精神分裂癥防治指南

經(jīng)典word整理文檔，僅參考，雙擊此處可刪除頁(yè)眉頁(yè)腳。本資料屬于網(wǎng)絡(luò)整理，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系刪除，謝謝！精神分裂癥防治指南《精神分裂癥防治指南》2007版中國(guó)精神障礙防治指南精神分裂癥防治指南主編單位中華醫(yī)學(xué)會(huì)前言由衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心和中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)牽頭，編寫(xiě)《中國(guó)精神障礙防治指南》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》)?，F(xiàn)已完成的是：精神分裂癥、抑郁障礙、雙相障礙、老年期癡呆和兒童注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)。它們是《中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃，(2002～2010年)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)劃》)中規(guī)定的重點(diǎn)疾病。精神分裂癥及雙相障礙(舊稱(chēng)躁狂抑郁癥)，無(wú)疑是目前我國(guó)精神科服務(wù)的重點(diǎn)，而且在今后一段時(shí)間內(nèi)仍然是我國(guó)專(zhuān)科服務(wù)的重點(diǎn)病種。抑郁障礙，則包括一組以情緒低落為主要表現(xiàn)的精神疾病或精神障礙，患病率相當(dāng)高，正在日益引起人們的重視。以上三類(lèi)精神疾病，均被世界衛(wèi)生組織列為造成主要?jiǎng)趧?dòng)力年齡段(15～45歲)的十大主要致病病種。隨著人口的老齡化，老年期癡呆將為今后一段時(shí)期中，致殘率增長(zhǎng)最快的精神障礙。ADHD(舊稱(chēng)多動(dòng)癥)，則為兒童最常見(jiàn)的精神障礙。本《指南》參考和借鑒了國(guó)內(nèi)外最新研究成果和指導(dǎo)建議，國(guó)際精神藥物治療規(guī)程委員會(huì)(IPAP)以及美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院的專(zhuān)家也多次提出咨詢(xún)建議。在格式方面則參照衛(wèi)生部和高血壓聯(lián)盟制定的《中國(guó)高血壓防治指南》(試行本)。本《指南》的指導(dǎo)思想之一是：精神分裂癥、抑郁障礙、雙相障礙和ADHD的發(fā)生和發(fā)展，都是生物一心理一社會(huì)因素綜合作用的結(jié)果，它們的防治必須采取生物一心理一社會(huì)的綜合措施。．合適的精神藥物治療對(duì)上述疾病有肯定的效果，但是不能忽視也不能偏廢心理社會(huì)干預(yù)。老年期癡呆雖以生物學(xué)因素為主，但在干預(yù)方面，社會(huì)心理干預(yù)仍占重要地位。本《指南》的另一指導(dǎo)思想是上述各類(lèi)精神障礙，都呈慢性或慢性發(fā)作性過(guò)南》的編寫(xiě)中，還考慮到我國(guó)的國(guó)情和現(xiàn)實(shí)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，特別是與我國(guó)情況相應(yīng)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。《指南》的讀者主要是在第一線服務(wù)的精神衛(wèi)生工，包括專(zhuān)科醫(yī)師、通科醫(yī)師、綜合醫(yī)院心理科醫(yī)師、臨床社工師以及精神衛(wèi)生管理人員。本《指南》的起草委員會(huì)，包括來(lái)自全國(guó)各省市的50余名精神科臨床及精神衛(wèi)生預(yù)防管理的專(zhuān)家。老年期癡呆部分，還邀請(qǐng)神經(jīng)科和老年科專(zhuān)家，參與編寫(xiě)和審稿。精神分裂癥、抑郁障礙和雙相障礙防治指南的試行本，于2003年9月推出。承全國(guó)同道在試行中，提出不少寶貴意見(jiàn)和建議，成為本《指南》修改和定稿的重要參考依據(jù)。實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，我們竭誠(chéng)期望大家在本《指南》的實(shí)施中，繼續(xù)批評(píng)指正，使《指南》日臻完善。１精神分裂癥的概念精神分裂癥(schizophrenia)是一種常見(jiàn)的病因未完全闡明的精神疾病。多起病于青壯年，常有知覺(jué)、思維、情感和行為等方面的障礙，一般無(wú)意識(shí)及智能障礙。病程多遷延，約占精神科住院患者的一半以上，最終結(jié)局約一半左右患者出現(xiàn)精神殘疾，為社會(huì)以及患者和家屬帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。精神分裂癥患者的就診和治療的比率較低，往往也不及時(shí)。因此，為了早發(fā)現(xiàn)及早治療這一精神疾病，保證人民健康，保證新世紀(jì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展，大力開(kāi)展精神分裂癥的防治，已刻不容緩。２精神分裂癥的流行病學(xué)及防治現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球精神分裂癥的終身患病率大概為3.8‰～8.4國(guó)的研究，終身患病率高達(dá)13‰。每年新發(fā)病例，即年發(fā)病率為0.22‰左右。盡管2／3的患者需住院治療，但僅一半的精神分裂癥患者獲得治療。1982年國(guó)內(nèi)開(kāi)展的l2地區(qū)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查，其中精神分裂癥的終身患病率為5.69‰(1985年發(fā)表)，1994年進(jìn)行的12年隨訪，上升為6.55‰(1998年發(fā)表)，而且，l5歲以上人口中，城市的精神分裂癥患病率顯著高于農(nóng)村，前者為7.11‰，后者為4.26‰。1978年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳組織的包括精神殘疾在內(nèi)的全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查，涉及樣本總數(shù)369448戶，計(jì)1579315人。結(jié)果顯示：全國(guó)精神殘疾率1.8％，其中精神分裂癥殘疾率為1.67％。l987年全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查資料(全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查辦公室)精神殘疾占各類(lèi)疾病的4.4％(男4.0％，女4.8％)。1994年3月至l996年4月，在四川新津縣農(nóng)村進(jìn)行了精神分裂癥流行病學(xué)調(diào)查。查出的510例精神分裂癥患者中，有156例(男性81例，女性75例)自發(fā)病至調(diào)查時(shí)從未接受過(guò)任何治療，占30.6％；354例接受過(guò)治療，占69.4％。從未治療者和接受治療者的臨床痊愈分別為9.6％，31.1％。結(jié)果顯示農(nóng)村社區(qū)中精神分裂癥自然預(yù)后較差，在缺乏治療的情況下，自然好轉(zhuǎn)及痊愈患者達(dá)l7.9％，大約2／3精神分裂癥患者保留有明顯的精神病性癥狀，社會(huì)功能損害明顯，殘疾率高。2.2精神分裂癥的防治現(xiàn)狀和任務(wù)中國(guó)精神分裂癥的防治回顧精神分裂癥的高致殘率是直接導(dǎo)致患者貧困和其家庭因病返貧的直接原因。此外，有危害行為的精神分裂癥患者所造成社會(huì)不穩(wěn)定甚至嚴(yán)重社會(huì)治安問(wèn)題更是有目共睹。精神分裂癥在任何國(guó)家都是重點(diǎn)防治的精神疾病。自新中國(guó)成立以來(lái)，我國(guó)精神醫(yī)學(xué)和其他醫(yī)學(xué)學(xué)科一樣，貫徹執(zhí)行了預(yù)防為主的方針，以醫(yī)院為中心擴(kuò)大院外防治工作，正在建立和健全適合我國(guó)國(guó)情的精神病防治體系，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療常見(jiàn)精神病取得了一定成果。主要有以下幾個(gè)階段：(1)建國(guó)初期，精神病防治工作主要致力于建立新的精神病院，并在專(zhuān)業(yè)人員和防治機(jī)構(gòu)嚴(yán)重不足的情況下，工作重點(diǎn)放在對(duì)重性精神病患者的收容、管理和治療上。(2)20世紀(jì)70年代以來(lái)，我國(guó)已基本完成城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生組織的建設(shè)，各地精神病院都先后建立了防治科，負(fù)責(zé)以精神病防治為主要內(nèi)容的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作，開(kāi)展了大規(guī)模的精神病普查及流行病學(xué)調(diào)查，掌握了精神障礙的患病情況，為制定精神衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃提供主要依據(jù)。并對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，城鄉(xiāng)建立了精神病三級(jí)防治網(wǎng)，在農(nóng)村設(shè)立家庭病床，大大降低了以精神分裂癥為主的精神疾病的復(fù)發(fā)率和社會(huì)肇事率。(3)20世紀(jì)80年代起這一工作得到了重視。1986年全國(guó)第二次精神衛(wèi)生工作會(huì)議起草了《關(guān)于加強(qiáng)精神衛(wèi)生工作的意見(jiàn)》，從加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、增加投入、培養(yǎng)人才等方面推進(jìn)了社區(qū)精神病防治和康復(fù)工作的發(fā)展。1991年國(guó)家的“八五”計(jì)劃綱要將精神病防治康復(fù)工作納入國(guó)家發(fā)展計(jì)劃，探索實(shí)行開(kāi)放式的防治康復(fù)方五”計(jì)劃，這在國(guó)內(nèi)外都是創(chuàng)舉。2001年又召開(kāi)全國(guó)第三次精神衛(wèi)生工作會(huì)議，由于國(guó)家的重視、各級(jí)zhengfu領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門(mén)的協(xié)作及參與，將為精神分裂癥的防治提供更為有力的幫助，我國(guó)的精神衛(wèi)生工作將會(huì)得到進(jìn)一步發(fā)展。在21世紀(jì)中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)問(wèn)題研討會(huì)上，精神疾病已被列為疾病負(fù)擔(dān)的第一位。精神分裂癥的終身患病率仍有上升趨勢(shì)。1994年對(duì)四川新津縣的調(diào)查中，大多數(shù)農(nóng)村精神分裂癥患者未接受治療的主要原因有經(jīng)濟(jì)水平低、認(rèn)識(shí)不足等。從未治療者中，已經(jīng)成為精神殘疾者占82.7％，其中極重度占53.5％，重度占l4.7％?？梢?jiàn)形勢(shì)的嚴(yán)峻。另外我國(guó)對(duì)精神分裂癥發(fā)病機(jī)理及其臨床的研究尚不夠，以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)(CBR)與國(guó)外也存在較大差距。國(guó)內(nèi)僅北京、上海、成都等城市開(kāi)展CBR較好，其余則因?yàn)槎喾N原因尚未開(kāi)展或開(kāi)展得不盡如人意。這對(duì)精神分裂癥患者的回歸社會(huì)或多或少地會(huì)造成影響。在zhengfu的領(lǐng)導(dǎo)下，充分發(fā)揮基層精神衛(wèi)生工的作用，并對(duì)非精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行宣教，普及精神衛(wèi)生知識(shí)是我們的策略之一，這對(duì)精神分裂癥患者的早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)有很大幫助。