卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制培訓課件

卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制腸內營養(yǎng)（enteralnutrition,EN)是急性腦卒中患者首選的營養(yǎng)途徑，多數卒中患者合并有意識障礙和吞咽困難而不能進食，采取管飼喂養(yǎng)可基本達到營養(yǎng)支持的目的，EN與腸外營養(yǎng)支持相比，較少引起高血糖反應。2卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制急性腦卒中病人營養(yǎng)支持原則血流動力學、水電解質和酸堿失衡糾正后盡早給予營養(yǎng)支持注意監(jiān)測血糖、胃潴留量、代謝狀態(tài)，積極控制血糖腸內營養(yǎng)是病人首選的支持方法，24-36h建立胃排空障礙時應建立鼻腸途徑，或選用PN超過4周不能正常進食者應經PEG或PEJ營養(yǎng)腦水腫時注意限制液體的攝入量，選用高能量密度的EN中風病人的營養(yǎng)評價及支持國外醫(yī)學神經病學神經外科分冊2003，30：346-3483卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制ＥＮ于普通營養(yǎng)餐相比易于管理，安全無污染營養(yǎng)素含量全/明確預先工藝處理，容易消化吸收,強化營養(yǎng)治療4卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制熱量供給：對于肥胖患者應適當減少熱量的供給;對年齡偏大,長期蛋白質-熱量營養(yǎng)不良,且活動量不大者,熱量供給可略減少;對年齡較輕、病前營養(yǎng)狀態(tài)良好,且病后有較嚴重的系統(tǒng)性炎癥反應者可適當增加熱量。供給原則：

小劑量、低濃度、低速度、低頻度開始,逐漸增加劑量,直至達到目標熱卡供應量。5卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制早期足量營養(yǎng)支持改善臨床結果

早期足量的腸內營養(yǎng)支持6卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制

早期足量的腸內營養(yǎng)支持7卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制ACCEPT,加拿大隨機多中心研究采用有循證依據的流程作營養(yǎng)支持14家醫(yī)院,462名患者CMAJ?JAN.20,2004;170(2)P=0.05P=0.006P=0.658卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制9卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制EN支持時血糖的變化高血糖：

是EN支持過程中的主要代謝并發(fā)癥，可發(fā)生于糖耐量正常者和危重病人等，而糖耐量減低及糖尿病患者尤為多見。

重癥卒中患者60%在急性期有血糖增高（KiersL,1992；vanKootenF,1993）高血糖:66.3%宣武醫(yī)院:2001年,神經監(jiān)護病房10卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制高血糖的原因：

–配方中碳水化合物比例較高–單位時間內輸入的營養(yǎng)素濃度過高–口服降糖藥或胰島素用量不夠–應激高血糖11卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制非糖尿病患者高血糖的機制垂體－腎上腺軸功能改變，兒茶酚胺、胰高血糖素、糖皮質激素、促生長激素等促分解代謝激素增多；胰島素分泌減少，導致胰島素／胰高血糖素的比例失調，組織對其反應性和敏感性降低,出現胰島素抵抗；細胞因子大量釋放：TNFα、IL-1、IL-2、Leptin、NO、核因子κB(NF2κB)。細胞因子作為全身性炎癥介質通過刺激反向調節(jié)激素的分泌和導致胰島素抵抗。12卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制高血糖的危害感染率高延長住院時間死亡率升高，預后差急性期高血糖與梗塞面積和預后明顯相關（BairdTA,2002，2003，ParsonsMW,2002）SAH患者高血糖與呼吸、循環(huán)衰竭、血管痙攣、住院時間延長和腦疝的發(fā)生有關。血糖>10mmol/L,死亡率和嚴重致殘者明顯增多（MRS4-6）13卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制高血糖對神經系統(tǒng)的影響

無氧代謝，乳酸中毒自由基生成影響血腦屏障，引起腦水腫與腦梗塞的出血轉化有關降低免疫功能，增加感染14卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制低血糖:

即血糖≤3.33mmol/L,也是EN支持過程中應予以避免的代謝并發(fā)癥。低血糖對顱內病變和非顱內病變的影響不同，顱內病變患者的血糖控制目標高于普通ICU的控制目標可能是合理的。15卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制低血糖的直接相關因素

使用降糖藥或胰島素者突然中斷管飼，或管飼后吐；

不必要應用或過量使用口服降糖藥或胰島素；

嚴重應激狀態(tài)逆轉后未及時調整降糖藥劑量；

糖皮質激素或擬交感神經類藥物的停用或減量；

存在胃輕癱；

嚴重的肝腎損害。

16卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制不同配方對血糖的影響一般配方（即標準配方）特點：碳水化合物（CHO)產熱量占總熱卡約55%，脂肪占33%，適用于普通需要EN支持者。缺點：由于含有大量可被快速吸收的單糖，若輸入速度過快，對血糖影響較大，使DM患者的血糖很難控制在理想水平17卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制含纖維配方特點：在標準配方的基礎上加入一定量的多種膳食纖維優(yōu)點：含膳食纖維飲食可較好地控制DM患者餐后血糖，改善高胰島素血癥機制：增加膳食粘稠度，延緩胃排空速度，延緩CHO的吸收；可溶性膳食纖維在結腸內經細菌發(fā)酵后可分解為短鏈脂肪酸，易被結腸粘膜吸收，成為不依賴胰島素而利用的能量18卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制高單不飽和脂肪酸配方

