糖尿病精華版

關(guān)于糖尿病精華版第1頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病定義：是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。是胰島素分泌或/和作用（胰島素抵抗）的缺陷所致。

長期碳水化合物及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害。及各種急性并發(fā)癥顯著高血糖的癥狀：多尿、多飲、多食及體重減輕

第2頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五IDF:2011年全世界患病3.66億，較2010年增加近30%。我國成年患病率9.7%，糖尿病前期病例高達(dá)15%。第3頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五以病因?yàn)橐罁?jù)的糖尿病新分類法:

——1999年，WHO提出的分類標(biāo)準(zhǔn)。第4頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五

一、1型糖尿病

由于β細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏

（1）自身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿病）1A

（2）特發(fā)性（無免疫證據(jù)）1B第5頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五（1）自身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿?。?biāo)志：1）胰島細(xì)胞抗體（ICA）；

2）胰島素自身抗體（IAA）；3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）

約有85％－90％的病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時(shí)，有一種或幾種自身抗體陽性。（2）特發(fā)性（無免疫證據(jù)）

這一類患者很少，無明顯免疫異常特征，見于亞非某些種族。與HLA無關(guān)聯(lián)，但遺傳性狀強(qiáng)。。第6頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五二、2型糖尿病包括：以胰島素抵抗為主伴有胰島素相對(duì)缺乏以胰島素分泌缺陷為主伴有胰島素抵抗，——為主要致病機(jī)制第7頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五

三、其他特殊類型的糖尿病

（一）胰島β細(xì)胞功能基因異常

1.第12號(hào)染色體，肝細(xì)胞核因子突變（HNF-1α）,以前稱MODY32.第７號(hào)染色體，葡萄糖激酶基因突變，以前稱MODY23.第２０號(hào)染色體，肝細(xì)胞核因子突變（ＨＮＦ-4α），以前稱MODY14.線粒體DNA突變

5.其他第8頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五（二）胰島素作用基因異常

1.A型胰島素抵抗征

2.Leprechaunis癥

3.Rabson-mendenhall綜合征

4.Lipoatrpohic脂肪萎縮性糖尿病

5.其他第9頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五（三）胰腺外分泌疾病所致繼發(fā)性糖尿病

1、胰腺炎

2、胰腺創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后

3、胰腺腫瘤

4、胰腺囊性纖維化

5、血色病

6、纖維鈣化性胰腺病

7、其他第10頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五（四）藥物和化學(xué)制劑誘導(dǎo)的糖尿病

1、Vacor（兔毒）2、Pentamidine

3、Nicotinicacid（煙酸）4、糖皮質(zhì)激素

5、甲狀腺激素6、Diazoxide7、β-受體激動(dòng)劑8、Thiazides（噻嗪類）

9、Dilantin（苯妥英）10、α-干擾素

11、其他第11頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五

(五)內(nèi)分泌疾病**

(六)感染

1、先天性風(fēng)疹病毒感染

2、巨細(xì)胞病毒感染

3、其他（七）非常見型免疫介導(dǎo)性糖尿病

1、“Stiff-man”綜合征（僵人綜合征）

2、抗胰島素受體抗體陽性

3、其他第12頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五（八）其他伴有糖尿病的遺傳綜合征

1、Down’s綜合征2、Klinefelter’s綜合征3、Rurner’s綜合征4、Wolgram’s綜合征5、Friedreich’sataxia6、Huntinggron’schorea7、LawrenceMoonBeidel綜合征8、Myotonicdystrophy強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良9、Porphyria卟啉病10、PraderWilli綜合征11、其他第13頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五四、妊娠糖尿病（GDM）

