腦出血的診斷和治療

腦出血的診斷和治療

北京高校第三醫(yī)院樊東升腦出血:流行病學(xué)中國(guó)每年約600,000名新發(fā)腦出血病人，而且還在增長(zhǎng)…SlideNo.2?*?2022/10/9高死亡率(30-50%)高致殘率:僅20%復(fù)原自理實(shí)力缺乏有效的治療手段–全部探討都是負(fù)性或中性的1-2腦出血:流行病學(xué)SlideNo.3?*?2022/10/9呼吸功能障礙血壓通過(guò)CT掃描明確診斷:缺血性或出血性卒中機(jī)械通氣目前的治療措施顱內(nèi)壓癥狀發(fā)生降壓藥物預(yù)防甘露醇外科治療開(kāi)顱手術(shù)立體定向抽吸目前腦出血的治療方法抽搐SlideNo.4?*?2022/10/9STICH探討1,033名患者入選試驗(yàn)依據(jù)臨床狀況，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者被隨機(jī)在癥狀發(fā)作72小時(shí)內(nèi)入選早期手術(shù)早期未行手術(shù)(但>20%的患者在稍后行手術(shù))對(duì)死亡率無(wú)影響對(duì)臨床結(jié)局無(wú)影響8分?jǐn)U展的GOS早期手術(shù)早期未行手術(shù)差的臨床結(jié)局63%64%好的臨床結(jié)局26%24%MendelowAD,etal,

Lancet2005;365:387

SlideNo.5?*?2022/10/9腦出血(ICH)

–專(zhuān)家引言“對(duì)于中風(fēng)準(zhǔn)確的治療措施,有很大的醫(yī)療需求Foraproventreatmentinstrokethereisahugeunmetneed”DrPhilipTeal象全部其他參與中風(fēng)的探討者,我經(jīng)驗(yàn)了很多失敗的試驗(yàn),總是感到很悲觀-因此這項(xiàng)探討很受歡迎“Likeallstroketrialists,I’vebeeninvolvedinmanynegativestudiesandI’musedtodisappointment–sothisismostwelcome”DrStephenDavis對(duì)于致殘率和致死率很高的中風(fēng),我們期盼有準(zhǔn)確療效的藥物“Thereisaneedfortreatmentforthisdeadlyanddisablingformofstroke”DrThorstenSteiner盡管經(jīng)過(guò)幾十年的探究和探討,目前對(duì)于腦內(nèi)出血仍舊沒(méi)有有效的治療“ICHhasnoeffectivetreatmentsofar,despitedecadesofresearchandclinicaltrials”DrStephanMayer引自世界中風(fēng)大會(huì),2004SlideNo.6?*?2022/10/9早期血腫增加腦內(nèi)出血在起病內(nèi)數(shù)分鐘完成神經(jīng)功能的惡化歸因于腦水腫和出血四周的占位效應(yīng)Mayer.Stroke2003;34:224-229傳統(tǒng)的觀點(diǎn)早期血腫持續(xù)擴(kuò)大繼發(fā)多灶性出血損傷組織的再出血近期的觀點(diǎn)SlideNo.7?*?2022/10/9ICH早期出血是持續(xù)性的第一次CT掃描發(fā)病后1小時(shí)(A)

6小時(shí)后癥狀?lèi)夯?，其次次CT檢查血腫明顯增加(B)Source:ReproducedbypermissionfromQureshiAI,etal,SpontaneousIntracerebralHemorrhage,NEnglJMed2001;344(19):1450-1460.SlideNo.8?*?2022/10/9ICH早期血腫體積增加的探討B(tài)rottetal1997,Stroke1997;28:1-5.Brottetal(1997):

對(duì)103例ICH發(fā)作3小時(shí)內(nèi)的病人進(jìn)行掃描基線掃描后1小時(shí)內(nèi)有2/3的病例有血腫體積增加!有38%的患者其血腫體積增加高達(dá)33%以上SlideNo.9?*?2022/10/9死亡痊愈腦出血體積是30天臨床

結(jié)局的確定性因素對(duì)于出血量>30ml的患者,幾乎不行能有好的預(yù)后能否通過(guò)早期抑制血腫的增加來(lái)改善腦出血患者的預(yù)后?!Source:Broderick,etal,Stroke.1993;24:987.SlideNo.10?*?2022/10/9呼吸功能障礙血壓通過(guò)CT掃描明確診斷（缺血性卒中或出血性卒中）機(jī)械通氣目前的治療措施持續(xù)出血顱內(nèi)壓癥狀發(fā)生將來(lái)的目標(biāo)：早期干預(yù)，靶向治療降壓藥物預(yù)防甘露醇諾其?外科治療開(kāi)顱手術(shù)立體定向抽吸血栓形成腦出血新的治療方向抽搐SlideNo.11?*?2022/10/9Hoffmanetal.BloodCoagulFibrinolysis1998;9(suppl1):S61.活化血小板血小板TFVIIIaVaVIIaXII組織因子-

呈遞細(xì)胞VaTFVIIaXaIIaIXVVaIIVIII/vWFVIIIaIXaXIXaIIaXa正常凝血過(guò)程凝血酶爆發(fā)SlideNo.12?*?2022/10/9rFVIIa的作用機(jī)制

rFVIIa

/組織因子相互作用

(TF只在損傷部位暴露)凝血酶原在活化血小板表面激活FX產(chǎn)生“凝血酶爆發(fā)”

