血漿置換聯(lián)合利妥昔單抗治療1例腎移植加速性排斥反應(yīng)的臨床護(hù)理觀察

血漿置換聯(lián)合利妥昔單抗治療1例腎移植加速性排斥反應(yīng)的臨床護(hù)理觀察血漿置換聯(lián)合利妥昔單抗治療1例腎移植加速性排斥反饋的臨床護(hù)理察看

腎移植后超急性、加速性及急性排斥反饋仍是移植失敗、移植腎喪失的主要原因之一。加速性排斥反饋于1967年以后才被提出，常發(fā)生于移植術(shù)后2～5天，排尿急劇減少，體溫回升，血壓升高，尿素氮、血肌酐升高，移植腎腫脹、壓痛，點(diǎn)片狀出血，免疫熒光和光鏡檢查與超急排異反饋相似，臨床使用ALG、OKT3治療效果不稱心。2022年4月，我科嘗試?yán)醚獫{置換聯(lián)合利妥昔單抗治療1例腎移植加速性排斥反饋的受者，通過密切察看和針對(duì)性的護(hù)理，成功逆轉(zhuǎn)患者移植腎功能，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與辦法

1.1臨床資料

患者，男性，60歲，肌酐升高4年，診斷為糖尿病腎病、慢性腎功能不全尿毒癥期，行規(guī)律血透4年。入院查尿素氮22.3mmol/L，肌酐1060.7mol/L，血鉀6.3mmol/L，肝功能、凝血功能正常，于2022年4月5日全麻下行同種異體腎移植術(shù)。術(shù)前HLA配型6個(gè)抗原微點(diǎn)中2個(gè)錯(cuò)配，補(bǔ)體依賴淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)〔CDC〕陰性，供、受者ABO血型相同。術(shù)后第一天24小時(shí)總尿量為583ml，？行移植腎彩超示移植腎血管束存在，各血流通暢，但血彩較正常稀疏，舒張期聲像偏低;第二天24小時(shí)總尿量為82ml，呈血尿，體溫37.5℃，移植腎彩超示移植腎血彩低，血管阻力高。實(shí)驗(yàn)室檢查：？群體反饋性抗體〔panelreactiveantibodies，？PRA〕Ⅰ類7.33%陽性、Ⅱ類陰性，尿素氮97.01mmol/L，肌酐878.5？mol/L。

1.2治療辦法

1.2.1免疫抑制計(jì)劃：術(shù)后采用口服他克莫司+嗎替麥考酚酯MMF+美卓樂三聯(lián)用藥計(jì)劃，他克莫司濃度維持在5-8？g/L，MMF維持計(jì)量為0.75g/L，美卓樂維持劑量為8mg/d。術(shù)后第一天即復(fù)寧用量為50mg，術(shù)后第二天用量25mg，共連用5天。配制辦法：溶入200ml0.9%生理鹽水，輸液泵泵入開始速度30ml/h遲緩滴注，每隔十分鐘加速10ml/h至80ml/h時(shí)持續(xù)滴注。

1.2.2血漿置換治療：術(shù)后第一天開始連續(xù)5天治療，血漿置換采用膜別離法，膜材料為聚氨基甲酯，血漿濾過器一次性使用，用肝素抗凝，別離丟棄血漿平均每次2000ml，每次血漿置換時(shí)間90-180min〔平均120min〕。第六天開始繼續(xù)行血液透析治療。

1.2.3利妥昔單抗治療：500mg利妥昔單抗參加生理鹽水500mL靜脈泵入，連續(xù)使用5天，用藥前30分鐘前予以地塞米松5mg靜推。

2結(jié)果

患者經(jīng)治療及嚴(yán)密察看和針對(duì)性的護(hù)理后臨床病癥如少尿、高血壓、發(fā)熱、移植腎區(qū)脹痛等于短期內(nèi)改善，術(shù)后第18天尿量開始增加，移植腎功能恢復(fù)，隨訪4個(gè)月，無并發(fā)癥出現(xiàn)，查PRA陰性，腎功能良好。

3護(hù)理

3.1心理護(hù)理

患者術(shù)后進(jìn)入監(jiān)護(hù)室實(shí)行愛護(hù)性隔離，面對(duì)陌生環(huán)境，加之對(duì)治療效果不足信心，心理承受巨大的壓力，且利妥昔單抗的價(jià)格昂貴，患者和家屬會(huì)希望用藥后能夠到達(dá)稱心的效果，因此，護(hù)士應(yīng)及早行心理干涉，在用藥前先掌握治療藥物的作用在不同階段為患者做相應(yīng)的心理護(hù)理和健康教育，使其積極配合完成整個(gè)治療過程，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)疾病康復(fù)。

3.2血漿置換護(hù)理

3.2.1保持生命體征平穩(wěn)

治療過程中應(yīng)專人守護(hù)，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切察看患者意識(shí)、心率、心律、呼吸、血壓變化，嚴(yán)防低血壓發(fā)生，嚴(yán)密察看置換液進(jìn)出速度，每5～10min計(jì)算一次出入量，以便調(diào)整。