懷孕前并無糖尿病病史，妊娠時(shí)發(fā)現(xiàn)或者發(fā)生的糖尿病。懷孕前已有糖尿病史者，稱為糖尿病合并妊娠。

第14頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五病因和發(fā)病機(jī)制糖尿病的病因尚未完全闡明。目前公認(rèn)糖尿病不是唯一病因所致的單一疾病，而是復(fù)合病因的綜合癥，與遺傳、環(huán)境因素等有關(guān)。大部分病例為多基因遺傳病。第15頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五一、1型糖尿病由于β細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。（1）遺傳易感性（2）環(huán)境因素第16頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五環(huán)境因素遺傳因素免疫紊亂HLA基因-DR3和DR4病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學(xué)制劑胰島B細(xì)胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破壞達(dá)90%以上至完全喪失1型糖尿病第17頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五其發(fā)生發(fā)展可分為6個(gè)階段：第1期－遺傳易感性第2期－啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)第3期－免疫學(xué)異常

該期循環(huán)中會(huì)出現(xiàn)一組自身抗體ICA:胰島細(xì)胞自身抗體IAA:胰島素自身抗體GAD:谷氨酸脫羧酶抗體GAD更具敏感性、特異性強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長，有助于區(qū)分1型和2型。IA2A,2BA：蛋白質(zhì)絡(luò)氨酸磷酸酶樣蛋白抗體第4期－進(jìn)行性β細(xì)胞功能喪失第5期－臨床糖尿病第6期－1型糖尿病發(fā)病后數(shù)年，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯。

第18頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五1型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測ICA陽性的親屬IAA水平與1型糖尿病的發(fā)生率相關(guān);ICA陽性,IAA的陽性率明顯高于ICA陰性的人群。多種抗體聯(lián)合檢測可大大增加對(duì)1型糖尿病的預(yù)測價(jià)值。1型糖尿病一級(jí)親屬同時(shí)檢測GAD-Ab,ICA和IA2:

——兩種抗體同時(shí)陽性者，發(fā)生1型糖尿病的危險(xiǎn)性3年內(nèi)為39%，5年內(nèi)為68%；

——三種抗體陽性者，5年內(nèi)發(fā)生1型糖尿病的危險(xiǎn)性估計(jì)高達(dá)100%。第19頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五二、2型糖尿病

以不同程度的胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機(jī)制。第20頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五（1）更強(qiáng)的遺傳易感性（2）致病因素（環(huán)境因素）1）肥胖是2型糖尿病重要誘發(fā)因素之一；2）生活方式改變、感染、多飲、妊娠和分娩。（3）胰島α細(xì)胞功能異常和胰高血糖素樣肽分泌缺陷。第21頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)三多一少——代謝紊亂綜合癥許多無癥狀,體檢發(fā)現(xiàn)(約2/3)

多尿、多飲、多食、消瘦

血糖增高→尿糖陽性→滲透性利尿→多尿、多飲。

糖利用下降、蛋白質(zhì)分解增多、脂肪分解增多→消瘦、多食。第22頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥（一）急性并發(fā)癥

1、酮癥酸中毒

2、糖尿病高滲狀態(tài)

3、乳酸性酸中毒第23頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五（二）慢性并發(fā)癥1、糖尿病腎病糖尿病微血管并發(fā)癥——毛細(xì)血管間腎小球硬化癥。分5期：Ⅰ期：高灌注期Ⅱ期：毛細(xì)血管基底膜增厚Ⅲ期：早期糖尿病腎病期Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期Ⅴ期：終末期，氮質(zhì)血癥期第24頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五2.糖尿病視網(wǎng)膜病變

——糖尿病微血管并發(fā)癥眼底改變：非增殖型：視網(wǎng)膜內(nèi)

增殖型：玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離——失明3.糖尿病性心臟病變——心臟大血管、微血管、神經(jīng)病變冠心病糖尿病心肌病糖尿病心臟自主神經(jīng)病變4.糖尿病性腦血管病變