另外，不定期對(duì)精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高他們的診斷和治療水平，提高對(duì)精神分裂癥患者的治愈率，進(jìn)而減少致殘率及復(fù)發(fā)率，以改善基層精神衛(wèi)生工作的現(xiàn)狀。新藥的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用，為精神病患者的康復(fù)提供了有力的保證，幫助他們及時(shí)回歸社會(huì)，減少精神殘疾的發(fā)生。要大力對(duì)精神分裂癥患者的家屬、親人進(jìn)行教育，讓他們知道如何防止精神分裂癥復(fù)發(fā)是防止精神分裂癥致殘的有效措施。總之，我們要努力在本世紀(jì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)騰飛的同時(shí)，減輕我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)水平，遏制精神分裂癥的上升趨勢(shì)。宜在各地zhengfu的領(lǐng)導(dǎo)下，大力開(kāi)展以社區(qū)為基礎(chǔ)的精神康復(fù)。精神分裂癥是由一組癥狀群所組成的臨床綜合征，它是多因素的疾病。盡管目前對(duì)其病因的認(rèn)識(shí)尚不很明確，但個(gè)體心理的易感素質(zhì)和外部社會(huì)環(huán)境的不良因素對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展的作用已被大家所共識(shí)。無(wú)論是易感素質(zhì)還是外部不良因素都可能通過(guò)內(nèi)在生物學(xué)因素共同作用而導(dǎo)致疾病的發(fā)生，不同的患者其發(fā)病的因素可能以某一方面較為重要。下面就有關(guān)因素概述如下。遺傳和環(huán)境共同起作用導(dǎo)致了精神分裂癥的發(fā)生，有關(guān)精神分裂癥發(fā)病的危險(xiǎn)因素及相關(guān)因素包括生物學(xué)因素和社會(huì)環(huán)境因素。半個(gè)多世紀(jì)的研究證實(shí)，遺傳因素在精神分裂癥的發(fā)病中起重要作用。一級(jí)親屬中同患本病的危險(xiǎn)率約為4％～l4％，約是一般人群的10神分裂癥，其患病危險(xiǎn)率可高達(dá)40％。在患者的二級(jí)親屬中，患病危險(xiǎn)率約高于一般人口的3倍。國(guó)外不同地區(qū)對(duì)孿生子調(diào)查資料(1974)，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥單卵孿生子的同病率較雙卵孿生子高。單卵孿生子的同病率為6％～73％；雙卵孿生子的同病率為2.1％～l2.3％。另有一些研究表明精神分裂癥癥狀愈典型且嚴(yán)重者的孿生子間同病率越高。寄養(yǎng)子研究也支持遺傳因素在發(fā)病中起作用的觀點(diǎn)，同時(shí)它還提示不應(yīng)忽視非遺傳因素的作用。以上資料顯示精神分裂癥具有一定的遺傳因素，而血緣關(guān)系越近，危險(xiǎn)率越高；且遺傳因素的影響較環(huán)境及其他因素大。有關(guān)遺傳因素的現(xiàn)代研究主要是在精神分裂癥的高發(fā)家族中尋找染色體和基因異常。從分子生物學(xué)的技術(shù)廣泛應(yīng)用以來(lái)，便有許多有關(guān)某個(gè)特殊的染色體部位與精神分裂癥有關(guān)的報(bào)道。至少有一半以上的染色體曾被不同的文章報(bào)道過(guò)與精神分裂癥有關(guān)，其中報(bào)道較多的有第51121和8號(hào)染色體的長(zhǎng)臂及第19號(hào)染色體的短臂和X染色體。近幾年第6、13和22號(hào)染色體與精神分裂癥的關(guān)系也引起人們的關(guān)注。截至目前，精神分裂癥的基因定位研究尚無(wú)定論。大量的實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，精神分裂癥可能是多基因遺傳，由若干基因的疊加作用所致。神經(jīng)免疫、內(nèi)分泌因素關(guān)于神經(jīng)免疫方面的研究已揭示一些有意義的結(jié)果，相當(dāng)一部分精神分裂癥患者有免疫功能的異常，包括細(xì)胞免疫和體液免疫兩方面的，涉及的成分有NK細(xì)胞、淋巴細(xì)胞亞群、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)換功能、淋巴因子、人類(lèi)白細(xì)胞抗原、自身抗體、抗腦抗體、免疫球蛋白以及補(bǔ)體等。這些異常與某些因素，諸如家族史、內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌乃至神經(jīng)遞質(zhì)變化等有聯(lián)系。對(duì)這眾多錯(cuò)綜復(fù)雜潛在聯(lián)系的研究，可能使我們對(duì)該癥發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)有所進(jìn)展。精神分裂癥大多在青春期前后性成熟期發(fā)病，部分患者在分娩后急遽起病。此外，精神分裂癥的復(fù)發(fā)率在絕經(jīng)階段也較高。以上臨床事實(shí)說(shuō)明內(nèi)分泌在發(fā)病中具有一定作用。甲狀腺、性腺、腎上腺皮質(zhì)和垂體功能障礙，也曾被不少學(xué)者疑為本病的病因，但有關(guān)這些方面的研究未能作出肯定的結(jié)論?？咕癫∷幍陌l(fā)展以及基礎(chǔ)研究提示精神分裂癥可能存在多種神經(jīng)遞質(zhì)功能異常：(1)多巴胺水平增高：依據(jù)是幾乎所有的抗精神病藥物均是多巴胺D2受體的阻滯劑，所有可增高多巴胺水平的藥物，尤其是苯丙胺(Amphetamine)均可導(dǎo)致精神癥狀的出現(xiàn)。這種假說(shuō)的基礎(chǔ)是認(rèn)為腦內(nèi)多巴胺通路異常。近20多年的研究發(fā)展了這一假說(shuō)，認(rèn)為Dl受體可能與陰性癥狀有關(guān)，甚至有學(xué)者開(kāi)始研究利用Dl受體激動(dòng)劑來(lái)治療陰性癥狀。盡管精神分裂癥的多巴胺假說(shuō)20多年來(lái)在精神分裂癥的生化學(xué)研究中占了主導(dǎo)地位，但也有不少相反的資料對(duì)它提出疑問(wèn)。這些資料提示精神分裂癥發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性。(2)5-羥色胺水平異常：擬精神病藥物L(fēng)SD-25，是5-HT的抗代謝物，能在健康人身上引起一過(guò)性類(lèi)似精神分裂癥的癥狀，因此在1954年就有人提出這一假說(shuō)。近l0年來(lái)，非經(jīng)典抗精神病藥得到了較快的發(fā)展，這些藥一個(gè)共同的特點(diǎn)是：除了對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中DA受體有拮抗作用外，還對(duì)5-HT2A受體有很強(qiáng)的拮抗作用。5-HT2s受體可能與情感、行為控制及調(diào)節(jié)DA釋放有關(guān)。廣泛臨床研究結(jié)果提示，非經(jīng)典抗精神病藥物對(duì)陽(yáng)性和陰性癥狀都有效，可能就是由于它們對(duì)5-HT有相對(duì)高的親和力，而5-HT神經(jīng)元傳遞也可調(diào)節(jié)DA的激動(dòng)和釋放。以上間接提示5-HT在精神分裂癥病理生理機(jī)制中，起著重要作用。(3)谷氨酸水平低下：中樞谷氨酸不足可能參與精神分裂癥發(fā)病過(guò)程。使用放射配基結(jié)合法及磁共振波譜技術(shù)，發(fā)現(xiàn)與正常人群比，精神分裂癥患者大腦某些區(qū)域谷氨酸受體亞型的結(jié)合力有顯著變化，谷氨酸受體拮抗劑如苯環(huán)己哌啶(PCP)可使正常受試者出現(xiàn)類(lèi)精神分裂癥表現(xiàn)，包括幻覺(jué)、妄想等陽(yáng)性癥狀和情感淡漠、退縮等陰性癥狀。(4)其他神經(jīng)遞質(zhì)：乙酰膽堿(ACh)在幾個(gè)腦區(qū)內(nèi)都有抗多巴胺(DA)能效應(yīng)。目前有人提出了精神分裂癥的乙酰膽堿假說(shuō)，還有待將來(lái)進(jìn)一步研究。有關(guān)血小板單胺氧化酶活性(MAO)，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者M(jìn)A0活性較健康人低。關(guān)于神經(jīng)肽，主要涉及內(nèi)啡肽、促甲狀腺激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺激素釋放激素、膽囊收縮素、生長(zhǎng)抑素以及神經(jīng)肽Y等的研究，目前在精神分裂癥發(fā)病中的作用尚不清楚。病前的個(gè)性特征部分患者在病前就存在一些特殊的個(gè)性特征，如孤僻、內(nèi)傾、怕羞、敏感、思想缺乏邏輯性、好幻想等。有人稱(chēng)之為“分裂性人格"。國(guó)外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者病前約有50％～60％具有分裂性人格，同時(shí)患者親屬中可發(fā)現(xiàn)類(lèi)似的個(gè)性特征。高發(fā)家系的前瞻性對(duì)照研究表明，精神分裂癥和精神分裂癥樣人格在遺傳素質(zhì)上可能有聯(lián)系。環(huán)境因素可分為家庭和家庭以外兩方面。目前傾向于把家庭因素看成是慢性精神分裂癥患者復(fù)發(fā)的可能誘發(fā)因素。家庭環(huán)境病因?qū)W的研究對(duì)我們了解家庭的功能來(lái)說(shuō)還是很有意義的，目前已不再認(rèn)為父母的影響是精神分裂癥的病因，研究發(fā)現(xiàn)家庭成員對(duì)患者那種經(jīng)常的、強(qiáng)烈的干涉及批評(píng)態(tài)度易使疾病復(fù)發(fā)，因此，有些家庭治療專(zhuān)家試圖用訓(xùn)練家庭成員的方法去降低疾病復(fù)發(fā)。Liem等(1981)認(rèn)為家庭環(huán)境誘發(fā)精神分裂癥的原因可能有二，一是家庭成員不正常角色關(guān)系，二是家庭內(nèi)部交流障礙。至于家庭外的環(huán)境因素，人們觀察到精神分裂癥患者出生時(shí)產(chǎn)傷發(fā)生率高，而產(chǎn)科并發(fā)癥可導(dǎo)致各種神經(jīng)、精神障礙。另外還有精神分裂癥與出生季節(jié)的關(guān)系研究，這些都支持遺傳與環(huán)境相互作用的模式，這種模式認(rèn)為神經(jīng)病理?yè)p害，比如產(chǎn)傷、病毒感染，可使一個(gè)本來(lái)有著易感素質(zhì)的人發(fā)展為精神分裂癥。社會(huì)文化因素國(guó)內(nèi)外很多大規(guī)模調(diào)查證實(shí)，低社會(huì)階層及貧民區(qū)的人群因精神疾病(包括精神分裂癥)而住院的比率明顯高于生活較安定的高社會(huì)階層人群。國(guó)內(nèi)12個(gè)地區(qū)精神疾病流行病學(xué)協(xié)作調(diào)查資料發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥的患病率在社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平低的人群為10.2％，不在業(yè)的人群為7.5％-25.4％，明顯高于經(jīng)濟(jì)水平高的人群(4.6％)和在業(yè)人群(2.9％---6.9％)。因此推測(cè)，精神分裂癥的發(fā)生可能與生活1985年，Eaton等做的17個(gè)有關(guān)這方面的研究，其中15個(gè)研究顯示最低社會(huì)階層的精神分裂癥有高發(fā)病率。同時(shí)較權(quán)威的資料顯示，未受過(guò)高等教育人群的精神分裂癥終身患病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于受過(guò)高等教育的人群。因?yàn)檫@些人承受著更大的由于社會(huì)混亂、貧窮、惡劣的居住條件及底層社會(huì)的一切不良影響帶來(lái)的壓力，于是便出現(xiàn)了精神分裂癥的“溫床”假說(shuō)(Hare，1956)。但也有與此相反的解釋?zhuān)^“漂移”假說(shuō)認(rèn)為生活在社會(huì)下層是精神分裂癥的結(jié)果而不是原因。由于患病導(dǎo)致的動(dòng)機(jī)喪失、認(rèn)知障礙及個(gè)人衛(wèi)生不知料理等癥狀，使得患者被解雇而無(wú)法在社會(huì)上層及中產(chǎn)階級(jí)中生存。這種假說(shuō)也被用來(lái)解釋精神分裂癥的發(fā)展，因?yàn)闊o(wú)論如何，在精神分裂癥真正發(fā)作之前，這種社會(huì)隔絕及淪人低社會(huì)階層的情況已經(jīng)出現(xiàn)。由于經(jīng)濟(jì)及個(gè)人的原因，使患者更傾向于過(guò)那種孤獨(dú)的、離群索居的生活。