上消化道出血內(nèi)鏡表現(xiàn)和治療

上消化道出血內(nèi)鏡表現(xiàn)和治療第1頁(yè)/共19頁(yè)Withtheinvertedgastroscopeaspurtinghemorrhagefromafundalvariceisdiscerbnable.HemostasisisachievedwithseverallowvolumeinjectionsofHistoacryl-glue.Therightpictureshowsthetherapeuticsuccess.第2頁(yè)/共19頁(yè)Thismassivevesselwithactivebleedingwasdiagnosedina58year-oldpatient,whopresentedwithtarystools.Thefirstpictureshowsthelesionafterinjectionoffibringlue.Therightpictureshowsadditionallyappliedhemoclips.Bleedingstoppedattheendoftheprocedure,butreccurredtwicebeforethepatienthadtobetreatedsurgically.Indieu-la-foyulcersanarterialvesselofabnormalsizereachesthemucosacausingatinyulzerationbypermanentcompressionofthemucosallayer.第3頁(yè)/共19頁(yè)EsophagealvaricesgradeII(right)undgradeIII(left).Cherryredspotsaresignsofimminenthemorrhage(right).Theycorrespondtoareasofespeciallythinandalteredvaricealwall.第4頁(yè)/共19頁(yè)Thisduodenalulcerattheleftedgeofthefigure,showsanoozing,activebleeding.AccordingtotheForrestclassificationofgastrointestinalhemorrhageoftheupperGI-tract,thisbleedingisgradedasForrestIb.Thevisiblevesselistreatedbyprimaryapplicationofahemoclip.Atthe3weekfollow-up(fig)theClipisstillintheoriginalposition.Theulcershowsaprogressivehealing.第5頁(yè)/共19頁(yè)Inoperablecholedochalcancer.Awallstenthadbeeninserted3monthsearlier.Thepatientwasadmittedforseverehemorrhage,whichwasendoscopicallyprovedtooriginatefromthebiliaryduct.Thehemorrhagewasnotamenabletoendoscopyandsurgery.Hugebloodclotsprolapsefromthebiliaryduct.第6頁(yè)/共19頁(yè)臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥第7頁(yè)/共19頁(yè)診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?第8頁(yè)/共19頁(yè)上消化道出血的確立嘔血和黑糞,失血性周圍循環(huán)衰竭,血和糞便的檢查早期識(shí)別:直腸指診排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、事物或藥物第9頁(yè)/共19頁(yè)出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性每日消化道出血＞5~10ml黑糞50~100ml嘔血250~300ml出現(xiàn)全身癥狀400~500ml周圍循環(huán)衰竭＞1000ml最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn):周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察血壓和心率第10頁(yè)/共19頁(yè)出血是否停止繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn):反復(fù)嘔血或黑糞周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動(dòng)Hb\RBC繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次升高出血后48小時(shí)以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小時(shí)內(nèi)反復(fù)大量出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動(dòng)脈硬化者,再出血可能性大第11頁(yè)/共19頁(yè)出血的病因病史實(shí)驗(yàn)室檢查胃鏡:首選;推暢急診胃鏡檢查(24~48hr)X線鋇餐其他:選擇性動(dòng)脈造影第12頁(yè)/共19頁(yè)治療原則:抗休克,積極補(bǔ)充血容量一般的急救措施:禁食,臥床休息,保持呼吸道通暢嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征第13頁(yè)/共19頁(yè)積極補(bǔ)充血容量:立即配血,輸足量全血緊急輸血指征:改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降＞15~20mmHg,心率上升＞10次/分收縮壓＜90mmHg(或較基礎(chǔ)下降25%)Hb＜7g/L或Hct＜25%治療第14頁(yè)/共19頁(yè)止血措施食管胃底靜脈曲張破裂大出血------出血量大,再出血率高,死亡率高治療藥物止血血管加壓素(vasopressin)機(jī)制:收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈血流,降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力用量:0.2U/分持續(xù)靜脈滴注不良反應(yīng):腹痛,血壓升高,心律失常,心絞痛,心肌梗死建議:與硝酸甘油同時(shí)用禁忌:有冠心病者

第15頁(yè)/共19頁(yè)藥物止血生長(zhǎng)抑素(somatostatin)機(jī)制:減少內(nèi)臟血流,減少奇靜脈血流優(yōu)點(diǎn):療效確實(shí),無全身血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)秉c(diǎn):價(jià)格昂貴用量:14肽天然生長(zhǎng)抑素:首劑250ug靜脈緩注,繼以250ug/h靜脈滴注

注意:該藥半衰期短,中斷超過5分鐘須再次首劑8肽生長(zhǎng)抑素:首劑100ug靜脈緩注,

繼以25~50ug/h持續(xù)靜脈滴注治療第16頁(yè)/共19頁(yè)氣囊壓迫止血治療三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊((50~70mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不