多見腦梗死，尤其是腔隙性腦梗死、腦血栓形成；其次是腦出血。第25頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五5、糖尿病神經(jīng)病變其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見。通常為對(duì)稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢。自主神經(jīng)病變：飯后腹脹、胃輕癱、出汗異常等。6、眼的其他病變：白內(nèi)障、青光眼、黃斑病等。7、糖尿病足糖尿病患者因末稍神經(jīng)病變，下肢動(dòng)脈供血不足以及細(xì)菌感染等多種因素，引起足部疼痛，間歇性跛行，皮膚深潰瘍，肢端壞疽等病變。第26頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五（三）感染——免疫功能低化膿性細(xì)菌感染：多見皮膚肺結(jié)核真菌感染第27頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿糖二、血糖是診斷糖尿病的主要依據(jù)是判斷糖尿病病情和療效的主要指標(biāo)。三、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）當(dāng)血糖高于正常范圍而未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)。清晨禁食8小時(shí)，WTO推薦75克無水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分鐘飲完，兩小時(shí)后測血糖。第28頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五四、糖化血紅蛋白A1（GHbA1）血紅蛋白中2條β鏈N端的頡氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合。1、其量與血糖濃度呈正相關(guān)，為不可逆反應(yīng)。2、紅細(xì)胞壽命為120天意義：反映取血前8～12周的平均血糖狀況。五、自身免疫反應(yīng)的標(biāo)志性抗體標(biāo)志：1）胰島細(xì)胞抗體（ICA）；

2）胰島素自身抗體（IAA）；

3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）

約有85％－90％的1型糖尿病病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時(shí)，有一種或幾種自身抗體陽性。第29頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五五、血漿胰島素和C肽測定血漿胰島素

β細(xì)胞分泌胰島素功能的指標(biāo)參考。血漿C肽測定

C肽與胰島素等分子從β細(xì)胞生成及釋放，C肽在門靜脈系統(tǒng)清除率慢，C肽/胰島素>5，且不受外源胰島素影響，能較準(zhǔn)確反映胰島β細(xì)胞功能。第30頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五

診斷標(biāo)準(zhǔn)：1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)典型的糖尿病癥狀+隨機(jī)血漿葡萄糖濃度

≥11.1mmol/L或空腹血漿葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L或OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L單獨(dú)符合一條，均可作為診斷依據(jù)或標(biāo)準(zhǔn)，(每種檢查必須重復(fù)一次以確診)第31頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五幾點(diǎn)說明：1、正常:FPG<6.1mmol/L(<110mg/dl)或OGTT2hPG<7.8mmol/L(<140mg/dl)2、空腹血糖減損（IFG）：FPG≥6.1mmol/L(≥110mg/dl)且<7.0mmol/L(<126mg/dl)或OGTT2hPG<7.8mmol/L（<140mg/dl）3、糖耐量減低（IGT）：FPG<7.0mmol/L(<126mg/dl)或OGTT2hPG≥7.8mmol/L（≥140mg/dl）且<11.1mmol/L（<200mg/dl）第32頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五診斷時(shí)應(yīng)注意：除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；血糖為葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖；隨機(jī)是指任何時(shí)候，無須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系；空腹指無能量攝入至少8小時(shí)；隨機(jī)血糖不能用于診斷IGT和IFG；應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖。第33頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五（一）1型和2型的區(qū)別

一般〈30歲起病急是1型糖尿病中度到重度癥狀明顯體重減輕消瘦尿酮陽性或酮癥酸中毒否2型糖尿病空腹或餐后C-肽低下免疫標(biāo)記物（GAD抗體，ICA，IA-2）

二、鑒別診斷第34頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五（二）其他原因所致的尿糖陽性、血糖升高