有關(guān)研究顯示移民中精神疾病包括精神分裂癥發(fā)病率較高。盡管最初人們將其解釋為移民所面臨的壓力較大，但后來(lái)的研究證實(shí)移民多來(lái)自那些低社會(huì)階層人群，來(lái)自低社會(huì)階層的移民有著更高的精神疾病的發(fā)病率。因此，移民與精神疾病的相互關(guān)系還必須進(jìn)一步研究。由于精神分裂癥發(fā)病并無(wú)明顯的文化及地域的差異，因此，社會(huì)因素便被人們考慮為基本的病因。即社會(huì)因素所致的巨大壓力使一個(gè)具有易感素質(zhì)的人容易發(fā)病。Wing在20世紀(jì)70年代將社會(huì)環(huán)境模式作為精神分裂癥發(fā)病模式的基礎(chǔ)。后來(lái)又被Zubin所發(fā)展，形成易患性一應(yīng)激模式。這種模式認(rèn)為，普通人群中的某些人，有精神分裂癥易患性的生物學(xué)基礎(chǔ)，在心理應(yīng)激的作用下，可表現(xiàn)為精神分裂癥的發(fā)作，心理應(yīng)激是促發(fā)因素。很多研究者表明，癥狀變化與生活事件刺激強(qiáng)度關(guān)系更密切，甚至超過(guò)它與疾病本身之間的關(guān)系。心理應(yīng)激與癥狀學(xué)之間的關(guān)系是雙相性的，一般來(lái)說(shuō)，癥狀的惡化可使患者有更多的緊張刺激體驗(yàn)，同時(shí)自身精神活動(dòng)完整性和協(xié)調(diào)性的破壞會(huì)增加生活事件的頻度，由此形成一個(gè)心理應(yīng)激和癥狀相互強(qiáng)化的反饋圈。Paykel等(1978)報(bào)道一個(gè)不良生活事件的發(fā)生將使其后6個(gè)月里精神分裂癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1倍，其他學(xué)者進(jìn)一步證實(shí)這一發(fā)現(xiàn)同樣適用于初發(fā)和復(fù)發(fā)患者。綜述最近的文獻(xiàn)認(rèn)為，慢性精神分裂癥患者癥狀的嚴(yán)重程度和生活事件有關(guān)，然而，目前仍沒(méi)有充分證據(jù)證明精神分裂癥患者比正常人遭遇更多的生活事件。3.2精神分裂癥的神經(jīng)生物學(xué)改變20世紀(jì)上半葉，對(duì)精神分裂癥患者的病理解剖研究發(fā)現(xiàn)，慢性患者可見(jiàn)大腦皮質(zhì)輕度萎縮和腦室擴(kuò)大，此后有關(guān)精神分裂癥患者神經(jīng)病理的研究一直備受重視。多年來(lái)，一些學(xué)者做了大量的研究，希望發(fā)現(xiàn)大腦某些區(qū)域的病理變化與精神分裂癥之間的關(guān)系。包括顳葉、額葉及基底節(jié)部分。最新的尸檢研究顯示，邊緣系統(tǒng)與精神分裂癥可能有一定關(guān)系，比如，已發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者的海馬、杏仁核及旁海馬回變小，而左顳葉角卻有所擴(kuò)大。這表明海馬、杏仁核以及皮質(zhì)內(nèi)側(cè)神經(jīng)細(xì)胞的數(shù)量減少。此外還發(fā)現(xiàn)，海馬及旁海馬回的白質(zhì)部分也有縮小。另外，就胼胝體形狀異常而言(胼胝體背側(cè)和腹側(cè)厚度)，精神分裂癥患者胼胝體的平均彎曲度較正常人要明顯得多，且女性精神分裂癥患者胼胝體比男性要厚。對(duì)基底節(jié)的研究發(fā)現(xiàn)，由于長(zhǎng)期服用神經(jīng)阻滯劑可使尾狀核增大。而丘腦中背部核的細(xì)胞數(shù)量及整體容量均有減少，同時(shí)整個(gè)丘腦也有萎縮。中腦黑質(zhì)的萎縮被認(rèn)為是由于多巴胺和去甲腎上腺素活動(dòng)低下所致。盡管大多數(shù)尸檢研究大腦的大小及重量的改變是一致的，但對(duì)精神分裂癥患者CT及MRlCT及MRl的前瞻性研究中，四項(xiàng)顯示無(wú)進(jìn)展性腦室增大，提示其病因?qū)W可能是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。大腦神經(jīng)病理?yè)p害究竟如何與外部環(huán)境及社會(huì)心理因素相互作用的問(wèn)題尚存在廣闊的研究空間。許多研究表明，精神分裂癥神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷和孕期、圍產(chǎn)期所受不良影響以及嬰幼兒期所發(fā)生的某些軀體疾病有一定關(guān)系。丹麥學(xué)者Schulsinger進(jìn)行了十年的追蹤研究，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥組的母孕期和出生時(shí)產(chǎn)科并發(fā)癥評(píng)分顯著高于邊緣精神分裂癥組，認(rèn)為精神分裂癥和邊緣精神分裂癥的遺傳負(fù)荷相接近，是否患精神分裂癥取決于環(huán)境因素的影響。鄧紅等(2001)對(duì)166個(gè)精神分裂癥家系進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)高熱驚厥、嬰幼兒期患嚴(yán)重軀體疾病可能增加精神分裂癥的易感性。許多學(xué)者認(rèn)為，早年中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒或類(lèi)病毒感染可能是精神分裂癥產(chǎn)生的先決條件，主要病毒種類(lèi)有皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、腺病毒等。0’Callaghan(1991)分別對(duì)一組母親懷孕期正好與1957年A2流行性感冒流行相重疊的新生兒進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)母親在懷孕期間患流感，其后代的精神分裂癥危險(xiǎn)性增加，尤其以妊娠前3個(gè)月為著。Huttunen等(1994)對(duì)上述結(jié)果再研究，發(fā)現(xiàn)1957年Az流行性感冒流行期出生的嬰兒，其發(fā)生精神分裂癥的增加率與其母親在此期間感染的增加率呈顯著相關(guān)。不少研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者出生季節(jié)相對(duì)集中于冬末春初，這是病毒感染的多發(fā)季節(jié)，發(fā)病季節(jié)也相對(duì)集中，特別是春季為多，而此季節(jié)也常是最易患流感的季節(jié)。有報(bào)道精神分裂癥患者血清或腦脊液中有巨細(xì)胞病毒抗體滴度增高或者有某些特異免疫球蛋白的顯著性改變。不少研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理改變，Roberts(1991)推測(cè)這些病理性改變?cè)诎l(fā)病前就已存在，而這些變化與早期病毒感染所致的損害相似，對(duì)精神分裂癥的發(fā)生發(fā)展有重要影響，而一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染引起的精神障礙也與精神分裂癥有相似之處。這些間接證據(jù)支持了病毒感染與精神分裂癥發(fā)病可能有關(guān)。很多研究證實(shí)精神分裂癥存在認(rèn)知功能缺陷，這種損害可能反映遺傳的易感性或與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的并發(fā)癥有關(guān)。認(rèn)知功能缺損包括感知運(yùn)動(dòng)速度、心理控制／編碼、概念的形成和抽象概念、言語(yǔ)能力和語(yǔ)言、學(xué)習(xí)和記憶以及視覺(jué)空間能力等。與正常對(duì)照組相比，精神分裂癥患者在認(rèn)知功能方面有損害，在注意、記憶和操作技能這三個(gè)認(rèn)知功能的主要維度方面存在兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上的差異，其他方面也有輕度的選擇性損害。威斯康星卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者在做此項(xiàng)測(cè)驗(yàn)時(shí)，額葉前部活動(dòng)度低下。在做記憶測(cè)試時(shí)，患者的海馬回活動(dòng)減低。有的學(xué)者(Travis，1977)給出現(xiàn)幻覺(jué)的患者做正電子發(fā)射斷層掃描，發(fā)現(xiàn)患者兩側(cè)顳葉、左側(cè)海馬回及右側(cè)紋狀體活動(dòng)非?；钴S，同時(shí)伴有額葉活動(dòng)的低下，類(lèi)似的情況也出現(xiàn)在給患者做詞匯流暢測(cè)試、詞匯比喻及默讀測(cè)試時(shí)，因而有人推論精神分裂癥患者大腦相關(guān)區(qū)域存在著神經(jīng)功能障礙。最新的研究更傾向于因?yàn)楫a(chǎn)前嬰兒大腦發(fā)育異常所造成的大腦的一種靜止的、非進(jìn)展性細(xì)微改變?？傊?，在探討精神分裂癥患者存在的病理學(xué)變化的可能機(jī)制時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常模式備受青睞，由于沒(méi)有顯著的膠質(zhì)細(xì)胞的變化，更缺乏兩側(cè)皮質(zhì)半球的不對(duì)稱(chēng)性和無(wú)進(jìn)展性腦室擴(kuò)大等發(fā)現(xiàn)，故不支持精神分裂癥患者存在慢性、進(jìn)展性大腦損害的設(shè)想。４精神分裂癥的臨床評(píng)估和診斷分類(lèi)對(duì)精神分裂癥的臨床評(píng)估目的在于：①確認(rèn)精神分裂癥相關(guān)癥狀的存在，其數(shù)量和程度；②掌握精神分裂癥發(fā)病情況、持續(xù)時(shí)間、病程特點(diǎn)；③了解對(duì)患者社會(huì)功能的影響；④探索可能的危險(xiǎn)因素。鑒于精神障礙的特殊性，病史采集應(yīng)包括所有可能的信息來(lái)源，精神分裂癥患者因精神癥狀、．自知力損害，以及社會(huì)功能受損等原因，常需由知情人代為提供病史。有時(shí)還需要補(bǔ)充其他信息予以證實(shí)。因此在采集病史時(shí)，要注意全面性、客觀性，故要防止病史的主觀性和片面性。通常應(yīng)注意：①聽(tīng)取病史前應(yīng)閱讀有關(guān)醫(yī)療檔案(如門(mén)診病歷，過(guò)去住院病歷)和其他書(shū)面資料。②在聽(tīng)取知情人提供病史時(shí)，患者不宜在場(chǎng)，如果知情人之間分歧較大，應(yīng)分別詢(xún)問(wèn)。③防止過(guò)分強(qiáng)調(diào)精神因素而忽視軀體因素。④防止過(guò)分注意陽(yáng)性癥狀，而忽視陰性癥狀、早期癥狀和輕度異常。⑤防止過(guò)分注意隋感反應(yīng)和行為異常，而忽視思維的內(nèi)心體驗(yàn)的異常。⑥采集老年患者病史更應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)同時(shí)存在器質(zhì)性病變的可能性，例如意識(shí)障礙，智能損害和人格改變情況。⑦采集兒童病史，應(yīng)注意家長(zhǎng)的心理狀況，必要時(shí)請(qǐng)幼兒園或?qū)W校老師補(bǔ)充或進(jìn)行家庭訪問(wèn)?？傊占∈窇?yīng)注意全面收集資料，仔細(xì)傾聽(tīng)知情人敘述，根據(jù)其心理特點(diǎn)，善于引導(dǎo)，客觀地詢(xún)問(wèn)并分析所得資料，以便取得全面真實(shí)的病史。主要內(nèi)容應(yīng)包括：(1)病前心理社會(huì)因素：如不良生活事件及對(duì)患者的影響；可能的誘因。(2)本次發(fā)作的臨床表現(xiàn)：包括起病的急緩，精神癥狀如最早出現(xiàn)的癥狀，最突出的癥狀，有無(wú)軀體(主要是植物神經(jīng)系統(tǒng)方面的)癥狀，以及睡眠、飲食和體重變化等。尤其要注意自殺、自傷、沖動(dòng)傷人，或外走等言語(yǔ)或行為，以及癥狀的波動(dòng)性和持續(xù)時(shí)間。(3)病程特征：應(yīng)詢(xún)問(wèn)既往發(fā)作情況，首次發(fā)作時(shí)的年齡。每次發(fā)作的主要癥狀，嚴(yán)重程度，持續(xù)時(shí)間。間歇期或穩(wěn)定期的長(zhǎng)短和主要表現(xiàn)，有無(wú)殘留癥狀。注意尋找可能被忽略的早期惡化或復(fù)發(fā)的證據(jù)。(4)治療情況：應(yīng)詢(xún)問(wèn)既往的治療情況，包括各種治療手段及其療效，使用過(guò)的藥物、最大劑量、療效及主要副反應(yīng)。在治療的鞏固期和維持期的劑量和療效，治療對(duì)病程的影響等。