3.2.2嚴(yán)格消毒隔離，預(yù)防感染

血漿置換能去除免疫球蛋白及補(bǔ)體，同時(shí)去除抗體，腎移植后加用大劑量免疫抑制劑，因此患者機(jī)體免疫功功能極度低下，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，預(yù)防感染，加強(qiáng)支持療法。

3.2.3

建立有效血循環(huán)通路，妥善固定穿刺針

血漿置換采用膜別離法，膜材料為聚氨基甲酯，血漿濾過器一次性使用。血管通路采用左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺做引流，選擇右頸靜脈做回流，為了便于患者活動(dòng)，行右頸靜脈置管術(shù)時(shí)，采用床旁彩超引導(dǎo)下置管，減少盲穿引發(fā)的出血等并發(fā)癥，提高穿刺成功率及平安性，治療中確保導(dǎo)管處于良好地位置，愛護(hù)好血管。

3.2.4

避免并發(fā)癥

察看循環(huán)管道的血液顏色及動(dòng)靜脈壺壁、濾網(wǎng)有無血凝塊，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，確保治療順利進(jìn)行[1];選擇較粗大的靜脈作回路，保證回流通暢，并根據(jù)病情使用足量的肝素抗凝;在治療過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理首用綜合征[2]。

3.3用藥護(hù)理：

3.3.1藥液配置和使用

配制利妥昔單抗時(shí)在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行，現(xiàn)用現(xiàn)配。將所需劑量利妥昔單抗溶于無菌的0.9%生理鹽水中，針頭斜面朝下以免產(chǎn)生泡沫。使用該藥時(shí)，注意藥物濃度，用藥前30分鐘前均給以地塞米松5mg靜推;為減少不良反饋的發(fā)生，輸注時(shí)采用先將利妥者單抗100mg參加生理鹽水250mL靜脈泵入控制速度50ml/h，察看1小時(shí)無不良反饋后，再將利妥者單抗500mg參加生理鹽水500mL靜脈泵入，隨后可每30分鐘增加50mg/h，最大可達(dá)400mg/h。3.3.2不良反饋的察看護(hù)理

利妥昔單抗所致的過敏反饋主要發(fā)生在首次輸注前2小時(shí)以內(nèi)，發(fā)生率14.3%[3]，在治療過程中嚴(yán)格按照輸注要求，控制速度，出現(xiàn)異常情況馬上報(bào)告醫(yī)生，病癥嚴(yán)重時(shí)立即停藥，配合搶救。為了減輕不良反饋，使用精密過濾輸液器能有效截留輸液微粒，減少微粒進(jìn)入血液循環(huán)，降低輸液反饋，保證輸液平安，另外，精密過濾輸液器價(jià)格為l3.15元，而普通輸液器價(jià)格為1.86元，患者可以接受，不會(huì)增加患者的負(fù)擔(dān)。在輸注利妥昔單抗時(shí)我們給予獨(dú)自建立靜脈通道，選擇粗直彈性好的血管進(jìn)行穿刺。為預(yù)防輸注過程中出現(xiàn)的胃腸道反饋，指導(dǎo)患者保持口腔清潔，以清淡、易消化食物為主，少量多餐，嘔吐后用堿性藥液漱口。

3.4出院健康宣教

2.4.1指導(dǎo)出院后按時(shí)定量服用免疫抑制劑，注意藥物間相互作用，以免影響血藥濃度降低治療效果。

2.4.2指導(dǎo)進(jìn)食高維生素、低鹽、低脂肪、低糖、合適優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，禁食提高免疫功能的食物;平時(shí)注意個(gè)人衛(wèi)生，保持身心舒暢;出院后詳細(xì)記錄每天的體溫、尿量、血壓、體重等;強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，交待復(fù)查時(shí)間、地點(diǎn)及聯(lián)系辦法。

4討論

預(yù)防和治療腎移植排斥反饋是提高移植物存活率的關(guān)鍵，有報(bào)道[4]認(rèn)為血漿置換〔PE〕對(duì)于急性和加速性排斥反饋效果顯著，PE不僅能通過去除體內(nèi)多種抗體及免疫復(fù)合物來調(diào)整體液免疫反饋，同時(shí)能去除異常增高的免疫細(xì)胞因子，以調(diào)價(jià)細(xì)胞免疫反饋，到達(dá)控制排斥反饋的目的[5]。而利妥昔單抗是一種嵌合鼠/人的單克隆抗體，該抗體與縱貫細(xì)胞膜的CD20抗原特異性結(jié)合，最初應(yīng)用于血液系統(tǒng)疾病如淋巴細(xì)胞增生性疾病的治療[6]，現(xiàn)在國外已作為預(yù)防和治療移植患者術(shù)后抗體介導(dǎo)的排斥反饋的一種重要伎倆，用于跨血型器官移植和逆轉(zhuǎn)體液排斥反饋。本例患者按根底三聯(lián)免疫計(jì)劃治療，但仍發(fā)生加速性排斥反饋，為防止移植腎丟失，借鑒了國內(nèi)外的治療經(jīng)驗(yàn)，嘗試應(yīng)用血漿置換聯(lián)合利妥昔單抗治療。通過對(duì)該例患者密切察看和針對(duì)性的護(hù)理，在血漿置換過程中嚴(yán)格無菌操作、預(yù)防感染、注意出入液體