——腎性尿糖（腎糖閾降低）

——乳糖、半乳糖尿，Vitc,水楊酸,青霉素等可造成尿糖假陽性。

——繼發(fā)性糖尿?。朔蚀蟀Y（或巨人癥）、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、其他

——藥物引起高血糖噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥等。

——其他

甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胃空腸吻合術(shù)后、彌漫性肝病病人等。第35頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病的治療第36頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病治療總策略強(qiáng)調(diào)早期、長期、綜合、個(gè)體化的原則宣傳教育病情監(jiān)測藥物治療體育鍛煉飲食治療第37頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五一、一般治療糖尿病基本知識(shí)教育和治療控制要求治療目的：消除糖尿病癥狀糾正肥胖，控制高血糖、高血壓、高血脂防止和盡可能減少各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥保證兒童和青少年的正常生長發(fā)育能有正常的生活質(zhì)量、工作能力和壽命第38頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五二、飲食治療是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)嚴(yán)格和長期執(zhí)行。有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂、高血壓以及減少降血糖藥物劑量。

第39頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五合理控制總熱能：1.熱能的概念營養(yǎng)素分類及產(chǎn)品：營養(yǎng)素來源產(chǎn)熱（kcal/g）蛋白質(zhì)動(dòng)植物4脂肪油料、脂肪9碳水化合物糖、單雙多糖4

淀粉熱能平衡=攝入熱能-消耗熱能——糖尿病飲食治療的原則第40頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五2.制定合理的總熱量（根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重和工作性質(zhì)）以個(gè)人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、身高、實(shí)際體重、活動(dòng)強(qiáng)度、季節(jié)、生長發(fā)育等情況制定總熱量成人：達(dá)到并維持理想體重兒童：營養(yǎng)平衡保證生長發(fā)育的需要——糖尿病飲食治療的原則第41頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五3.簡單估算理想體重標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高（厘米）-105體重允許范圍：標(biāo)準(zhǔn)體重10%肥胖：體重>標(biāo)準(zhǔn)體重20%消瘦：體重<標(biāo)準(zhǔn)體重20%(18%)——糖尿病飲食治療的原則第42頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五354040-45重度體力勞動(dòng)者303540中度體力勞動(dòng)者20-2525-3035輕度體力勞動(dòng)者1515-2020-25臥床休息肥胖千卡/公斤/天正常千卡/公斤/天消瘦千卡/公斤/天勞動(dòng)強(qiáng)度——糖尿病飲食治療的原則飲食中的合理熱量第43頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五1.主食類食品以碳水化合物為主

碳水化合物： 糖：分為單糖、雙糖和糖醇單糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收較快，使血糖升高明顯；雙糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常見于含糖點(diǎn)心、餅干、水果、飲料、巧克力等，可以產(chǎn)生能量但不含其他營養(yǎng)物質(zhì)。淀粉：為多糖，不會(huì)使血糖急劇增加，并且飽腹感強(qiáng)，應(yīng)做為熱量的主要來源。

——主食類食品提供的熱能占每日總熱能的55～60%——糖尿病飲食治療的原則第44頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五2.限制脂肪攝入脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用。過多攝入脂肪：與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān)可能增加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖升高脂肪提供的熱量應(yīng)低于總熱量的30%每天每千克標(biāo)準(zhǔn)體重0.6-1.0g膽固醇攝入量<300mg/d——糖尿病飲食治療的原則第45頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五3.蛋白質(zhì)成人每天每千克標(biāo)準(zhǔn)體重0.8-1.2g占總熱量的12-15％腎功能不全者減少蛋白質(zhì)含量第46頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五4.其它——多飲水，限制飲酒不要限制飲水：適量飲水利于體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排出和血糖的稀釋限制飲酒：酒精熱量很高，1g酒精產(chǎn)熱7Kcal，增加肝臟負(fù)擔(dān)；避免空腹飲酒，空腹飲酒易出現(xiàn)低血糖，尤以注射胰島素或口服磺脲類降糖藥物時(shí)；如果無法避免，也應(yīng)盡量不飲白酒，而少量飲用濃度低的啤酒、果酒；——糖尿病飲食治療的原則第47頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五5.堅(jiān)持定時(shí)定量進(jìn)餐，提倡少食多餐建議每日至少3餐，注射胰島素者4～5餐為宜，可預(yù)防低血糖發(fā)生；按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配。定時(shí)定量進(jìn)餐，與藥物作用、運(yùn)動(dòng)時(shí)間保持一致，使血糖不會(huì)波動(dòng)太大不列顛；少量多餐既能保證營養(yǎng)充足，又可減輕胰腺負(fù)擔(dān)，有利于控制好血糖。——糖尿病飲食治療的原則第48頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五制定膳食計(jì)劃舉例男性56歲身高170厘米體重85公斤職業(yè)：會(huì)計(jì)患糖尿病多年，采用口服藥+飲食治療，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥第49頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五制定膳食計(jì)劃步驟：計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：170-105=65（公斤）判斷患者體型：實(shí)際體重85公斤，比標(biāo)準(zhǔn)體重超30%，屬肥胖判斷體力勞動(dòng)程度：會(huì)計(jì)屬輕體力勞動(dòng)計(jì)算每日所需總熱量：每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為20-25千卡/公斤體重全天所需總熱量：65*20-25=1300-1625千卡根據(jù)飲食習(xí)慣和嗜好，制定平衡膳食第50頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五5.安排各餐次103010201020(1/5)用胰島素病情多變者