(血小板只在損傷部位活化)凝血酶爆發(fā)凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白SlideNo.13?*?2022/10/9rFVIIa作用于損傷局部(組織因子和活化的血小板):快速抑制持續(xù)出血避開(kāi)血栓的發(fā)生改善病人的預(yù)后

ImagecourtesyS.Kasner,MD.rFVIIa的作用機(jī)制與腦出血的治療SlideNo.14?*?2022/10/9rFVIIa的國(guó)際多中心探討

全球多中心探討#1371探討（400個(gè)病人）rFVIIa劑量:40,80and160μg/kg安全性及劑量遞增（非USA

48個(gè)病人）#1389研究rFVIIa劑量:10,20,40,80,120及160μg/kg安全性及劑量遞增

（USA

40個(gè)病人）#2073研究rFVIIa劑量:5,20,40and80μg/kgSlideNo.15?*?2022/10/9應(yīng)用于腦出血的臨床證據(jù)N=400病人進(jìn)行隨機(jī)CT基礎(chǔ)值勸慰劑N=100諾其?40μg/kgN=100諾其?

80μg/kgN=100諾其?

160μg/kgN=100療效用藥后24h血腫增加的百分比臨床轉(zhuǎn)歸

死亡率

mRS

Barthel

指數(shù)E-GOSNIHSSGCSEuro-QOL24小時(shí)90天≤60分鐘<3小時(shí)基礎(chǔ)狀態(tài)，24小時(shí)和72小時(shí)進(jìn)行CT掃描平安性不良事務(wù)視察90天時(shí)的不良事務(wù)SlideNo.16?*?2022/10/9AustraliaNewZealand10sitesUnitedStates11sitesCanada6sitesEurope40sitesAsia6sites

20國(guó)家73中心

入選時(shí)間:8/29/02

至6/3/04SlideNo.17?*?2022/10/9應(yīng)用于腦出血的臨床證據(jù)1.BrottTetal.Stroke.1997;28:1-52.MayerSAetal.NEnglJMed.2005;352:777-785.迄今為止規(guī)模最大的腦出血藥物學(xué)治療探討SlideNo.18?*?2022/10/9結(jié)果:起先治療的時(shí)間400病人隨機(jī)ITT病例=3991人退出治療時(shí)間平均癥狀發(fā)作-CT間隔114±35min平均CT-治療間隔 54±21min平均癥狀發(fā)作-治療時(shí)間 167±32min02hrs3hrs1hr癥狀發(fā)作-CTCT－治療SlideNo.19?*?2022/10/9治療24h后出血量

的平均變更0.0175整體趨勢(shì)評(píng)估11%p=0.01514%p=0.04916%p=0.0729%p-Value160μg/kg80μg/kg40μg/kg勸慰劑p=0.0112綜合rFVIIavs勸慰劑安慰劑40μg/kg80μg/kg160μg/kgp-Value31%16%p=0.04214%p=0.02513%p=0.0140.0156整體趨勢(shì)評(píng)估p=0.006綜合rFVIIavs勸慰劑ICH+IVH體積ICH體積SlideNo.20?*?2022/10/916%治療24h后出血量

的平均變更29%14%11%P=0.015*P=0.012*160μg/kg80μg/kg40μg/kg勸慰劑治療組聯(lián)合14%*ICTRvalues52%RR45%RR62%RRRR=relativereduction相對(duì)下降rFVIIa組削減持續(xù)出血達(dá)52%SlideNo.21?*?2022/10/9

rFVIIa組削減7-14ml72h后腦損傷體積的確定變更p<0.05p<0.05p<0.005p<0.05p<0.005-1.6-2.9-5.1-3.9-6.5-8.0-7.1-11.2-13.8死亡率降低38％*Chi-squaretest34%38%38%相對(duì)降低pValue*0.02519%18%18%29%160μg/kg80μg/kg40μg/kg勸慰劑p=0.025綜合rFVIIavs勸慰劑SlideNo.23?*?2022/10/90–1無(wú)明顯功能障礙100%80%60%40%20%0%160μg/kg80μg/kg40μg/kgPlacebo2–3輕至中度功能障礙4–5中重度至重度功能障礙6死亡90天時(shí)mRSMayerSAetal.NEnglJMed.2005;352:777-785.安慰劑40μg/kg80μg/kg160μg/kgmRS4–669%55%P=0.01849%P=0.00854%P=0.023SlideNo.24?*?2022/10/990天時(shí)的巴氏指數(shù)

BarthelIndex95–100:fullfunctionality;BarthelIndex≥60:functionalindependence;BarthelIndex0–50:severelyfunctionallyimpaired.完全功能復(fù)原嚴(yán)峻功能障礙死亡生活自理SlideNo.25?*?2022/10/9各項(xiàng)評(píng)分的具體結(jié)果SlideNo.26?*?2022/10/9血栓發(fā)生的嚴(yán)峻不良事務(wù)安慰劑40μg/kg80μg/kg160μg/kgp-value*2%6%4%10%0.12血栓發(fā)生的頻率(SAEs)*Fisher’sExact