(5)既往史：詢(xún)問(wèn)軀體疾病或物質(zhì)濫用引發(fā)精神病性癥狀或誘發(fā)精神分裂癥的可能性，既往和目前是否存在重大軀體疾病，以及既往藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：需注意詢(xún)問(wèn)母親在孕期的健康問(wèn)題、酗酒或物質(zhì)濫用問(wèn)題，圍產(chǎn)期發(fā)現(xiàn)的先天缺陷或損傷，早年心理發(fā)育期的心理過(guò)分壓制、家庭暴力和虐待史。個(gè)性特征是否有孤僻內(nèi)向、消極回避的傾向。有無(wú)逃學(xué)、學(xué)習(xí)成績(jī)不好、工作表現(xiàn)差等情況。(7)家族史：詢(xún)問(wèn)兩系三代有無(wú)精神障礙、精神異常和行為異常史，特別是軀體／精神檢查前注意建立良好醫(yī)患關(guān)系。檢查應(yīng)全面、仔細(xì)、認(rèn)真。懷疑為精神分裂癥的患者仍需注意一般體檢和神經(jīng)科檢查。此外，還要注意實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血、尿常規(guī)，胸透或胸片，尤其注意血糖、肝功能、心電圖等。以便對(duì)同時(shí)存在的軀體疾病作出診斷，或排除具有精神分裂癥樣癥狀的其他軀體疾病。有條件者可做所服藥物的血藥濃度測(cè)定。(1)事先熟悉病史，掌握有關(guān)線索和詢(xún)問(wèn)重點(diǎn)，注意建立良好醫(yī)患關(guān)系。(2)不輕易打斷患者談話，善于引導(dǎo)啟發(fā)。(3)不過(guò)早評(píng)論患者談話和給予說(shuō)服指導(dǎo)。(4)注意對(duì)不同對(duì)象采用不同的交談方式。精神檢查的方法(2)適當(dāng)掌握時(shí)間和進(jìn)度，可以與一般查體與神經(jīng)科檢查結(jié)合進(jìn)行。一般的精神檢查持續(xù)30分鐘到1小時(shí)，但門(mén)診檢查時(shí)可相應(yīng)縮短。時(shí)間太長(zhǎng)會(huì)使患者覺(jué)得不耐煩，時(shí)間太短則往往得不到需要的資料。(3)直接交談與間接觀察有機(jī)結(jié)合，一般先為開(kāi)放啟發(fā)式交談，然后再進(jìn)行封閉式交談和針對(duì)性詢(xún)問(wèn)。在檢查過(guò)程中，要盡可能讓患者自己主動(dòng)訴說(shuō)癥狀，盡可能不予啟發(fā)、暗示，或誘導(dǎo)。要注意確定患者的主要癥狀，對(duì)一些含糊不清的回答，需耐心詢(xún)問(wèn)，直至能夠準(zhǔn)確地了解患者的回答。(4)應(yīng)盡量了解患者的遺傳、性格、生物、心理社會(huì)各方面因素對(duì)他的影響。在檢查過(guò)程中，醫(yī)生要向患者表達(dá)對(duì)他的關(guān)心、同情、尊重，同時(shí)顯示一定的職業(yè)與專(zhuān)業(yè)能力，以建立相互信任和良好的醫(yī)患關(guān)系，使患者能夠坦誠(chéng)地和醫(yī)生進(jìn)行交談。(5)將通常認(rèn)為難以回答或讓人難堪的問(wèn)題(問(wèn)題等)，盡量放在談話的后期進(jìn)行，在詢(xún)問(wèn)的時(shí)候要注意方式。需要注意的是精神檢查結(jié)束之前，應(yīng)讓患者有提問(wèn)和提建議的機(jī)會(huì)，并對(duì)一些主要問(wèn)題作出解釋?zhuān)?duì)患者的擔(dān)憂給予勸慰、保證。(7)精神檢查時(shí)，如患者情況允許，應(yīng)隨時(shí)做好記錄，或錄音、錄像。對(duì)患兒進(jìn)行精神檢查時(shí)，應(yīng)注意兒童特點(diǎn)，要掌握接觸患兒的技巧。(9)對(duì)具有腦器質(zhì)性損害的精神分裂癥患者應(yīng)注意智能檢查。精神檢查提綱1.一般表現(xiàn)(1)接觸情況：注意接觸主動(dòng)性、合作程度、對(duì)周?chē)h(huán)境態(tài)度，意識(shí)清晰度(2)正常生活：包括儀表、飲食、二便及睡眠。參加病房活動(dòng)，與醫(yī)護(hù)人員(3)定向力：包括自我定向，如姓名、年齡、職業(yè)，以及對(duì)時(shí)間(特別是時(shí)段的估計(jì))、地點(diǎn)、人物及周?chē)h(huán)境的定向能力。2.認(rèn)知障礙(1)感知障礙：①錯(cuò)覺(jué)；②幻覺(jué)；③感知綜合障礙。要注意錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)，感知綜合障礙的種類(lèi)、性質(zhì)、強(qiáng)度、廣度、出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頻度、對(duì)社會(huì)功能的影響與其他精神癥狀的關(guān)系等。例如對(duì)幻聽(tīng)要注意系真性或假性、言語(yǔ)性或非言語(yǔ)性、具體內(nèi)容、清晰程度、出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、出現(xiàn)頻繁性、幻聽(tīng)內(nèi)容的情感性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)的情感狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、對(duì)社會(huì)功能的影響、有無(wú)妄想性加工、與其他癥狀如其他妄想的關(guān)系、對(duì)社會(huì)功能的影響、對(duì)幻聽(tīng)的自知力等。1)思維形式障礙：注意語(yǔ)量、語(yǔ)速、言語(yǔ)流暢性、連貫邏輯性、應(yīng)答及時(shí)及2)思維內(nèi)容障礙：如觀念與妄想的種類(lèi)、性質(zhì)、強(qiáng)度、廣度、出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頻度、對(duì)社會(huì)功能的影響、與其他精神癥狀的關(guān)系等。例如，對(duì)妄想要注意系原發(fā)性或繼發(fā)性、具體內(nèi)容、出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、出現(xiàn)頻繁性、妄想牢固性、堅(jiān)信程度、系統(tǒng)性、荒謬性、泛化性、妄想內(nèi)容的情感性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)的情感狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、對(duì)社會(huì)功能的影響、有無(wú)進(jìn)一步妄想加工、與其他癥狀如其他幻覺(jué)和妄想的關(guān)系、對(duì)社會(huì)功能的影響、對(duì)妄想的自知力等。3)思維邏輯障礙：注意邏輯障礙種類(lèi)、性質(zhì)、強(qiáng)度、廣度、出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頻度、對(duì)社會(huì)功能的影響、與其他精神癥狀的關(guān)系等。精神檢查中主要注意病理性象征思維，語(yǔ)詞新作，詭辯癥，其他病理性邏輯障礙等。但需注意各種精神癥狀如幻覺(jué)、妄想等從一般意義上講都存在邏輯問(wèn)題，不應(yīng)羅列到本項(xiàng)。(3)注意力：評(píng)定是否存在注意減退或注意渙散，有無(wú)注意力集中方面的困(5)智能：包括一般常識(shí)、記憶力、計(jì)算力、理解力、分析綜合以及抽象概自知力：需判斷自知力的完整性以及對(duì)治療態(tài)度。3.情感障礙應(yīng)注意患者的情感障礙種類(lèi)、性質(zhì)、強(qiáng)度、廣度、出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頻度、對(duì)社會(huì)功能的影響、與其他精神癥狀的關(guān)系等。還需要注意患者的表情、姿勢(shì)、言語(yǔ)聲調(diào)、內(nèi)心體驗(yàn)、情感穩(wěn)定性、對(duì)周?chē)伺c事物的反應(yīng)性、態(tài)度和感染力等。4.持續(xù)時(shí)間、頻度、對(duì)社會(huì)功能的影響、與其他精神癥狀的關(guān)系等。還要注意意志行為的指向性、自覺(jué)能動(dòng)性、堅(jiān)定性、果斷勝、切實(shí)可行性等方面的障礙。對(duì)興奮躁動(dòng)及木僵等不合作患者的檢查常有困難，應(yīng)及時(shí)觀察病情變化和耐心細(xì)致、反復(fù)地觀察患者的表情，情感反應(yīng)和言行。特別注意在不同時(shí)間和不同環(huán)境的變化。檢查時(shí)具體應(yīng)注意四方面：1.一般外表(1)意識(shí)狀態(tài)：一般可從患者的自發(fā)言語(yǔ)、面部表隋、生活自理情況及行為等方面進(jìn)行判斷。特別對(duì)興奮躁動(dòng)患者，要注意其言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)性興奮狀態(tài)，通過(guò)多方面細(xì)致觀察、分析有無(wú)意識(shí)障礙，并可通過(guò)患者的自發(fā)言語(yǔ)、生活起居以及對(duì)醫(yī)護(hù)人員接觸時(shí)的反應(yīng)，分析判斷定向力障礙。(2)姿勢(shì)：注意姿勢(shì)是否自然，有無(wú)怪異姿勢(shì)，姿勢(shì)是否維持較久不變或多(3)日常生活：飲食、睡眠、二便自理隋況。女患者料理經(jīng)期衛(wèi)生情況。拒食患者對(duì)鼻飼，輸液的反應(yīng)。2.言語(yǔ)注意興奮患者言語(yǔ)的連貫性及其內(nèi)容、吐詞清晰性、語(yǔ)音高低、能否3。面部表情與情感反應(yīng)注意患者面部表情變化與環(huán)境的協(xié)調(diào)性，如接觸工作人員及家屬的情感反應(yīng)差異，對(duì)問(wèn)話的情感反應(yīng)?；颊擢?dú)處時(shí)，睜閉眼情況，有無(wú)雙目凝視，精神恍惚等表現(xiàn)。4.動(dòng)作與行為患者的活動(dòng)量，有無(wú)本能活動(dòng)亢進(jìn)；怪異姿勢(shì)如蠟樣屈曲與異常動(dòng)作，如刻板動(dòng)作、持續(xù)動(dòng)作、模仿動(dòng)作等；執(zhí)行要求情況如違拗，被動(dòng)服從等；有無(wú)自傷自殺，沖動(dòng)攻擊行為。第一步：確定癥狀學(xué)診斷，首先是確定精神癥狀、綜合征，其次是確定以主要癥狀為核心的各種癥狀之間的橫向聯(lián)系，即各種精神癥狀之間的相互關(guān)系。之后，分別確定精神癥狀動(dòng)態(tài)發(fā)展趨勢(shì)，病程特征和病前人格特征，病因性質(zhì)。癥狀發(fā)展、病程特點(diǎn)等做綜合分析，詳見(jiàn)疾病診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。4.2精神分裂癥的臨床表現(xiàn)、病程和預(yù)后大多數(shù)精神分裂癥患者初次發(fā)病的年齡在青春期至30歲之間。起病多較隱襲，急性起病者較少。精神分裂癥的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，除意識(shí)障礙、智能障礙不常見(jiàn)外，可出現(xiàn)各種精神癥。在出現(xiàn)典型的精神分裂癥癥狀前，患者常常伴有不尋常的行為方式和態(tài)度的變化。由于這種變化較緩慢，可能持續(xù)幾個(gè)月甚至數(shù)年，或者這些變化不太引人注目，一般并沒(méi)有馬上被看做是病態(tài)的變化，有時(shí)是在回溯病史時(shí)才能發(fā)現(xiàn)。據(jù)Yung和McGorry總結(jié)，前驅(qū)癥狀的發(fā)展形式主要?dú)w納為兩種。Huber等補(bǔ)充第3種為“前哨綜合征"的類(lèi)型：①非特異性變化斗特異性的精神病前癥狀一精神?。虎谔禺愋宰兓粚?duì)此變化的神經(jīng)癥性反應(yīng)(癥狀)啼精神??；③前哨綜合征這些前驅(qū)癥狀可自動(dòng)緩解，并不直接發(fā)展至精神病。主要的前驅(qū)癥狀按出現(xiàn)頻度遞減：注意減退、動(dòng)力和動(dòng)機(jī)下降、精力缺乏、精神病性癥狀、睡眠障礙、焦慮、社交退縮、猜疑、角色功能受損和易激惹。精神分裂癥的眾多癥狀中，思維障礙是最主要、最本質(zhì)的癥狀，往往因此導(dǎo)致患者認(rèn)知、情感、意志和行為等精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)與脫離現(xiàn)實(shí)，即所謂“精神分裂”。(1)思維形式障礙：又稱(chēng)聯(lián)想障礙。主要表現(xiàn)為思維聯(lián)想過(guò)+程缺乏連貫性和邏輯性，這是精神分裂癥最具有特征性的癥狀。與精神分裂癥患者的交談多有難以理解和無(wú)法深入的感覺(jué)。閱讀患者書(shū)寫(xiě)的文字材料，也常不知所云。