特點：低CHO高單不飽和脂肪酸（MUFA),CHO產熱量占總熱卡的35%，脂肪占50%，其中MUFA產生的熱卡占總脂肪熱卡的70%，飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸均小于10%。

優(yōu)點：對高血糖高血脂患者較安全

19卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制含果糖配方

特點：果糖取代部分葡萄糖，果糖的血糖指數低于葡萄糖和麥芽糖糊精，且肝臟對果糖的攝取與代謝很大程度上不依賴于胰島素，果糖水溶解度高，適于管飼

優(yōu)點：改善餐后血糖

缺點：進食濃度過高可因吸收不完全而引起腹痛腹瀉，長期大量攝入可使血脂升高，對胰島素敏感性下降20卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制含木薯淀粉配方

特點：CHO的主要成分為改良木薯淀粉

優(yōu)點：明顯降低DM患者餐后血糖和胰島素升高的幅度，其機制在于通過氫鍵而聚集成分子量較大的物質，或形成脂肪-淀粉復合物，減慢淀粉酶水解淀粉的速度21卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制糖尿病專用型腸內營養(yǎng)制劑的糖成分70%為緩釋淀粉（木薯淀粉和玉米淀粉），30%為果糖，其能延緩糖的吸收速度，降低餐后血糖曲線下面積和血胰島素曲線下面積，具有較好的控制血糖作用。22卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制EN支持時的血糖監(jiān)測與控制血糖監(jiān)測：血糖增高患者根據血糖變化，調整營養(yǎng)配方及輸注速度和胰島素用法、用量（A級推薦）。胰島素輸注初始每1h-2h檢測1次，血糖穩(wěn)定后每4h檢測血糖1次（D級推薦）。血糖正?；颊撸恐軝z測血糖1-3次（D級推薦）。

24卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制血糖控制目標：急性腦卒中患者血糖控制目標：＜10mmol/L（D級推薦）。危重患者血糖控制目標＜8.3mmol/L（A級推薦）。注意避免低血糖發(fā)生（D級推薦）。25卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制血糖控制方法1．適當的EN輸入(攝入)速率

常用的EN方法有:(1)用腸內營養(yǎng)泵經空腸插管,24h持續(xù)均勻輸入;(2)靠重力經胃管持續(xù)滴入;(3)間歇少量分次滴入(口服攝入),一般每2–4h一次,每次50–250ml左右。24h持續(xù)輸入時血糖波動最小。26卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制2．藥物控制:

DM合并卒中患者用口服降糖藥往往不能奏效,需應用胰島素控制血糖。常用的胰島素注射法有:(1)持續(xù)靜脈注射;(2)間斷皮下注射;(3)持續(xù)皮下注射。27卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制強化胰島素治療：VandenBergheG，提出強化胰島素治療方案外科ICU1548名患者，全部隨訪70%為心臟手術患者，非雙盲對照強化治療組：血糖4.4-6.1mmol/L普通治療組：血糖10-11.1mmol/LNEnglJMed2001;345:1359–136728卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制死亡率：8.0%vs4.6%血流感染降低46%腎衰減少41%輸血減少50%CIPN減少44%NEnglJMed2001;345:1359–136729卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制強化胰島素治療內科ICU患者1200，隨機對照NEnglJMed2006;354:449–46130卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制死亡率：40%vs37.3%ICU<3天，死亡率增加52.5%vs43%低血糖：18%vs.3%NEnglJMed2006;354:449–46131卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制VandenBergheG內科ICU研究，雖然死亡率無下降，但IIT縮短了機械呼吸的時間、ICU住院天數，減少了腎功能障礙的發(fā)生。63/1548神經系統(tǒng)疾病單獨進行分析發(fā)現：IIT組CIPN減少49%、顱壓下降、尿崩癥減少、癲癇減少、使用血管活性藥的時間和總量減少。Neurology.2005;64:1348–1353.32卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制78名SAH患者隨機分為兩組，IIT組和常規(guī)治療組血管痙攣、6月死亡率無明顯差異，但IIT組感染率明顯下降（27%：42%）97名腦外傷隨機對照研究：IIT組ICU住院時間縮短。JNeurosurgAnesthesiol.2007;19:156–160.NeurocritCare.2008.33卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制內科ICU患者研究：IIT組死亡率無差異；ICU<3天，死亡率增加。低血糖發(fā)生率增加6倍。沒有其他大規(guī)模研究得出相同的結果：德國對重癥Sepsis的多中心隨機對照研究（NEJM2008;358:125–139）IIT組在死亡率、機械通氣時間、住院天數上并無差異，并因低血糖發(fā)生率高而提前終止（17%：4.1%）34卒中患者腸內營養(yǎng)支持和血糖控制Bilottaetal(2008):97名腦外傷，隨機分組，IIT組住院時間縮短，感染有減少趨勢，但6月死亡率和預后無差異。SAH患者感染率下降，但血管痙攣