外科切口的醫(yī)療處置

外科切口處理外科切口的醫(yī)療處置1/55外科切口處理術(shù)中傷口處理術(shù)后傷口處理并發(fā)癥傷口處理關(guān)于傷口處理幾個(gè)問(wèn)題外科切口的醫(yī)療處置2/55切開切口選擇標(biāo)準(zhǔn)（切口形狀、大小、方向）病變部位、血管神經(jīng)走行、皮紋、關(guān)節(jié)功效、操作方便切開技術(shù)：用力適當(dāng)，一次完成切口保護(hù)：大紗墊或治療巾，預(yù)防細(xì)菌、腫瘤污染，降低挫傷切開器械：普通刀片、高頻電刀外科切口的醫(yī)療處置3/55高頻電刀使用高頻電刀是近年外科手術(shù)中慣用器械，操作簡(jiǎn)單和止血效果好無(wú)程度地和不正確使用電刀，加重了對(duì)組織損傷，造成手術(shù)后并發(fā)癥增加如：切口愈合延遲、切口感染、脂肪液化和切口裂開，增加乳腺手術(shù)皮下積液、皮瓣壞死外科切口的醫(yī)療處置4/55高頻電刀增加切口愈合不良發(fā)生率機(jī)制局部高溫作用:可達(dá)200℃~1000℃，造成大量組織細(xì)胞破壞，切口積液和愈合不良。局部組織缺血:電流和熱能會(huì)造成切緣兩側(cè)組織壞死、變性和血管閉塞，造成血液供給障礙，易發(fā)生感染。有利于細(xì)菌生長(zhǎng)：高溫造成大量脂肪細(xì)胞破壞，使脂肪外溢，加上出現(xiàn)凝固性壞死組織,這些均是細(xì)菌良好培養(yǎng)基局部形成高滲狀態(tài):脂肪細(xì)胞破壞后形成小分子物質(zhì)，使切口處于高滲狀態(tài)，促進(jìn)皮下積液形成，造成切口愈合不良外科切口的醫(yī)療處置5/55怎樣正確使用電刀？臨床上也有一些對(duì)比性研究認(rèn)為使用普通刀片和電刀切口并發(fā)癥無(wú)顯著差異控制性使用電刀，少用，電凝，控制電流量不過(guò)，高電流量與低電流量電凝相比,其切口并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)結(jié)束前認(rèn)真去除切口游離脂肪組織,對(duì)于預(yù)防切口液化是有主動(dòng)作用外科切口的醫(yī)療處置6/55止血完善傷口止血，防止形成血清腫(Hematoma)，降低傷口感染和裂開止血方法：壓迫止血、結(jié)扎、縫扎止血、電凝止血、藥品止血（凝膠海綿、速避紗、纖維蛋白膠）外科切口的醫(yī)療處置7/55筋膜分層縫合和單層縫合分層縫合：腹膜和白線、腹膜和后前鞘分層縫合單層縫合：腹膜和白線、腹膜和腹直肌后前鞘單層連續(xù)縫合，外科切口的醫(yī)療處置8/55臨床觀察結(jié)果分層縫合或前鞘與后鞘、腹膜分層縫合各層組織,其腹膜與腹白線當(dāng)前均已融合成一層,并形成纖維組織,局部腹膜、腹白線已無(wú)法分離,故分層縫合與不分層縫合其組織愈合轉(zhuǎn)歸結(jié)果均為相同所以，單層縫合簡(jiǎn)便易行，不增加并發(fā)癥外科切口的醫(yī)療處置9/55單層縫合優(yōu)點(diǎn)手術(shù)時(shí)間縮短抗張力增強(qiáng)，降低關(guān)腹時(shí)腹膜撕裂，尤其對(duì)麻醉效果不好、老年人、極度肥胖病人腹膜內(nèi)側(cè)面光滑，降低腸粘連消除因分層縫合形成殘腔，降低局部液化、積液甚至感染機(jī)會(huì)外科切口的醫(yī)療處置10/55皮下脂肪層縫合傳統(tǒng)觀點(diǎn)：徹底止血，嚴(yán)密縫合，不留死腔傳統(tǒng)各種縫合方法要求不留死腔，對(duì)脂肪層過(guò)厚切口，上下兩端縫合相當(dāng)困難，有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生方能勝任，費(fèi)勁費(fèi)時(shí)。