骨和關(guān)節(jié)化膿性感染-化膿性骨髓炎專家講座

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

化膿性骨髓炎

pyogenicosteomyelitis

概念：化膿性細(xì)菌所致骨感染

中醫(yī)“附骨疽”

感染路徑：

※血行（血源性骨髓炎）

※傷口（創(chuàng)傷性骨髓炎）

※臨近軟組織（外源性骨髓炎）骨和關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎第1頁

急性血源性骨髓炎

一、病因

致病菌：溶血性金黃色葡萄球菌、乙型鏈球菌

發(fā)病條件：

※體內(nèi)感染、治療不妥

※機(jī)體抵抗力降低

好發(fā)部位：長骨干骺端，原因可能為：

※易外傷出血，抵抗力降低

※該處有豐富毛細(xì)血管網(wǎng)。兒童骺板附近為

終末A、竇狀V、血管彎曲成襻，血流遲緩，

細(xì)菌易停留。骨和關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎第2頁骨和關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎第3頁

二、病理

病理改變：骨破壞與死骨形成，后有新生骨

兒童經(jīng)關(guān)節(jié)囊，成人經(jīng)軟骨板

化膿性關(guān)節(jié)炎

干骺端

骨小管

骨膜下膿腫

破骨膜

軟組織膿腫

感染灶

骨小管破潰

(膿腫)

髓腔感染

外1/3皮質(zhì)骨缺血

壞死骨吸收內(nèi)2/3皮質(zhì)

骨缺血

死腔

死骨

竇道

周圍骨膜

炎癥剌激新生骨

骨包殼骨和關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎第4頁骨和關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎第5頁骨和關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎第6頁

三、臨床表現(xiàn)：

1、好發(fā)兒童，長骺干骺端，常有外傷史，能找到

原發(fā)感染灶不多

2、全身毒血癥狀，發(fā)病急驟，寒戰(zhàn)、高熱39℃以上。

3、局部表現(xiàn)

※連續(xù)劇痛，俱動、皮溫高、深壓痛—髓腔膿腫

※壓痛顯著、腫脹—骨膜下膿腫

※疼痛減輕、紅、腫、熱、壓痛顯著—軟組織膿腫

※膿液排出、體溫下降、癥狀緩解—竇道

※關(guān)節(jié)紅腫熱痛—化膿性關(guān)節(jié)炎

骨和關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎第7頁四、臨床檢驗(yàn)：

※血液：WBC↑>10×109中性粒細(xì)胞>90%

血培養(yǎng)可有致病菌

※分層穿剌膿液細(xì)菌培養(yǎng)，涂片

※X線：

早：層狀骨膜反應(yīng)，干骺端骨質(zhì)稀疏

稍后：散在蟲柱樣破壞，密度增高影死骨

※CT：提前發(fā)覺骨膜下膿腫

※核素骨顯像。骨和關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎第8頁骨和關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎第9頁五、診療與判別診療

疾病診療，有以下表現(xiàn)均應(yīng)想到有

急性骨髓炎可能：

※急驟高熱與毒血癥

※長骨干骺端劇痛、俱動

※顯著壓痛區(qū)

※WBC計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高M(jìn)RI

局部分層穿剌有診療價值

病因診療：致病菌骨和關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎第10頁判別診療

1、蜂窩織炎、深部膿腫

※全身癥狀輕

※不常見于長骨干骺端

※局部炎癥顯著

2、風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎：尤其是兒童類風(fēng)

濕，有高熱。

3、骨腫瘤(骨肉瘤、尤文氏肉瘤)：兒童、發(fā)燒。

發(fā)病不急驟，骨干居多，早期關(guān)節(jié)活動好，

表面曲張血管可及腫塊，病理。骨和關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎第11頁骨和關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎第12頁骨和關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎第13頁六、治療：

1、抗菌素治療

早期：5天內(nèi)利用

方法：一個針對G+球菌抗菌素，另一個廣譜抗菌

素。藥敏后再調(diào)整。

結(jié)局：

※X線片改變前，全身、局部癥狀消失(骨膿腫形成前已控制)

※X線片改變后，全身、局部癥狀消失(骨膿腫已控制)

※全身癥狀↓局部癥狀↑(抗菌素不能毀滅膿腫)

—手術(shù)引流

※全身癥狀及局部癥狀不消退（耐藥、骨膿腫形

成或遷延性膿腫）—切開引流骨和關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎第14頁2、手術(shù)治療

目標(biāo)：引流膿液、降低毒血癥狀

阻止急性→慢性

時間：早、抗菌素治療后36–48-72h不能

控制癥狀

方法：鉆孔引流、開窗引流

傷口處理

※閉式灌洗引流

※單純閉式引流

※傷口不縫、填充碘仿紗布延遲縫合骨和關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎第15頁骨和關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎第16頁骨和關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎第17頁3、全身輔助治療：降溫、補(bǔ)液、輸血、清

熱解毒中藥

4、局部輔助治療：肢體固定骨和關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎第18頁

慢性血源性骨髓炎

一、病因：

1、急性感染末徹底控制

2、低毒性感染，發(fā)病即為慢性

二、病理：

※死骨：壞死密質(zhì)骨脫離，不規(guī)則，密度高，

難吸收。

※死腔：壞死松質(zhì)骨吸收，死骨排出

※骨包殼：死腔周圍骨致密硬化、外周骨膜增生

※竇道：膿液、死骨經(jīng)軟組織、皮膚排出。骨和關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎第19頁骨和關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎第20頁

三、臨床表現(xiàn)：

※不發(fā)作時：不痛、微痛，可見竇道口及分泌物

※發(fā)作時：局部紅、腫、熱、痛、體溫升高，

竇道口有較多膿液、死骨排出。

※長久重復(fù)發(fā)作，肢體短縮、變形、關(guān)節(jié)攣縮、

病理骨折，竇道口有色素從容，濕疹、疤痕、

惡變征。

※X線：密度減低區(qū)內(nèi)有不規(guī)則密度增高影，

密度減低區(qū)內(nèi)周圍骨硬化，

骨表面大量層狀密度增高影、骨干粗大、變形

骨和關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎第21頁骨和關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎第22頁骨和關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎第23頁四、診療與判別診療

診療：

※重復(fù)發(fā)病史，經(jīng)竇道有死骨排出

※臨床表現(xiàn)

※X線表現(xiàn)

判別診療：

骨結(jié)核

骨和關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎第24頁五、治療：

1、手術(shù)指征：死骨、死腔、竇道

2、手術(shù)禁忌癥：

1）急性發(fā)作時

2）大塊死骨出現(xiàn)，包殼還未充分

形成

3、術(shù)前準(zhǔn)備：細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏

抗菌素利用二天以上骨和關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎第25頁

4、手術(shù)方法

1）去除病灶

2）毀滅死腔

※