(1型,脆型)103040(2/5)20(1/5)用胰島素病情穩(wěn)定者33(1/3)33(1/3)33(1/3)40(2/5)40(2/5)20(1/5)不用藥病情穩(wěn)定者加餐晚餐加餐午餐加餐早餐臨床體征定時(shí)定量常用餐次及熱能分配（%）(2/5)(2/5)(2/5)第51頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五三、糖尿病運(yùn)動(dòng)療法目的：1. 對(duì)于心血管的作用： －促進(jìn)血液循環(huán) －緩解輕中度高血壓 －改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝2. 減輕體重（特別是肥胖的2型糖尿病患者） 提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 改善脂代謝3. 改善患者健康狀況,提高生活質(zhì)量 維持正常成人的體力和工作能力，保證兒童和青少年患者的正常生長發(fā)育第52頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五運(yùn)動(dòng)類型：1.有氧運(yùn)動(dòng)定義：需消耗氧的運(yùn)動(dòng)，多為大肌肉群運(yùn)動(dòng)。效果：增加葡萄糖利用，動(dòng)員脂肪，改善心肺功能。常見的運(yùn)動(dòng)形式有：步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎自行車、打球、跳舞、打太極拳等——糖尿病運(yùn)動(dòng)療法第53頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五2.無氧運(yùn)動(dòng)定義：主要靠肌肉爆發(fā)力完成，不消耗氧或耗氧很少的運(yùn)動(dòng)。效果：增加特定肌肉群的力量和容積，乳酸生成增加，氣促，肌肉酸痛。常見的運(yùn)動(dòng)類型：舉重或一百米賽跑、跳高、跳遠(yuǎn)等。此種運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病的代謝異常無明顯益處。——糖尿病運(yùn)動(dòng)療法第54頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五四、口服降糖藥治療第55頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五56|Medicalbasictraining|Qiuxinhai|Sep29,2007|MSLmaterials|BusinessUseOnly現(xiàn)有口服降糖藥物作用-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道的吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌攝取葡萄糖，減少脂肪組織分解磺脲類刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素增加雙胍類(二甲雙胍)增加肌肉組織攝取葡萄糖，減少肝糖原分解和糖異生AdaptedfromChengAY,FantusIG.CMAJ.2005;172:213–226.格列奈類刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素增加胰高血糖素樣多肽-1類似物(exenatide注射液)改善葡萄糖刺激后胰島β細(xì)胞分泌胰島素的能力，抑制胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素，減緩胃排空第56頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五口服降糖藥分類：促胰島素分泌劑：磺脲類藥物: 格列吡嗪等非磺脲類藥物: 瑞格列奈增加胰島素敏感性：雙胍類藥物: 二甲雙呱噻唑烷二酮類: 格列酮葡萄糖苷酶抑制劑:

阿卡波糖等GLP-1類似物,DPP-IV抑制劑第57頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五磺脲類藥物