缺點(diǎn)：脂肪壞死，縫線異物，脂肪出血脂肪層經(jīng)受操作及縫線異物刺激輕易液化，直接影響了病人康復(fù)出院和精神狀態(tài)，外科切口的醫(yī)療處置11/55克氏外科Theclosureofdeadspacebysuturesproduceslocalizedareasofwoundischemiaandnecrosis,andthepresenceofadditionalsuturematerialmaycreateinfection事實(shí)證實(shí),脂肪不縫合是切實(shí)可行。外科切口的醫(yī)療處置12/55皮下脂肪層不縫合觀察組患者不論脂肪層多厚都不做縫合，直接縫皮，愈合良好理論基礎(chǔ)：①按照原解剖層次愈合;②消除縫線異物，預(yù)防縫線感染；③沒(méi)有絲線牽拉刺激，病人自覺癥狀輕微優(yōu)點(diǎn)：省力，手術(shù)時(shí)間短，脂肪液化少，切口愈合后呈線條性，皮膚美觀，深受廣大患者和醫(yī)生青睞外科切口的醫(yī)療處置13/55脂肪層不縫合實(shí)際操作更應(yīng)徹底止血，保持傷口干燥提議：多頭腹帶加壓包扎下腹部，邊包扎邊將下腹兩側(cè)脂肪向正中傷口方向推送，盡可能使傷口兩側(cè)脂肪對(duì)合外科切口的醫(yī)療處置14/55皮膚縫合傳統(tǒng)方法：?jiǎn)渭兘Y(jié)節(jié)縫合，優(yōu)點(diǎn)：皮膚對(duì)合良好，省錢缺點(diǎn)：異物絲線刺激皮膚，產(chǎn)生縫線反應(yīng)，“蜈蚣腳”樣瘢痕，甚至針腳膿腫，縫線處產(chǎn)生硬結(jié)、斑痕，影響美觀外科切口的醫(yī)療處置15/55皮膚縫合方法改進(jìn)纖維蛋白粘合劑，生物粘合劑皮內(nèi)縫合皮膚縫合器創(chuàng)口貼拉合傷口外科切口的醫(yī)療處置16/55縫皮注意事項(xiàng)縫合關(guān)閉手術(shù)切口各種方法均不能改變創(chuàng)傷愈合進(jìn)程各種方法關(guān)閉手術(shù)切口早期均是物理性原因使抗張度增加,不是真正意義傷口愈合每種改進(jìn)方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)癥切口縫合多由低年資醫(yī)生完成，因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)，易造成切口部位缺點(diǎn)，為日后發(fā)生切口并發(fā)癥留下隱患。所以提議將切口縫合作為一個(gè)專題內(nèi)容對(duì)低年資醫(yī)生進(jìn)行訓(xùn)練

外科切口的醫(yī)療處置17/55縫皮注意事項(xiàng)纖維蛋白粘合劑，超出6cm傷口，邊緣不整齊，有張力傷口，不宜使用。應(yīng)用時(shí)對(duì)合整齊嚴(yán)緊，止血徹底，涂膠均勻切口張力大或關(guān)節(jié)活動(dòng)部位；感染傷口或污染嚴(yán)重切口；疤痕部位傷口；過(guò)分肥胖者；切口不規(guī)整者，不適于兩種皮內(nèi)縫合和生物膠粘合外科切口的醫(yī)療處置18/55皮膚縫合器縫合快速、節(jié)約麻醉和手術(shù)時(shí)間，提升手術(shù)臺(tái)利用率縫合材料采取不銹鋼針，其強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于縫線，傷口不會(huì)發(fā)覺崩裂，密合程度好，愈合疤痕小