在交談時(shí)，患者說(shuō)話毫無(wú)意義地繞圈子，經(jīng)常游移于主題之外，尤其是在回答醫(yī)生的問(wèn)題時(shí)，句句說(shuō)不到點(diǎn)子上，但句句似乎又都沾點(diǎn)兒邊，令聽(tīng)者抓不住要點(diǎn)(思維散漫)。病情嚴(yán)重者，言語(yǔ)支離破碎，根本無(wú)法交談(思維破裂)。有時(shí)患者會(huì)對(duì)事物做一些不必要的、過(guò)度具體化的描述，或是不恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用詞句。有的患者使用普通的詞句、符號(hào)甚至動(dòng)作來(lái)表達(dá)某些特殊的、只有患者本人才能理解的意義(病理性象征性思維)。有時(shí)患者創(chuàng)造新詞或符號(hào)，賦予特殊的意義(詞語(yǔ)新作)。有時(shí)患者邏輯推理荒謬離奇(邏輯倒錯(cuò)性思維)乏實(shí)效的空洞議論(詭辯癥)；或者終日沉湎于毫無(wú)現(xiàn)實(shí)意義的幻想、宏偉計(jì)劃或理論探討，不與外界接觸(內(nèi)向性思維)。有時(shí)患者腦中出現(xiàn)兩種相反的、矛盾對(duì)立的觀念，無(wú)法判斷對(duì)錯(cuò)，影響行為取舍(矛盾思維)。有的患者可在無(wú)外界因素影響下思維突然出現(xiàn)停頓、空白(思維中斷)時(shí)感到思維被抽走(思維被奪)。有的患者可涌現(xiàn)大量思維并伴有明顯的不自主感、強(qiáng)制感(思維云集或強(qiáng)制性思維)，有時(shí)患者會(huì)感到某種不屬于自己的，別人或外界強(qiáng)行塞入的思想(思維插入)。缺乏進(jìn)一步的聯(lián)想(思維貧乏)。(2)思維內(nèi)容障礙：主要是指妄想。精神分裂癥的妄想往往荒謬離奇、易于泛化。在疾病的初期，患者對(duì)自己的某些明顯不合常理的想法可能持將信將疑的態(tài)度，但隨著疾病的進(jìn)展，患者逐漸與病態(tài)的信念融為一體。妄想的發(fā)生可以突然出現(xiàn)，與患者的既往經(jīng)歷、現(xiàn)實(shí)處境以及當(dāng)時(shí)的心理活動(dòng)無(wú)關(guān)(原發(fā)性妄想)。也可以逐漸形成，或是繼發(fā)于幻覺(jué)、內(nèi)感性不適和被動(dòng)體驗(yàn)。最多見(jiàn)的妄想是被害妄想與關(guān)系妄想。妄想有時(shí)表現(xiàn)為被動(dòng)體驗(yàn)，這往往是精神分裂癥的典型癥狀。患者喪失了支配感，感到自己的軀體運(yùn)動(dòng)、思維活動(dòng)、情感活動(dòng)、沖動(dòng)都是受人或受外界控制的。被動(dòng)體驗(yàn)常常會(huì)與被害妄想聯(lián)系起來(lái)，或描述為影響妄想(被控制感)、被洞悉感。其他多見(jiàn)的妄想還有釋義妄想、嫉妒或鐘情妄想、非血統(tǒng)妄想等。精神分裂癥最突出的感知覺(jué)障礙是幻覺(jué)，以言語(yǔ)性幻聽(tīng)最為常見(jiàn)。精神分裂癥的幻聽(tīng)內(nèi)容可以是爭(zhēng)論性的或評(píng)論性的，也可以是命令性的。幻聽(tīng)有時(shí)以思維鳴響的方式表現(xiàn)出來(lái)?；颊咝袨槌Ｊ芑寐?tīng)支配，如與聲音長(zhǎng)時(shí)間對(duì)話，或因聲音而發(fā)怒、大笑、恐懼，或喃喃自語(yǔ)，或作側(cè)耳傾聽(tīng)，或沉湎于幻聽(tīng)中自語(yǔ)自笑。其他類(lèi)型的幻覺(jué)雖然少見(jiàn)，但也可在精神分裂癥患者身上見(jiàn)到。如一位患者拒絕進(jìn)食，因?yàn)樗匆?jiàn)盤(pán)子里裝有碎玻璃(幻視)；一位患者感到有人拿手術(shù)刀切割自己的身體，并有電流燒灼傷口的感覺(jué)(幻觸)等。(三)情感障礙主要表現(xiàn)為情感遲鈍或平淡。情感平淡并不僅僅以表情呆板、缺乏變化為表現(xiàn)，患者同時(shí)還有自發(fā)動(dòng)作減少、缺乏體態(tài)語(yǔ)言。在談話中很少或幾乎根本不使用任何輔助表達(dá)思想的手勢(shì)和肢體姿勢(shì)，講話語(yǔ)調(diào)很單調(diào)、缺乏抑揚(yáng)頓挫，同人交談時(shí)很少與對(duì)方有眼神接觸，多茫然凝視前方?；颊邌适Я擞哪屑皩?duì)幽默的反應(yīng)，檢查者的詼諧很難引起患者會(huì)心的微笑。以后，患者對(duì)周?chē)挛锏那楦蟹磻?yīng)變得遲鈍，對(duì)生活、學(xué)習(xí)或工作的興趣減少。隨著疾病進(jìn)一步發(fā)展，患者的情感日益淡漠，對(duì)一切無(wú)動(dòng)于衷，喪失了與周?chē)h(huán)境的情感聯(lián)系?；颊叩那楦蟹磻?yīng)可表現(xiàn)為與內(nèi)在思維或外界環(huán)境的不協(xié)調(diào)。有的患者在談及自己不幸遭遇或妄想內(nèi)容時(shí)，缺乏應(yīng)有的情感體驗(yàn)，或表現(xiàn)出不相稱(chēng)的情感。少數(shù)患者出現(xiàn)情感倒錯(cuò)，如獲悉親人病故卻表現(xiàn)欣喜。抑郁與焦慮情緒在精神分裂癥患者中也并不少見(jiàn)，有時(shí)導(dǎo)致診斷困難?；颊叩幕顒?dòng)減少，缺乏主動(dòng)性，行為變得孤僻、被動(dòng)、退縮(意志減退)?；颊咴趫?jiān)持工作、完成學(xué)業(yè)、料理家務(wù)方面有很大困難，往往對(duì)自己的前途毫不關(guān)心、沒(méi)有任何打算，或者雖有計(jì)劃，卻從不施行。患者可以連坐幾個(gè)小時(shí)而沒(méi)有任何自發(fā)活動(dòng)，或表現(xiàn)為忽視自己的儀表，不知料理個(gè)人衛(wèi)生。有的患者吃一些不能吃的東西，如喝尿，吃糞便、昆蟲(chóng)、草木，或傷害自己的身體(意向倒錯(cuò))。有時(shí)患者可出現(xiàn)愚蠢、幼稚的作態(tài)行為，或突然的、無(wú)目的性的沖動(dòng)行為，甚至感到行為不受自己意愿支配。有的患者表現(xiàn)為緊張綜合征：以全身肌張力增高而得名，包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)，兩者可交替出現(xiàn)，是精神分裂癥緊張型的典型表現(xiàn)。木僵時(shí)以緘默、隨意運(yùn)動(dòng)減少或缺失以及精神運(yùn)動(dòng)無(wú)反應(yīng)為特征。木僵患者有時(shí)可以突然出現(xiàn)沖動(dòng)行為，即緊張性興奮。臨床類(lèi)型和臨床癥狀群(一)傳統(tǒng)臨床分型根據(jù)臨床現(xiàn)象學(xué)將精神分裂癥劃分為以下幾個(gè)亞型。(1)偏執(zhí)型：最常見(jiàn)。以相對(duì)穩(wěn)定的妄想為主，往往表現(xiàn)多疑，內(nèi)容荒謬離奇，多伴有幻覺(jué)(特別是幻聽(tīng))。言語(yǔ)、情感、意志、行為障礙不突出。起病多在30歲以后。較少出現(xiàn)顯著的人格改變和衰退，但幻覺(jué)妄想癥狀可長(zhǎng)期保留，預(yù)后多較好。(2)緊張型：以明顯的精神運(yùn)動(dòng)紊亂為主，外觀呆板?？山惶娉霈F(xiàn)緊張性木僵與緊張性興奮，或被動(dòng)性順從與違拗，即所謂緊張綜合征。緊張型目前在臨床上有減少趨勢(shì)，預(yù)后較好。(3)青春型：主要是青春期發(fā)病，起病多較急。以聯(lián)想障礙為主，突出表現(xiàn)為精神活動(dòng)的全面紊亂。思維松散、破裂，可伴有片斷的幻覺(jué)、妄想；情感膚淺、不協(xié)調(diào)，或喜怒無(wú)常；動(dòng)作行為怪異、不可預(yù)測(cè)、缺乏目的。病情較易惡化，預(yù)后欠佳。(4)單純型：起病緩慢，持續(xù)發(fā)展。退縮、懶散是其突出表現(xiàn)。早期多表現(xiàn)類(lèi)似“神經(jīng)衰弱”的癥狀，如主觀的疲勞感、失眠、工作效率下降等，逐漸出現(xiàn)日益加重的孤僻退縮、情感淡漠、思維貧乏、懶散、喪失興趣、生活毫無(wú)目的。往往患病多年后才就診。治療困難，預(yù)后較差。如果患者的臨床表現(xiàn)同時(shí)具備一種以上亞型的特點(diǎn)，又沒(méi)有明顯的分型特征，臨床上將其歸人“未定型"(也稱(chēng)未分化型或混合型)。一些患者癥狀部分控制或病情基本穩(wěn)定后，出現(xiàn)抑郁狀態(tài)，稱(chēng)為精神分裂癥后抑郁。精神分裂癥患病后的轉(zhuǎn)歸，可進(jìn)一步區(qū)分為緩解期、殘留期、慢性期和衰退期，劃分標(biāo)準(zhǔn)參照CCMD-3。20世紀(jì)80年代初，Crow根據(jù)前人與自己的研究，提出精神分裂癥生物異質(zhì)性觀點(diǎn)，將精神分裂癥按陽(yáng)性、陰性癥狀群進(jìn)行分型。陽(yáng)性癥狀指精神功能的異常或亢進(jìn)，包括幻覺(jué)、妄想、明顯的思維形式障礙、反復(fù)的行為紊亂和失控。陰性癥狀指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語(yǔ)貧乏、意志缺乏、無(wú)快感體驗(yàn)、注意障礙。I型精神分裂癥(以陽(yáng)性癥狀為主的精神分裂癥)和Ⅱ型精神分裂癥(以陰性癥狀為主的精神分裂癥)分類(lèi)見(jiàn)表4—1合l型和Ⅱ型精神分裂癥的標(biāo)準(zhǔn)或同時(shí)符合二者的患者。Crow認(rèn)為急性期是以幻覺(jué)、妄想和聯(lián)想障礙等陽(yáng)性癥狀為主；慢性期是以思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏等陰性癥狀為主。當(dāng)然，急性者也可具有陰性癥狀，慢性者也可呈現(xiàn)陽(yáng)性癥狀。陰、陽(yáng)性癥狀分型的優(yōu)點(diǎn)在于將生物學(xué)、現(xiàn)象學(xué)結(jié)合在一起，且對(duì)臨床治療藥物的選擇有一定的指導(dǎo)意義。(三)臨床癥狀群描述近年來(lái)，有些學(xué)者根據(jù)癥狀的聚類(lèi)分析結(jié)果，將精神分裂癥患者的臨床表現(xiàn)分為以下5個(gè)癥狀群：陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、認(rèn)知癥狀、攻擊敵意、焦慮抑郁。該描述對(duì)加深精神分裂癥的認(rèn)識(shí)以及探討藥物治療的靶癥狀有一定的價(jià)值。多數(shù)患者表現(xiàn)為間斷發(fā)作或持續(xù)病程兩類(lèi)。大約1／5的患者發(fā)作一次緩解后終生不發(fā)作。反復(fù)發(fā)作或不斷惡化者可出現(xiàn)人格改變、社會(huì)功能下降，臨床上呈現(xiàn)為不同程度的殘疾狀態(tài)。病情的不斷加重最終可導(dǎo)致患者喪失社會(huì)功能，需要長(zhǎng)期住院或反復(fù)入院治療。精神分裂癥的慢性病程可以導(dǎo)致患者逐步脫離正常生活的軌道，個(gè)人生活陷入痛苦和混亂。據(jù)統(tǒng)計(jì)，精神分裂癥患者中，有近50％的患者曾試圖自殺，至少l0％的患者最終死于自殺。此外，精神分裂癥患者遭受意外傷害的幾率也高于常人，平均壽命縮短。首次發(fā)作的精神分裂癥患者中，75％可以達(dá)到臨床治愈，但反復(fù)發(fā)作或不斷惡化的比率較高，是否進(jìn)行系統(tǒng)抗精神病藥治療是關(guān)鍵因素之一。有研究表明，首次發(fā)作的精神分裂癥患者，5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率超過(guò)80％，中斷藥物治療者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是持續(xù)藥物治療者的560％的患者是可以達(dá)到社會(huì)性緩解，即具備一定的社會(huì)功能。對(duì)于某一具體的患者，在患病初期確定預(yù)后比較困難。有利于預(yù)后的一些非治療性因素是：起病年齡較晚，急性起病，發(fā)作短暫，陽(yáng)性癥狀為主或伴明顯的情感癥狀，病前人格正常，病前社交與適應(yīng)能力良好，病情發(fā)作與心因關(guān)系密切，家族中無(wú)典型精神分裂癥患者，已婚以及家庭關(guān)系和睦等。通常女性的預(yù)后要好于男性。至少有以下2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純(2)明顯的思維松弛、思維破裂、言語(yǔ)不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；(3)思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維；(4)被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)；(5)原發(fā)性妄想(包括妄想知覺(jué)，妄想心境)或其他荒謬的妄想；思維邏輯倒錯(cuò)、病理陛象征性思維，或語(yǔ)詞新作；(7)情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠；緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；(9)明顯的意志減退或缺乏。