作用機(jī)理1)刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素

2)改善外用組織對(duì)胰島素的敏感性第58頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五磺脲類藥物種類及特點(diǎn) 劑量半衰期作用持續(xù)最大劑量代謝產(chǎn)物

(mg)(小時(shí))時(shí)間(小時(shí))(mg)

第一代 甲磺丁脲5004-56-103000弱活性氯磺丙脲100 3624-72500強(qiáng)活性第二代格列吡嗪52-416-2430無活性格列本脲2.510-1616-2415中度活性格列齊特8010-1224320無活性格列喹酮301-28180無活性格列美脲19168無活性第59頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五磺脲類主要副作用為低血糖

其低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時(shí)間長，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害。第60頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五——瑞格列奈

92%經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用在“腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服藥物瑞格列奈發(fā)生低血糖危險(xiǎn)性比磺脲類藥物小?？诜?0分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反應(yīng)，一般每餐1-2粒，餐前30分鐘服用。

非磺脲類藥物: 第61頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五雙胍類藥物：種類：苯乙雙胍二甲雙胍作用機(jī)理尚未完全闡明，包括：減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉延遲葡萄糖在胃腸道吸收第62頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五雙胍類藥物（二甲雙胍）優(yōu)點(diǎn)：——降糖作用明顯，存在劑量—效應(yīng)關(guān)系：最小有效劑量0.5g，最佳劑量2.0g，最大劑量2.5g?！委焺┝績?nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒?！獞?yīng)用范圍廣泛，可用于IGT干預(yù)，肥胖、胰島素明顯高者為首選。——不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護(hù)細(xì)胞。第63頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五雙胍類藥物副作用：常見有消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。乳酸性酸中毒：

——多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意。

——服用苯乙雙胍的患者相對(duì)多見。第64頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五噻唑烷二酮類藥物（TZD)主要作用：增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，視為胰島素增敏劑。第65頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五噻唑烷二酮類藥物的副作用：頭痛、乏力、腹瀉；與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖；部分患者的體重增加；可加重水腫；可引起貧血和紅細(xì)胞減少。第66頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五α-葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖50mg；伏格列波糖0.2mg藥代動(dòng)力學(xué)：達(dá)峰時(shí)間：1－1.5小時(shí)

肺活量體重指數(shù)第67頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五α-葡萄糖苷酶抑制劑的副作用：

主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉。第68頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五胰高血糖素樣肽-1GLP-1：以葡萄糖依賴方式促進(jìn)胰島素釋放，并可抑制胰高糖素分泌，延緩胃排空。GLP-1類似物：Exenatide(百泌達(dá)）DPP-4（二肽基肽酶）抑制劑：西格列?。ń葜Z維）第69頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五五、胰島素治療第70頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五胰島素的發(fā)現(xiàn)第71頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五胰島素的發(fā)展史1920193019401950196019701980199020001923動(dòng)物胰島素1973單組分胰島素1987人胰島素1996胰島素類似物1946中效胰島素1953長效胰島素第72頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五人胰島素的局限性不能模擬生理性胰島素分泌模式,即進(jìn)餐后快速分泌（餐后快速起效10-60min,達(dá)峰2-4小時(shí)）需餐前30分鐘注射,患者依從性差,低血糖風(fēng)險(xiǎn)高第73頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五胰島素類似物的出現(xiàn)需要更好的模擬胰島素生理性分泌曲線的胰島素制劑，在嚴(yán)格控制血糖的同時(shí)降低低血糖的風(fēng)險(xiǎn)類似物免疫原性也較低DCCT:NEnglJMed1993;329:977–86UKPDS.Lancet1998;352:837–53第74頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五適應(yīng)證：－1型糖尿?。?jīng)用口服降糖藥無效者－并發(fā)任一種急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性昏迷及乳酸性酸中毒〕－合并各種感染－出現(xiàn)明顯的進(jìn)行性慢性并發(fā)癥入糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和心血管病變－各種應(yīng)急如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、精神刺激等－妊娠及分娩第75頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五胰島素種類速效人胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂短效(常規(guī))(RI)：優(yōu)泌林R、諾和靈R中效(NPH）：諾和靈N、優(yōu)泌林N預(yù)混胰島素：諾和靈30R、諾和靈50R、優(yōu)泌林70/30諾和銳30、優(yōu)泌樂25長效人胰島素類似物：地特，甘精胰島素第76頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五使用原則1.在一般治療和飲食治療基礎(chǔ)上進(jìn)行2.胰島素用量、用法個(gè)體化3.從小劑量開始4.穩(wěn)步調(diào)整劑量5.可與口服降糖藥合用第77頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五應(yīng)用方案替代治療補(bǔ)充治療第78頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五4:0025507516:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐胰島素水平μU/ml8:0012:008:00Time生理性胰島素分泌模式基礎(chǔ)胰島素1U/小時(shí)餐時(shí)胰島素6-8U/餐每日總量40-50U第79頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五治療方案---替代,補(bǔ)充短效胰島素/類似物持續(xù)皮下輸注(胰島素泵)睡前長效類似物+三餐前短效/類似物,每日四次(三短一長)睡前長效類似物+口服藥早晚餐前預(yù)混型胰島素,每日兩次,必要時(shí)+口服藥早中晚餐前預(yù)混型胰島素,每日三次第80頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五傳統(tǒng)注射器