外科切口的醫(yī)療處置19/55外科切口的醫(yī)療處置20/55傷口包扎和敷料敷料包扎主要作用：隔絕創(chuàng)面、預(yù)防污染、止血、止痛、防止機(jī)械性損傷和安撫等急性創(chuàng)面敷料：包含傳統(tǒng)敷料和新型敷料外科切口的醫(yī)療處置21/55傳統(tǒng)敷料又叫惰性敷料如紗布，對(duì)創(chuàng)面愈合無(wú)顯著作用，其優(yōu)點(diǎn)是：①保護(hù)創(chuàng)面；②有吸收性；③制作簡(jiǎn)單；④價(jià)格廉價(jià)；⑤可重復(fù)使用。缺點(diǎn)：①無(wú)法保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，創(chuàng)面愈合延遲；②敷料纖維易脫落，造成異物反應(yīng)，影響愈合；③創(chuàng)面肉芽組織易長(zhǎng)入敷料網(wǎng)眼中，換藥時(shí)可引發(fā)疼痛；④敷料被浸透時(shí)，病原體易經(jīng)過(guò)；⑤換藥時(shí)，易損傷新生組織；⑥換藥工作量大外科切口的醫(yī)療處置22/55新型敷料生物活性敷料也稱密閉性敷料,它能與創(chuàng)面周圍緊密連接,預(yù)防干燥,為創(chuàng)面提供一個(gè)低氧、微酸濕潤(rùn)環(huán)境。可經(jīng)過(guò)直接與間接作用進(jìn)而加速創(chuàng)傷修復(fù)進(jìn)程。特點(diǎn)：1.有利于壞死組織和纖維蛋白溶解；2.創(chuàng)造低氧環(huán)境，促進(jìn)毛細(xì)血管生成。3.促進(jìn)各種生長(zhǎng)因子釋放并上調(diào)其活性。4.減輕疼痛與創(chuàng)面換藥時(shí)再損傷。5.不增加感染率。外科切口的醫(yī)療處置23/55新型敷料種類藻酸鹽類敷料水膠體敷料外科切口的醫(yī)療處置24/55非感染傷口換藥擇期術(shù)后傷口換藥選擇在術(shù)后3-5天，觀察傷口有沒(méi)有感染、液化方法：酒精棉球消毒切口周圍皮膚，消毒后切口覆蓋敷料，一次性創(chuàng)口貼外科切口的醫(yī)療處置25/55傷口制動(dòng)外科切口的醫(yī)療處置26/55拆線影響拆線時(shí)間原因：傷口張力、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、放化治療、美容考慮早期拆線防止“蜈蚣腳”、“鐵路軌”樣瘢痕血循環(huán)好部位如頸部甲狀腺手術(shù)4天拆線，腹部6-9天，四肢14天外科切口的醫(yī)療處置27/55傷口并發(fā)癥近期并發(fā)癥 傷口裂開、傷口感染、脂肪液化、傷口血腫、傷口血清腫遠(yuǎn)期并發(fā)癥 瘢痕疙瘩、切口疝外科切口的醫(yī)療處置28/55切口脂肪液化外科切口的醫(yī)療處置29/55切口脂肪液化切口脂肪細(xì)胞壞死液化，屬無(wú)菌性炎癥，先由細(xì)胞壞死，后有液化術(shù)后5-7天，無(wú)自覺癥狀肥胖病人、高頻電刀使用使切口脂肪液化增加診療：1.切口滲液，脂肪滴；2.無(wú)感染、壞死征象（紅腫）；3.