(1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)l個(gè)月，單純型另有規(guī)定。(2)若同時(shí)符合精神分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到能滿足情感性精神障礙標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，精神分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷為精神分裂癥。排除器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的分裂癥患者，若又罹患本項(xiàng)中前述兩類(lèi)疾病，應(yīng)并列診斷。CCMD-3的精神分裂癥亞型分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)20.1偏執(zhí)型分裂癥[F20.0]符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，以妄想為主，常伴有幻覺(jué)，以聽(tīng)幻覺(jué)較多見(jiàn)。20.2青春型(瓦解型)分裂癥[F20.1]符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，常在青年期起病，以思維、情感、行為障礙或紊亂為主。例如明顯的思維松弛、思維破裂、情感倒錯(cuò)、怪異行為，或愚蠢行為。B0.3緊張型分裂癥[F20.2]符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，以緊張綜合征為主，其中以緊張性木僵較常見(jiàn)。20.4單純型分裂癥[F20.6](1)以思維貧乏、情感淡漠，或意志減退等陰性癥狀為主，從無(wú)明顯的陽(yáng)性癥狀；(2)社會(huì)功能?chē)?yán)重受損，趨向精神衰退；(1)符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明顯陽(yáng)性癥狀；(2)不符合上述亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或?yàn)槠珗?zhí)型、青春型，或緊張型的混合形符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，不符合上述各型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如20.91兒童分裂(1)最近l年內(nèi)確診為精神分裂癥，分裂癥病情好轉(zhuǎn)而未痊愈時(shí)出現(xiàn)抑郁癥(2)此時(shí)以持續(xù)至少2周的抑郁為主要癥狀，雖然遺有精神病性癥狀，但已(3)排除抑郁癥、分裂情感性精神病。曾診斷為精神分裂癥，現(xiàn)臨床癥狀消失，自知力和社會(huì)功能恢復(fù)至少已2個(gè)1)個(gè)別陽(yáng)性癥狀；2)個(gè)別陰性癥狀，如思維貧乏、情感淡漠、意志減退，或社會(huì)性退縮；3)人格改變。(3)社會(huì)功能和自知力缺陷不嚴(yán)重。(4)最近l個(gè)月癥狀相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或惡化。20.X4慢性[F20.X8其他病程類(lèi)型](1)符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)最近l年以精神衰退為主，社會(huì)功能?chē)?yán)重受損，成為精神殘疾。ICD-10的精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)具備下述(1)～(4)中的任何一組(如不甚明確常需要兩個(gè)或多個(gè)癥狀)或(5)～(9)至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀。(1)思維鳴響、思維插入、思維被撤走及思維廣播；(2)明確涉及軀體或四肢運(yùn)動(dòng)，或特殊思維、行動(dòng)或感覺(jué)的被影響、被控制(3)對(duì)病人的行為進(jìn)行跟蹤性評(píng)論，或彼此對(duì)病人加以討論的幻聽(tīng)，或來(lái)源于身體某一部分的其他類(lèi)型的幻聽(tīng)；(4)與文化不相稱(chēng)且根本不可能的其他類(lèi)型的持續(xù)性妄想，如具有某種宗教或政治身份、或超人的力量和能力(如能控制天氣，或與另一世界的外來(lái)者進(jìn)行交流)；(5)伴轉(zhuǎn)瞬即逝或未充分形成的無(wú)明顯情感內(nèi)容的妄想，或伴有持久的超價(jià)思潮斷裂或無(wú)關(guān)的插入語(yǔ)，導(dǎo)致言語(yǔ)不連貫，或不中肯或語(yǔ)詞新作；(7)緊張性行為，如興奮、擺姿勢(shì)，或蠟樣屈曲、違拗、緘默及木僵；陰性癥狀，如顯著情感淡漠、言語(yǔ)貧乏、情感遲鈍或不協(xié)調(diào)，常導(dǎo)致社會(huì)退縮及社會(huì)功能下降，但須澄清這些癥狀并非由抑郁癥或神經(jīng)阻滯劑治療所致；(9)個(gè)人行為的某些方面發(fā)生顯著而持久的總體性質(zhì)的改變，表現(xiàn)為喪失興(1)存在廣泛情感癥狀時(shí)，就不應(yīng)作出精神分裂癥的診斷，除非分裂的癥狀(2)分裂癥的癥狀和情感癥狀兩者一起出現(xiàn)，程度均衡，應(yīng)診斷分裂情感性障礙；在1個(gè)月內(nèi)(如果得到有效治療，可少于l個(gè)月)存在至少兩項(xiàng)下述癥狀。(1)妄想；注：如妄想內(nèi)容荒謬怪異，或幻覺(jué)是對(duì)患者的行為或思想作實(shí)況廣播樣的評(píng)自起病以來(lái)大部分時(shí)間內(nèi)，一個(gè)以上重要功能(如工作、人際關(guān)系或自我照料功能)明顯低于病前水平(兒童或少年期起病者，社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)功能不能達(dá)到預(yù)期的發(fā)展水平)。癥狀連續(xù)存在至少6個(gè)月，此6個(gè)月須包括至少1個(gè)月符合A項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的(急性期)癥狀，(如經(jīng)有效治療，限期可少于l個(gè)月)，可包括前驅(qū)期或殘留期癥狀。在前驅(qū)期或殘留期中，可能僅有陰性癥狀或A項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中2種或2種以上較輕表現(xiàn)的癥狀(如，古怪想法，不尋常的知覺(jué)體驗(yàn))。①急性癥狀期沒(méi)有重性抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作或混合發(fā)作；②雖然在活動(dòng)期有心境障礙發(fā)作，但其持續(xù)時(shí)間較急性期和殘留期總時(shí)間短。因此可排除分裂情感性精神障礙及伴有精神病性表現(xiàn)的心境障礙。排除物質(zhì)因素或軀體情況病情并非由于物質(zhì)因素()或軀體因素的直接生與全面發(fā)育障礙的關(guān)系如有嬰幼兒孤獨(dú)癥或其他全面發(fā)育障礙的病史，需要有至少1個(gè)月的明顯的妄想或幻覺(jué)癥狀(如經(jīng)有效治療，病期可少于l個(gè)月)，才能附加精神分裂癥的診斷。4.4有關(guān)量表的應(yīng)用及其臨床意義除了病史收集和軀體、實(shí)驗(yàn)室、精神檢查外，尚可應(yīng)用量表作為輔助的評(píng)估手段。用于精神分裂癥的量表主要有兩大類(lèi)：診斷量表和癥狀量表。診斷量表用于幫助精神障礙的診斷，一般較長(zhǎng)。癥狀量表用于評(píng)定癥狀的嚴(yán)重程度，一般較短。目前的診斷量表因配套的診斷系統(tǒng)不同而有差異，如有與DSM-IV配套的定式臨床診斷檢查提綱(SCID)；與ICD-10和DSM-IV均能配套的復(fù)合性國(guó)際診斷檢查問(wèn)卷(CIDI)和神經(jīng)精神臨床評(píng)定量表(SCAN)；與CCMD-3、ICD-10和DSM-IV均能配套的健康問(wèn)題和疾病定量測(cè)試法(RTHD)等。由于這些診斷工具多為定式或半定式，涉及各項(xiàng)可能的診斷，因此一般都很長(zhǎng)，費(fèi)時(shí)多，需經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)后才能使用，故較少作為臨床常規(guī)應(yīng)用，更多用于研究。RTHD具有我國(guó)的自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)，普通大眾通過(guò)點(diǎn)擊RTHD的大眾導(dǎo)醫(yī)臺(tái)(RTHD-P)RTHD的臨床平臺(tái)(RTHD-C)，可得到滿足臨床實(shí)踐要求的健康問(wèn)題和疾病診斷及相應(yīng)的治療、護(hù)理建議；資深醫(yī)生或?qū)＜彝ㄟ^(guò)點(diǎn)擊RDHD的科研平臺(tái)(RTHD-R)進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)指導(dǎo)和醫(yī)學(xué)教育或進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。三個(gè)平臺(tái)得到的數(shù)據(jù)可導(dǎo)入共用數(shù)據(jù)庫(kù)，共同使用，可減少量表評(píng)定時(shí)間，明顯提高工作效率。也可導(dǎo)入統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?？勺鳛榧膊〉囊话阗Y料，評(píng)估有無(wú)靶癥狀及其程度和病情變化的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，反映療效的變化。BPRS簡(jiǎn)單實(shí)用。于l962年制訂，國(guó)際常用l8項(xiàng)版本，具體項(xiàng)目為：1.過(guò)分關(guān)心身體健康；2.焦慮；3.情感交流障礙；4.概念紊亂；5.罪惡感；6.緊張；7.裝相作態(tài)；8.夸大；9.抑郁；l0.敵對(duì)性；11.猜疑；l2.幻覺(jué)；l3.運(yùn)動(dòng)遲緩；l4.不合作；l5.奇特思維內(nèi)容；l6。情感平淡；l7.興奮；l8.定向障礙。全部項(xiàng)目均為7級(jí)評(píng)分。國(guó)內(nèi)某些單位另增第l9項(xiàng)自知力障礙與第20項(xiàng)工作。BPRS的臨床意義為：①總分反映病情嚴(yán)重性，總分越高，病情越重；②綜合征評(píng)分反映疾病的臨床特點(diǎn)，勾畫(huà)出臨床癥狀的輪廓；③單項(xiàng)評(píng)分及出現(xiàn)頻率反映不同疾病的關(guān)鍵癥狀；④治療前后總分變化反映療效好壞，差值越大，療效越好。治療前后各綜合征與癥狀評(píng)分變化，反映靶癥狀的變化。陽(yáng)性與陰性癥狀量表(PANSS)陽(yáng)性與陰性癥狀量表(PANSS)是為評(píng)定不同類(lèi)型精神分裂癥癥狀的嚴(yán)重程度而設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定量表。，PANSS主要用于評(píng)定精神癥狀的有無(wú)及各項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度；區(qū)分以陽(yáng)性癥狀為主的工型和以陰性癥狀為主的Ⅱ型精神分裂癥。PANSS由陽(yáng)性癥狀77項(xiàng)和一般精神病理癥狀1630項(xiàng)，及3個(gè)補(bǔ)充項(xiàng)目(評(píng)定攻擊危險(xiǎn)性)組成。主要適用于成年人，由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的精神科醫(yī)師對(duì)患者做精神檢查，綜合臨床檢查和知情人提供的有關(guān)信息進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定的時(shí)間范圍通常指定為評(píng)定前一周內(nèi)的全部信息，整個(gè)評(píng)定約需時(shí)30-50分鐘。項(xiàng)目定義和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：PANSS的每個(gè)項(xiàng)目都有定義和具體的7級(jí)操作性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)分為：1.