筆形注射器

高科技電子給藥器

胰島素注射系統(tǒng)的發(fā)展

1922年1985年1999年胰島素泵第81頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五胰島素治療方案（1）---胰島素泵第82頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五胰島素替代治療適用于：1型糖尿病2型糖尿病---保護(hù)B細(xì)胞功能,危重第83頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五胰島素治療方案（1）諾和靈R或諾和銳諾和靈N或長效胰島素諾和靈R20-45%早餐前30分鐘諾和靈R20-30%早餐前30分鐘諾和靈R20-30%早餐前30分鐘諾和靈N20-30%睡前注射每天總劑量減去諾和靈N量作為100%來分配早餐前,午餐前和晚餐前胰島素用量的百分?jǐn)?shù)基礎(chǔ)—餐前加強(qiáng)療法,每日注射4次第84頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五胰島素治療方案（2）：CSII早餐午餐晚餐16:0020:00

24:004:008:0012:008:00Time持續(xù)的程序控制的基礎(chǔ)胰島素輸注血漿胰島素水平生理性胰島素分泌CSII

Weisberg-Benchelletal.DiabetesCare2003;26:1079-87餐時(shí)胰島素第85頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五胰島素治療方案（2）預(yù)混型胰島素(30或50每日注射兩次）諾和靈30R或50R(瓶裝或筆芯)諾和靈30R或50R=2/3日劑量早餐前30分諾和靈30R或50R=1/3日劑量晚餐前30分第86頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五注意：采用強(qiáng)化胰島素治療方案后，有時(shí)早晨空腹血糖仍較高，其可能的原因：

1.夜間胰島素作用不夠

2.黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段短時(shí)間出現(xiàn)高血糖，其機(jī)制可能為皮質(zhì)醇、生長激素等對(duì)抗激素分泌增多所致。

3.Somogyi現(xiàn)象：即在夜間曾有低血糖，因在睡眠中未被察覺，繼而發(fā)生低血糖后的清晨反應(yīng)性高血糖。

第87頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五不良反應(yīng)1)低血糖(用量大、未進(jìn)食、運(yùn)動(dòng))

表現(xiàn)為：心悸、多汗、手抖、饑餓感、昏迷2)注射部位皮下脂肪萎縮3)過敏反應(yīng)(極少)：皮膚瘙癢、蕁麻疹、過敏性休克4)胃腸道反應(yīng)第88頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五六、其他：控制其它心血管危險(xiǎn)因素