涂片有脂肪滴，無(wú)細(xì)菌（連續(xù)3次培養(yǎng)）外科切口的醫(yī)療處置30/55切口脂肪液化預(yù)防：1.精細(xì)操作，嚴(yán)格止血；2.嚴(yán)密縫合不留死腔；3.正確實(shí)用電刀；4.沖洗傷口，去除壞死組織；5.腹帶加壓包扎治療：敞開——引流——換藥——二期縫合不要輕易敞開全部切口,以免延長(zhǎng)切口愈合時(shí)間考慮理療外科切口的醫(yī)療處置31/55切口感染外科切口的醫(yī)療處置32/55切口感染病因全身性原因：糖尿病、化療、激素局部原因：血循環(huán)障礙、手術(shù)操作：止血不嚴(yán)密、切口污染和手術(shù)者無(wú)菌操作不嚴(yán)、殘留血腫死腔外科切口的醫(yī)療處置33/55切口感染處理局部處理是關(guān)鍵傳統(tǒng)處理：撐開一小口引流，換藥，靠肉芽組織填合，缺點(diǎn)：時(shí)間長(zhǎng)，易形成竇道外科切口的醫(yī)療處置34/55切口感染改進(jìn)處理敞開換藥：早期，全程，全層，去除各種異物、積液、積膿換藥4-6天二期縫合，優(yōu)點(diǎn)：愈合快，并發(fā)癥少縫合方法：分層縫合或者全層縫合外科切口的醫(yī)療處置35/55切口感染兩種處理方法療效比較組別例數(shù)切口愈合平均時(shí)間(天）P傳統(tǒng)換藥4627<0.05二期縫合11814*二期縫合切口愈合平均時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)換藥

外科切口的醫(yī)療處置36/55傷口裂開外科切口的醫(yī)療處置37/55傷口裂開原因全身原因：本身愈合能力低下,如合并貧血、極度營(yíng)養(yǎng)不良、肝臟疾病、糖尿病、VitaminC缺乏、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、圍手術(shù)期化療或放療，造成局部組織愈協(xié)力減低局部原因：感染、血腫、脂肪液化、各種原因致腹壓增高，使切口處于不穩(wěn)定狀態(tài)切口裂開全身營(yíng)養(yǎng)情況不良及局部原因綜合作用結(jié)果外科切口的醫(yī)療處置38/55傷口裂開原因手術(shù)操作：皮膚皮下脂肪組織縫合方法、電刀使用也是影響切口愈合關(guān)鍵原因(1)縫線縫針太淺。(2)縫線拉斷。(3)滑結(jié)。(4)結(jié)扎太緊、過(guò)松或縫合間隙過(guò)大,允許腹腔內(nèi)容物突出。(5)縫線撕裂筋膜。最終一個(gè)是切口裂開最常見一個(gè)原因。所以,我們認(rèn)為切口裂開不是病員、組織質(zhì)量不好,而與切口縫合技術(shù)親密相關(guān)外科切口的醫(yī)療處置39/55傷口裂開分類分類：淺層部分裂開深層部分裂開全層裂開外科切口的醫(yī)療處置40/55切口裂開預(yù)防術(shù)前處理，糾正營(yíng)養(yǎng)不良、貧血,控制血糖，防止應(yīng)用激素類藥品防止增加腹壓止吐、鎮(zhèn)咳、胃腸減壓、切口處理：適當(dāng)?shù)剡x取腹部橫切口，嚴(yán)格止血、少縫合結(jié)扎，護(hù)皮防止污染，預(yù)防切口感染合理應(yīng)用電刀縫合技術(shù)：滿意麻醉，防止筋膜撕裂；邊距不能太小，0.3-0.5cm；確切打結(jié)；果斷加作減張縫合外科切口的醫(yī)療處置41/55切口裂開處理非手術(shù)治療，部分切口裂開或局部傷口不宜馬上縫合者。