無(wú)；2.很輕；3.輕度；4.中度；5.偏重；6.重度；7.極重。各項(xiàng)的1分均定義為無(wú)癥狀或定義不適用于該患者；2分均定義為癥狀可疑，或可能是正常范圍的上限。具體項(xiàng)目為：Pl．妄想，P2.概念紊亂(聯(lián)想散漫)，P3.幻覺(jué)行為，P4.興奮，P5.夸大，P6.猜疑／被害，P7.敵對(duì)性，Nl．情感遲鈍，N2.情緒退縮，N3.(情感)交流障礙，N4.被動(dòng)／淡漠所致社交退縮，N5.抽象思維困難，N6.交談缺乏自發(fā)性和流暢性，N7.刻板思維，Gl．關(guān)注身體健康，G2.焦慮，G3.自罪感，G4.G5.裝相／作態(tài)，G6.抑郁，G7.動(dòng)作遲緩，G8.不合作，G9.不尋常思維內(nèi)容，G10.定向障礙，Gll．注意障礙，Gl2.判斷和自知力缺乏，G13.意志障礙，Gl4.沖動(dòng)控制障礙，Gl5.先占觀念，Gl6.主動(dòng)回避社交。PANSS兼顧了精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀及一般精神病理癥狀，較全面地反映了精神病理全貌。但因PANSS的項(xiàng)目數(shù)較多，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定詳細(xì)，在提高量表品質(zhì)的同時(shí)，影響了臨床應(yīng)用的便利性，不如BPRS方便。５精神分裂癥的治療5.1治療目標(biāo)(1)緩解精神分裂癥主要癥狀：陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、激趔興奮、抑郁焦慮和認(rèn)知功能減退，爭(zhēng)取最佳預(yù)后。(2)為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)作準(zhǔn)備。(3)預(yù)防自殺及防止危害社會(huì)的沖動(dòng)行為的發(fā)生。(4)將藥物治療帶來(lái)的不良反應(yīng)降到最低的程度。防止嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，如粒細(xì)胞缺乏癥、惡性綜合征、抗膽堿能意識(shí)障礙等?；謴?fù)期(鞏固期)治療(1)防止已緩解的癥狀反復(fù)；或進(jìn)一步提高控制癥狀能療效。(2)促進(jìn)恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì)。(3)控制和預(yù)防精神分裂癥后抑郁和強(qiáng)迫癥狀。(4)預(yù)防自殺。(5)控制和預(yù)防長(zhǎng)期用藥帶來(lái)的常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，如遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障維持期(康復(fù)期)治療(1)預(yù)防再一次疾病的發(fā)作或預(yù)防原已比較穩(wěn)定的病情惡化；進(jìn)一步緩解癥對(duì)于首發(fā)患者要：①早發(fā)現(xiàn)、早治療；②積極進(jìn)行全病程治療；③根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況，盡可能選用療效確切、癥狀作用譜較為廣泛、不良反應(yīng)輕、便于長(zhǎng)期治療的抗精神病藥物；④積極進(jìn)行家庭教育，爭(zhēng)取家屬重視、配合對(duì)患者的全程治療；⑤定期對(duì)患者進(jìn)行心理治療、康復(fù)和職業(yè)訓(xùn)練。治療開(kāi)始前需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體格、神經(jīng)系統(tǒng)及精神檢查，同時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、EKG等，測(cè)量體重和身高。作治療前評(píng)估，與治療中進(jìn)行復(fù)查比較，以便評(píng)定療效和不良反應(yīng)。①急性期患者臨床癥狀鮮明，以陽(yáng)性癥狀、激越?jīng)_動(dòng)、認(rèn)知功能受損為主要表現(xiàn)，宜采取積極的強(qiáng)化性藥物治療，爭(zhēng)取緩解癥狀，預(yù)防病情的不穩(wěn)定性；②爭(zhēng)取擴(kuò)大基本痊愈患者的比例；③藥物治療建議按治療程序(見(jiàn)6)進(jìn)行，療程至少4～6周；④根據(jù)病情、家庭照料情況和醫(yī)療條件選擇治療場(chǎng)所，包括住院、門(mén)診、社區(qū)和家庭病床治療；當(dāng)患者具有明顯的危害社會(huì)安全和嚴(yán)重自殺、自傷行為時(shí)，通過(guò)監(jiān)護(hù)人同意需緊急收住院積極治療；⑤進(jìn)行家庭教育和對(duì)患者進(jìn)行心理治療。急性期為家屬或患者提供的幫助包括：向家屬(或患者)介紹精神分裂癥的疾病性質(zhì)、癥狀表現(xiàn)及危害性、藥物治療的重要性(緩解癥狀和預(yù)防復(fù)發(fā))及療程、藥物治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及如何減少不良反應(yīng)的發(fā)生或治療不良反應(yīng)等，與家屬協(xié)商治療方(或患者)對(duì)治療的知情同意。同時(shí)減少急性期對(duì)患者的刺激和應(yīng)激，為保證患者及照料者的安全提出建議。爭(zhēng)取家屬和患者的配合，提高治療依從性和增強(qiáng)藥物療效。在癥狀改善后，鼓勵(lì)患者恢復(fù)正常的活動(dòng)，以利達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)。①仍以藥物治療為主；以原有效藥物、原有效劑量堅(jiān)持繼續(xù)鞏固治療；療程至少3～6個(gè)月。②治療場(chǎng)所可繼續(xù)住院結(jié)合試出院以適應(yīng)社區(qū)生活；或出院門(mén)診定期隨訪治療；或社區(qū)治療。③同時(shí)配合家庭教育和對(duì)患者的心理治療。恢復(fù)期向家屬或患者提供的幫助包括：告知患者及家屬堅(jiān)持藥物治療的重要性，如何識(shí)別及處理精神癥狀的反復(fù)，長(zhǎng)期藥物治療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、如何減少不良反應(yīng)的發(fā)生及治療不良反應(yīng)，減少對(duì)患者的應(yīng)激和刺激，以促進(jìn)患者和家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)治療的依從性，鼓勵(lì)患者在工作或其他日常生活中發(fā)揮出盡可能高的合理的水平，促進(jìn)社會(huì)功能的恢復(fù)。①根據(jù)個(gè)體及所用藥物情況，確定是否減少劑量，把握預(yù)防復(fù)發(fā)所需劑量；②療效穩(wěn)定，無(wú)特殊不良反應(yīng)，盡可能不換用藥物；③療程視患者個(gè)體情況而定，一般不少于2～5年，治療場(chǎng)所主要在門(mén)診隨訪和社區(qū)隨訪治療；④加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的心理治療。維持期向家屬或患者提供的幫助包括：幫助患者認(rèn)識(shí)疾病復(fù)發(fā)的先兆癥狀，以便及時(shí)處理；幫助患者認(rèn)識(shí)藥物的治療作用和常見(jiàn)的不良反應(yīng)，提高長(zhǎng)期用藥的依從性；在恢復(fù)社會(huì)功能回歸社會(huì)過(guò)程中，幫助患者應(yīng)對(duì)社會(huì)應(yīng)激性事件；督促患者積極鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防軀體疾病的發(fā)生及所帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)。慢性患者病程多遷延、癥狀未能完全控制，常殘留陽(yáng)性癥狀及情感癥狀，包括抑郁及自殺。陰性癥狀和認(rèn)知功能受損可能是主要臨床表現(xiàn)。治療中應(yīng)達(dá)到：①進(jìn)一步控制癥狀，提高療效。可采用換藥、加量、合并治療方法。②加強(qiáng)隨訪，以便隨時(shí)掌握病情變化，調(diào)整治療。③治療場(chǎng)所可以在門(mén)診、社區(qū)或醫(yī)院的康復(fù)病房，或精神病康復(fù)基地。④進(jìn)行家庭教育。向慢性患者家屬提供的幫助包括：向家屬(或患者)介紹疾病的性質(zhì)及可能的預(yù)后、堅(jiān)持藥物治療的重要性、藥物治療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及如何減少或治療藥物的不良反應(yīng)等，強(qiáng)化患者家屬對(duì)治療的信心，提高治療依從性。鼓勵(lì)患者積極參加活動(dòng)，促進(jìn)患者回歸社會(huì)，在社會(huì)生活中有望進(jìn)一步改善癥狀，提高療效。難治性精神分裂癥患者的治療難治性精神分裂癥是指按通用方法進(jìn)行治療而不能獲得理想療效的一群患者。包括：過(guò)去5年內(nèi)對(duì)三種藥物劑量和療程適當(dāng)?shù)目咕癫∷幬?三種中至少有兩種化學(xué)結(jié)構(gòu)是不同的)；足量足療程治療反應(yīng)不佳；或不能耐受抗精神病藥物的不良反應(yīng)；或即使有充分的維持治療或預(yù)防治療，病情仍然復(fù)發(fā)或惡化的患者。形成難治的結(jié)果通常起因有四個(gè)方面：即患者因素、疾病本身的因素(如合并軀體情況、共患其他疾病、拒醫(yī)拒藥)、社會(huì)環(huán)境因素和醫(yī)生因素。治療策略：①重新審定診斷，進(jìn)一步了解患者既往用藥史，及掌握有關(guān)影響因素，著重考慮用藥個(gè)體化，必要時(shí)監(jiān)測(cè)藥物血漿濃度；②重新制定治療方案，更換合適的藥物，足量足療程治療。藥物治療建議按治療程序(見(jiàn)6)進(jìn)行，療程一般不少于2---5年?？咕癫∷幬镏委熢瓌t(1)一旦確定精神分裂癥的診斷，即開(kāi)始藥物治療。根據(jù)臨床癥狀群的表現(xiàn)，可選擇一種非典型藥物如利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮或阿立哌唑，也可選擇典型藥物如氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇或舒必利，如經(jīng)6～8周療效不佳，也可選用非典型抗精神病藥物氯氮平。以單一用藥為原則。急性發(fā)作病例，包括復(fù)發(fā)和病情惡化的患者，根據(jù)既往用藥情況繼續(xù)使用原有效藥物，劑量低于有效治療劑量者，可增加至治療劑量繼續(xù)觀察；如果已達(dá)治療劑量仍無(wú)效者，酌情加量或考慮換用另一種化學(xué)結(jié)構(gòu)的非典型藥物或典型藥物，仍以單一治療為主。治療個(gè)體化，因人而異。(2)經(jīng)上述治療療效仍不滿意者，考慮兩種藥物合并治療，以化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不盡相同的藥物聯(lián)用比較合適；達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)后仍以單一用藥為宜。(3)從小劑量起始逐漸加到有效推薦劑量，藥物滴定速度視藥物特性及患者特質(zhì)而定。維持劑量可酌情減少，并需足療程治療。(4)積極認(rèn)真定期評(píng)價(jià)療效以調(diào)整治療方案。認(rèn)真觀察評(píng)定藥物不良反應(yīng)，(5)根據(jù)當(dāng)今國(guó)外包括美國(guó)、歐洲、世界精神衛(wèi)生協(xié)會(huì)(WPA)治療規(guī)則系統(tǒng)的建議，一般推薦第二代(非典型)抗精神病藥物如利培酮、奧氮平、喹硫平等作為一線藥物選用。第一代及第二代抗精神病藥物的氯氮平作為二線藥物使用。根據(jù)我國(guó)目前實(shí)際用藥情況調(diào)查，典型藥物氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇和舒必利在不少地區(qū)仍為治療精神分裂癥首選，可作為首選藥物選用。氯氮平在國(guó)內(nèi)應(yīng)用比較廣泛，醫(yī)生有一定的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，但考慮氯氮平誘發(fā)不良反應(yīng)(EPS除外)較其他抗精神病藥物多見(jiàn)，特別是粒細(xì)胞缺乏癥及致痙攣發(fā)作，建議謹(jǐn)慎使用。