-高血壓、血脂異常、吸煙、抗血小板聚集，減肥。第89頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒高滲綜合征第90頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病酮癥酸中毒

(diabeticketoacidosis,DKA)定義：為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。第91頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五誘因：急性感染胃腸疾?。▏I吐、腹瀉等）創(chuàng)傷、手術(shù)胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療CSII使用不當(dāng)或發(fā)生故障有時(shí)可無明顯誘因第92頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理升糖激素增加（胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等）胰島素不足血糖升高FFA增加細(xì)胞外液高滲細(xì)胞內(nèi)脫水電解質(zhì)紊亂大量酮體產(chǎn)生代謝性酸中毒第93頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五臨床癥狀：v

煩渴、多尿、夜尿增多v

體重下降v

疲乏無力v

視力模糊v

酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)v

腹痛(特別是兒童)v

惡心嘔吐v

腿痙攣v

精神混亂以及嗜睡v

昏迷(發(fā)生率為10%)第94頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖明顯升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（在失代償期可降至15-10mmol/L以下）血PH下降尿糖強(qiáng)陽性尿酮體陽性（當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，腎閾升高，可出 現(xiàn)尿糖及尿酮體下降）血酮體（有條件）定性強(qiáng)陽性，定量>5mmol/L電解質(zhì)紊亂第95頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病酮癥酸中毒治療原則：大量補(bǔ)液小劑量胰島素抑制酮體謹(jǐn)慎糾正酸中毒積極補(bǔ)鉀尋找病因并給予針對(duì)性治療（如抗感染）第96頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五液體量：1升-2升/2小時(shí)，此后根據(jù)需要調(diào)整：通常治療的第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)液體總量為4-6升液體種類：通常使用等滲鹽水； 當(dāng)血糖降至13.9mmol/L后，用5%的葡萄糖；

注意個(gè)體化原則1.補(bǔ)液第97頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五2.胰島素應(yīng)用持續(xù)靜脈輸注：初始劑量為0.1單位/公斤/小時(shí)(平均1-12單位/小時(shí))直到血糖降至<14mmol/L。隨后調(diào)整輸注5%葡萄糖時(shí)的胰島素輸注速度(通常為1-4單位/小時(shí))以使患者血糖維持在10mmol/L左右，直到患者能進(jìn)食為止。第98頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五3.補(bǔ)鉀只要患者尿量>30ml/h，血鉀<5.5mmol/L,補(bǔ)胰島素的同時(shí)即可開始補(bǔ)鉀；若以后仍<5.5mmol/L,每增加1000ml液體加1-1.5克鉀；監(jiān)測血鉀（通過心電圖、血鉀測定）；必要時(shí)考慮胃腸道補(bǔ)鉀。第99頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征

特點(diǎn):老年及外科手術(shù)后多見嚴(yán)重脫水，出現(xiàn)眼球凹陷等體征嚴(yán)重高血糖,通?！?3.3mmol/L(600mg/dl)高血漿滲透壓,≥350mmol/L血清鈉≥155mmol/L無明顯酮癥伴有進(jìn)行性意識(shí)障礙第100頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五1.誘發(fā)原因感染；藥物如利尿劑，受體阻滯劑，糖皮質(zhì)激素、環(huán)胞霉素、大侖丁、西咪替丁、噻嗪衍生物；飲用過多的含葡萄糖飲料；醫(yī)源性等。第101頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五2.發(fā)病率及死亡率在美國，糖尿病非酮體高滲性綜合征占由高血糖引起的糖尿病急性并發(fā)癥的30%。糖尿病非酮癥高滲性綜合征的死亡率為31%第102頁，共116頁，2023年，2月20日，星期五3.臨床癥狀典型的臨床癥狀：多尿、煩渴，躁動(dòng)以及漸進(jìn)性意識(shí)障礙等神經(jīng)精神癥狀。其癥狀的出現(xiàn)有可能需要經(jīng)歷幾個(gè)星期的時(shí)間。第103