用紗布?jí)K填塞和腹帶或繃帶包扎,收緊、閉合傷口,或者待傷口好轉(zhuǎn)再延期手術(shù)縫合手術(shù)治療即刻給予裂開切口清創(chuàng)縫合。方法有全層或分層縫合,當(dāng)前熱衷于全層縫合。其優(yōu)點(diǎn)是安全、有效、省時(shí)外科切口的醫(yī)療處置42/55Mile’s術(shù)后會(huì)陰傷口裂開、感染防治1）在安全界內(nèi)盡可能多保留腹膜;帶蒂大網(wǎng)膜填塞骶前殘腔,是當(dāng)前促進(jìn)會(huì)陰切口愈合最正確辦法(2)盆底肌肉、皮下組織分層嚴(yán)密縫合,皮膚垂直褥式縫合(3)術(shù)后取半臥位,以利腸管下移,縮小骶前殘腔外科切口的醫(yī)療處置43/55Mile’s術(shù)后會(huì)陰傷口裂開、感染防治(4)術(shù)后骶前引流管保持通暢，或者連續(xù)負(fù)壓吸引;(5)連續(xù)導(dǎo)尿2周,防止膀胱脹大將盆底腹膜掀起,致骶前殘腔積血;(6)手術(shù)后第10～13天會(huì)陰切口完全愈合方可拆線,術(shù)后3～5ｄ內(nèi)防止下蹲動(dòng)作（7）術(shù)后會(huì)陰部理療外科切口的醫(yī)療處置44/55關(guān)于外科切口若干問(wèn)題外科切口的醫(yī)療處置45/55傷口覆蓋與暴露傳統(tǒng)方法：術(shù)后切口覆蓋敷料直至拆線不過(guò)：經(jīng)觀察發(fā)覺術(shù)后暴露切口甲級(jí)愈合率顯著高于傳統(tǒng)換藥療法外科切口的醫(yī)療處置46/55手術(shù)傷口暴露可行性外科醫(yī)師無(wú)菌觀念和操作技術(shù)造成內(nèi)源性污染是術(shù)后傷口感染主要原因細(xì)菌入侵發(fā)生在傷口未形成保護(hù)性纖維素膜之前發(fā)生，已經(jīng)閉合傷口則侵襲力大為下降術(shù)后24~48小時(shí)切口處血漿纖維蛋白凝固填充創(chuàng)腔，傷口表面完全上皮化,有一定抗張強(qiáng)度，細(xì)菌不能入侵臨床觀察發(fā)覺傷口感染都是在皮下組織最先出現(xiàn)外科切口的醫(yī)療處置47/55傷口暴露優(yōu)點(diǎn)暴露切口防止感染，可使創(chuàng)面干燥，降低細(xì)菌繁殖，尤其是在酷熱夏季，揭去敷料，防止了大量汗液對(duì)切口浸蝕利于切口愈合，減輕組織水腫，改進(jìn)局部血液循環(huán)，基本防止傷口“偽足征”，切口暴露后便于觀察和護(hù)理,節(jié)約了大量敷料和膠布,從而降低了膠布引發(fā)過(guò)敏反應(yīng),也減輕了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外科切口的醫(yī)療處置48/55切口疼痛影響了病人休息、睡眠、血壓升高、妨礙早期活動(dòng)，使胃腸功效減弱，飲食降低;而且輕易并發(fā)呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥

相關(guān)原因：切口疼痛、心理性疼痛、張力增高、感染原因、個(gè)體差異

外科切口的醫(yī)療處置49/55切口疼痛處理取舒適體位，做好心理護(hù)理、保持大便通暢，分散注意力，聽音樂(lè)，聊天，看報(bào)給予止痛劑，度冷丁鎮(zhèn)痛泵

術(shù)后3天疼痛加重，要注意除外感染外科切口的醫(yī)療處置50/55切口類型與感染Ⅰ類切口，清潔傷口，如甲狀腺、體表小腫瘤、擇期骨科手術(shù)，感染率<2%，Ⅱ類傷口，清潔而有輕微沾染傷口，如擇期胃腸