指主要作用于中樞D2受體的抗精神病藥物，包括：①吩噻嗪類(lèi)氯丙嗪、硫利達(dá)嗪、奮乃靜、氟奮乃靜及其長(zhǎng)效劑、三氟拉嗪等；②硫雜蒽類(lèi)的氯哌噻噸及其長(zhǎng)效劑、三氟噻噸及其長(zhǎng)效劑、泰爾登等；③丁酰苯類(lèi)如氟哌啶醇及其長(zhǎng)效劑、五氟利多等；④苯甲酰胺類(lèi)如舒必利等。其中臨床又將吩噻嗪類(lèi)分為高效價(jià)藥物如奮乃靜、三氟拉嗪；低效價(jià)藥物如氯丙嗪、硫利達(dá)嗪(效價(jià)分類(lèi)適用于第一代藥物)。此類(lèi)藥物自20世紀(jì)50年代以來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床治療各種精神病，主要治療各種精神病性癥狀。大量臨床研究及臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)均證明第一代抗精神病藥物治療精神分裂癥陽(yáng)性癥狀有效而且安全。典型抗精神病藥物主要作用于腦內(nèi)D2D2受體阻斷劑。其他藥理作用包括對(duì)al、a2腎上腺素受體、毒草堿M?受體、組胺H-受體等的阻斷作用。臨床上治療幻覺(jué)、妄想、思維障礙、行為紊亂、興奮、激越、緊張癥候群具有明顯療效。對(duì)陰性癥狀及伴發(fā)抑郁癥狀療效不確切。主要治療適應(yīng)證有：急慢性精神分裂癥和分裂情感性精神障礙；精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；精神分裂癥、譫妄和癡呆患者的行為障礙；軀體疾病伴發(fā)的精神病性癥狀；精神活性物質(zhì)所致的精神障礙；妄想性障礙；邊緣性人格障礙；兒童精神分裂癥；廣泛性發(fā)育障礙；Tourette綜合征；Huntington病等。(二)常用的幾種典型抗精神病藥物(1)氯丙嗪(Chlorpromazine)：口服、注射均易吸收，2～4小時(shí)達(dá)血漿峰濃度，一周左右達(dá)穩(wěn)態(tài)水平?？诜幬锏纳锢枚葹閘0％～33％，982與血漿蛋白結(jié)合，易透過(guò)血腦屏障和胎盤(pán)屏障，主要經(jīng)肝臟代謝，有百余種代謝產(chǎn)物，半衰期為8～35小時(shí)，排泄以腎臟為主，少量經(jīng)糞便排泄和乳汁分泌。氯丙嗪屬于低效價(jià)藥，治療劑量偏高，多受體作用。具有明顯的抗精神病效果，兼有明顯的鎮(zhèn)靜作用。適用于治療以陽(yáng)性癥狀為主的患者。注射或Iq服控制興奮、激越療效比較滿意。主要的不良反應(yīng)有過(guò)度鎮(zhèn)靜，中樞和外周的抗膽堿能樣作用，明顯的心血管反應(yīng)和致痙攣?zhàn)饔玫?。急性期有效治療量?00～600mg／d400mg／d200mg／d。治療6～8周療效不佳可換用其他不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的典型藥物或非典型藥物。(2)奮乃靜(Perphenazine)：屬于哌嗪類(lèi)化合物，口服易于吸收，l～4小時(shí)內(nèi)達(dá)血漿峰濃度，生物利用度約為25％，90％以上與血漿蛋白結(jié)合，口服后3～5個(gè)半衰期內(nèi)達(dá)血漿穩(wěn)態(tài)濃度，主要經(jīng)肝臟P450同工酶CYP2D6代謝，目前尚未知是否奮乃靜有藥理活性的代謝產(chǎn)物，血漿藥物清除半衰期為8d221小時(shí)。主要經(jīng)腎臟排泄。奮乃靜屬于高效價(jià)的D2受體拮抗劑，治療精神分裂癥陽(yáng)性癥狀有效，起始劑量為4～6mg／d，常用臨床有效劑量為20～60mg／d。主要的不良反應(yīng)為錐體外系不良反應(yīng)。對(duì)軀體器官系統(tǒng)影響較小。(3)氟哌啶醇(Haloperid01)：1958年合成的第一個(gè)丁酰苯類(lèi)藥物，口服易吸收，生物利用度為40Z-70％，922與蛋白結(jié)合，口服后35小時(shí)達(dá)血漿峰濃度，連續(xù)給藥一周達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度。主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物2-還N氟哌啶醇有抗多巴胺作用，作用程度明顯小于母體藥物。然而，還原氟哌啶醇可以轉(zhuǎn)換為母體藥物，從而產(chǎn)生抗精神病作用。母體藥物的血漿半衰期為均15-25小時(shí)。氟哌啶醇屬于高效價(jià)抗精神病藥，是目前對(duì)D2受1本選擇性最強(qiáng)、最純的阻斷劑。對(duì)陽(yáng)性癥狀療效肯定。肌肉注射對(duì)興奮、激越、躁狂癥狀及行為障礙效果較好，對(duì)陰性癥狀及伴發(fā)的抑郁癥狀療效不肯定。有效治療劑量為6～20mg／d量以2～6mg／d為宜。主要的不良反應(yīng)為錐體外系不良反應(yīng)。對(duì)軀體器官系統(tǒng)影響較小。但可引發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯，有猝死病例報(bào)告。(4)舒必利(Sulpiride)：口服吸收較慢，3～8小時(shí)達(dá)血漿峰濃度，透過(guò)血腦屏障略困難，半衰期約8小時(shí)。舒必利屬于苯甲酰胺類(lèi)藥物，是選擇性Dz受體阻斷劑，主要作用于邊緣系統(tǒng)。對(duì)紋狀體DA受體作用較弱，臨床引發(fā)EPS作用較其他典型抗精神病藥物低。該藥低劑量200～600mg／d，有一定抗焦慮抑郁作用。治療陽(yáng)性癥狀的劑量可高于l000mg／d。靜脈滴注舒必利200～600mg／d，連續(xù)1～2周，有較好的緩解緊張癥的療效。對(duì)伴發(fā)抑郁癥狀的精神分裂癥可選用。主要的不良反應(yīng)為失眠、煩躁、泌乳素水平升高和高泌乳素血癥，也可出現(xiàn)心電圖改變及一過(guò)性GPT升高。(5)長(zhǎng)效典型抗精神病藥物：長(zhǎng)效抗精神病藥物主要有兩種劑型，一種劑型如長(zhǎng)效氟奮乃靜癸酸酯和氟哌啶醇癸酸脂，是與酯類(lèi)結(jié)合形式溶解在芝麻油中注射使用。芝麻油經(jīng)注射進(jìn)入肌肉，藥物逐漸從油媒介物中擴(kuò)散進(jìn)入周?chē)M織，限速步驟為藥物的擴(kuò)散速度；藥物一旦進(jìn)入組織即迅速水解，將母體藥物釋放出來(lái)。另一方面，長(zhǎng)效化合物在兩次注射之間也不斷地吸收。經(jīng)過(guò)多次注射的患者同時(shí)從多個(gè)注射部位吸收藥物。因此，長(zhǎng)效藥物達(dá)到穩(wěn)態(tài)所需的時(shí)間要長(zhǎng)得多，其消除也慢得多。氟哌啶醇癸酸酯和氟奮乃靜癸酸酯需要約3個(gè)月達(dá)到穩(wěn)態(tài)，停止治療數(shù)月后仍能檢測(cè)到相當(dāng)水平的血漿濃度。另一種長(zhǎng)效制劑為微粒結(jié)晶水溶液，藥物在體內(nèi)形成微粒結(jié)晶儲(chǔ)存庫(kù)，然后在組織中緩慢溶解釋放，藥效可持續(xù)一周。代表藥物為口服長(zhǎng)效藥物五氟利多(Penflurid01)，屬二苯丁哌啶類(lèi)衍生物。其特點(diǎn)是進(jìn)出腦組織較慢，作用時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。五氟利多的半衰期是65～70個(gè)小時(shí)，作用時(shí)間可達(dá)一周。常用的長(zhǎng)效抗精神病藥物治療劑量為：哌普噻嗪棕櫚酸酯，50～100mg2～4周(肌肉注射；氟奮乃靜癸酸酯，l2.5～2～3周(肌肉注射)；三氟噻噸癸酸酯，20～40mg，2～3周(肌肉注射)；氟哌啶醇癸酸酯，50～100mg，2周(肌肉注射)；五氟利多，20～80mg，每周(口服)。長(zhǎng)效抗精神病藥物的療效、不良反應(yīng)與母藥相同，適用于依從性不良或用藥不便的患者，主要用于慢性精神分裂癥的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；也用于某些急性病例，依從性差的患者。(三)典型抗精神病藥物的局限性(1)不能改善認(rèn)知功能：典型抗精神病藥物不能改善執(zhí)行功能、工作記憶、口語(yǔ)、視覺(jué)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)流、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能；但有時(shí)能改善注意力的某些指標(biāo)。藥物的抗膽堿能作用可能會(huì)使記憶惡化。(2)對(duì)核心的陰性癥狀作用微??；有時(shí)可產(chǎn)生繼發(fā)性陰性癥狀。(3)約有30％的患者其陽(yáng)性癥狀不能有效緩解。(4)引發(fā)錐體外系和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的比例較高。(5)患者用藥的依從性不好。藥物對(duì)患者工作能力的改善作用較小。第一代抗精神病藥物上市多年后，出現(xiàn)了新一代藥物，即第二代抗精神病藥物。與吩噻嗪類(lèi)等藥物相比，它們具有較高的5～羥色胺(5-HT)2受體阻斷作用，稱(chēng)多巴胺(DA)-5-HT受體揞抗劑(SDAs)，對(duì)中腦邊緣系統(tǒng)的作用比對(duì)紋狀體系統(tǒng)作用更具有選擇性，包括氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮和阿立哌唑。這類(lèi)藥物由于臨床作用譜廣、引發(fā)EPS比率較小或不明顯，今后在精神病學(xué)領(lǐng)域?qū)⒂懈鼜V闊的應(yīng)用前景。(一)氯氮平(Clozapme)(1)代謝及藥理作用氯氮平于l958年在瑞典首先被發(fā)現(xiàn)，l972年在奧地利和瑞典上市。l975年1600例接受氯氮平治療的芬蘭患者中，16例出現(xiàn)了粒細(xì)胞減少癥(≤1600個(gè)／mm3)13例粒細(xì)胞減少癥的患者中有8例發(fā)展為粒細(xì)胞缺乏癥，并死于感染性疾病。世界上50余例患者死亡后，氯氮平從歐洲大多數(shù)國(guó)家的市場(chǎng)撤出，對(duì)這個(gè)藥物的研究及應(yīng)用實(shí)際上處于停滯狀態(tài)。20世紀(jì)80年代后期，國(guó)際多中心研究發(fā)現(xiàn)氯氮平治療難治性精神分裂癥有很好的療效，1990年FDA同意氯氮平治療難治性精神分裂癥患者和因?yàn)閲?yán)重錐體外系癥狀和嚴(yán)重遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙而不能耐受典型藥物的精神分裂癥患者。227％～47％，消除半衰期大約是l2小時(shí)，一周后達(dá)穩(wěn)態(tài)血漿濃度，蛋白結(jié)合率94％。氯氮平的血漿濃度個(gè)體差異很大，服用同一劑量血漿濃度差異可達(dá)45倍，女性血漿濃度輕度高于男性，吸煙者輕度低于非吸煙者，老年人可能比年輕人高出約兩倍。急性氯氮平過(guò)量中毒或氯氮平治療出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的時(shí)候，監(jiān)測(cè)氯氮平血漿濃度可能有幫助。研究顯示患者更可能在氯氮平血漿濃度超過(guò)350ng／ml時(shí)產(chǎn)生療效。如果血漿濃度低于250ng／ml時(shí)，患者治療6周仍無(wú)效，醫(yī)生應(yīng)該調(diào)整劑量將血漿濃度提高到約350ng／ml；如果患者表現(xiàn)出較多的不良反應(yīng)，而且藥物血漿濃度較高，降低劑量可能有利。氯氮平主要在肝臟經(jīng)去甲基和氧化代謝，80％以代謝產(chǎn)物形式從尿液或糞便中排泄，不足5％的母體藥物在尿中以原形存在。氯氮平對(duì)多種受體包括5-HT2A、5-HT2b、腎上腺素和膽堿受體有親和性，與D2受體的親和性相對(duì)較低。氯氮平對(duì)5-HT2受體親和性較高，也具有5-HT2A激動(dòng)作用，因此可抗焦慮和抗抑郁。氯氮平的臨床特性主要有幾種藥理學(xué)假說(shuō)，①氯氮平的低D受體／5-HT。受體作用比例；②氯氮平對(duì)中腦邊緣區(qū)域多巴胺系統(tǒng)的作用選擇性；③其他還有氯氮平的5-HT3受體阻斷作用和它的強(qiáng)a-和a2腎上腺素受體阻斷作用，對(duì)組胺H型受體和乙酰膽堿毒蕈堿樣Ml受體的強(qiáng)親和性以及對(duì)仃受體的親和性比典型藥物低等。由于氯氮平具有上述多受體作用特點(diǎn)，顯示其臨床作用的廣譜性及產(chǎn)生多種不良反應(yīng)的特點(diǎn)。1)難治性精神分裂癥患者；2)嚴(yán)重遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙患者；3)錐體外系不良反應(yīng)發(fā)生閾值低的患者；4)分裂情感性障礙、難治性躁狂和嚴(yán)重精神病性抑郁癥；5)繼發(fā)于抗帕金森病藥物的精神癥狀，使用小劑量氯氮平(25～75mg／d)有效；7)