抗生素臨床應(yīng)用

關(guān)于抗生素臨床應(yīng)用第1頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2

抗生素的作用機(jī)制1.阻斷細(xì)胞壁的合成3.損傷細(xì)胞漿膜影響通透性如β內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古、如多粘菌素、兩性霉素和制桿菌肽霉菌素

5.阻斷RNA2.阻斷核糖體蛋白合成DNA的合成4.影響葉酸代謝如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平如磺胺類、異菸肼、素、紅霉素和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇甲硝唑

第2頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗生素藥物分類（按功能）繁殖期殺菌劑靜止期殺菌劑快速抑菌劑慢速抑菌劑

青霉素類，頭孢氨基糖四環(huán)素類，如磺胺藥菌素類，-內(nèi)酰甙類，氯霉素，類，環(huán)絲胺酶抑制劑，單多粘菌大環(huán)內(nèi)酯氨酸等環(huán)類，頭霉素類素類類，林可衍生物，青酶烯霉素類等類，頭孢烯類，磷霉素，多肽類第3頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四細(xì)菌的耐藥機(jī)制PBPs變異——作用靶位改變?nèi)纾篗RSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）是由于細(xì)菌maxA基因編碼低親和力的PBP2a取代PBPs；PBPs被修飾而逃避-內(nèi)酰胺類藥物細(xì)菌膜通透性改變（綠膿）產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶主動(dòng)泵出機(jī)制（綠膿）細(xì)菌代謝途徑改變第4頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四什麼是ESBLs？ESBLs

是“ExtendedSpectrumBeta-

Lactamases”的縮寫(xiě)（超廣譜B-內(nèi)酰胺酶）革蘭陰性需氧菌產(chǎn)生多為質(zhì)粒介導(dǎo)

滅活青霉素類，頭孢菌素類,單環(huán)

B-內(nèi)酰胺類一般可被克拉維酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不滅活碳青霉烯類和頭霉素類在同一菌株中可產(chǎn)不同型質(zhì)粒酶和AmpC酶第5頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

ESBL基因型已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了150多種TEM 65SHV 38OXA 15CTX-M 23其他型 10第6頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

北京：CTX-M-3，11上海：CTX-M-3廣州：CTX-M-3，11杭州：CTX-M-3，9，13，14，15，22

中國(guó)ESBL的主要基因型第7頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

易感ESBL陽(yáng)性菌的危險(xiǎn)因素ICU兒科血液科使用廣譜抗生素，尤其是三代頭孢菌素侵入性操作長(zhǎng)期或預(yù)防性使用抗生素史長(zhǎng)期住院第8頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物的臨床藥物動(dòng)力學(xué)抗生素后效應(yīng)（postantibioticeffect，PAE）：某些抗菌藥物作用于細(xì)菌一定時(shí)間，去除抗菌藥后，對(duì)細(xì)菌的生長(zhǎng)抑制作用仍可持續(xù)一段時(shí)間，此即為PAE。氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹喏酮類等有較長(zhǎng)的PAE，可以延長(zhǎng)給藥時(shí)間。第9頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗菌藥的分布腦脊液濃度：腦脊液/血藥濃度50%者：氯霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑、氧氟沙星、氟康唑、氟胞嘧啶、異煙肼、吡嗪酰胺、利福平、阿昔洛韋

腦脊液/血藥濃度5%-<50%，可達(dá)治療水平者：青霉素、氨芐西林、替卡西林、派拉西林、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢呋辛、氨曲南、萬(wàn)古霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星第10頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗菌藥的分布骨組織：克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹喏酮類的大多品種，骨組織中藥物濃度可達(dá)血濃度的0.3-2倍，可在骨組織中達(dá)到殺滅病原菌的有效濃度；而其余大多數(shù)抗菌藥物的骨濃度均很低第11頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗菌藥的分布前列腺：喹諾酮類、紅霉素、SMZ、TMP、四環(huán)素類可達(dá)有效濃度漿膜腔及關(guān)節(jié)液：體腔和關(guān)節(jié)腔中可達(dá)血濃度50-100%，除有包裹性積液和厚壁膿腫外，一般不需腔內(nèi)注射第12頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

青霉素類

頭孢菌素類

β—內(nèi)酰胺類頭霉素類碳青霉烯類

抗菌素單環(huán)菌素類大環(huán)內(nèi)酯類β—內(nèi)酰胺酶抑制劑

氨基糖甙類

四環(huán)素類抗菌藥利福霉素類多肽類

合成抗菌藥

合成抗真菌藥喹諾酮類磺胺類第13頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四分類及代表藥物-內(nèi)酰胺類氨基糖甙類：慶大、阿米卡星喹諾酮類：諾氟、氧氟、環(huán)丙、左氧、加替大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、克拉、阿齊多肽類：萬(wàn)古、替考拉寧、多粘菌素四環(huán)素類：多西、米諾環(huán)素磺胺類、氯霉素類、利福霉素類第14頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

-內(nèi)酰胺類

青霉素類作用于革蘭陽(yáng)性球菌和陰性球菌的青霉素（青霉素G，青霉素V）耐青霉素酶的青霉素（苯唑西林，氯唑西林，雙氯西林，氟氯西林）廣譜青霉素（氨芐西林，阿莫西林）抗假單胞菌廣譜青霉素（替卡西林，哌拉西林）作用于革蘭陰性菌的青霉素（美洛西林，匹美西林，替莫西林）第15頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四-內(nèi)酰胺類頭孢菌素類

具有抗菌作用強(qiáng)，耐青霉素酶，臨床療效高，毒性低，過(guò)敏反應(yīng)較青霉素類少等特點(diǎn)。第16頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頭孢菌素類頭孢一代頭孢二代頭孢三代G+球菌部分G-菌對(duì)酶的穩(wěn)定性差有腎毒性G+菌一代

G-菌>>一代對(duì)酶的穩(wěn)定性增強(qiáng)腎毒性很弱或無(wú)G+菌相當(dāng)或較弱G-菌>>前兩代對(duì)酶高度穩(wěn)定無(wú)腎毒性第17頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第1代頭孢菌素頭孢氨芐（4號(hào)）頭孢唑啉（5號(hào)）頭孢拉定（6號(hào)）頭孢羥氨芐第18頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第2代頭孢菌素：對(duì)G-桿菌作用增強(qiáng)，G+球菌作用與一代相似；對(duì)綠膿、不動(dòng)桿菌屬耐藥；對(duì)酶的穩(wěn)定性增強(qiáng)。代表藥：頭孢呋辛、頭孢克羅第19頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第3代頭孢菌素頭孢噻肟：對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)腸桿菌科有極強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)不動(dòng)桿菌，綠膿桿菌，厭氧菌無(wú)效，對(duì)陰溝桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌較差。頭孢三嗪：半衰期較長(zhǎng)；易透過(guò)血腦屏障。頭孢他啶：對(duì)綠膿桿菌有高度活性為其特點(diǎn)。對(duì)腸桿菌科高敏。對(duì)金葡菌作用低于頭孢唑啉；對(duì)脆弱類桿菌，難辯梭狀桿菌活性較差；對(duì)MRSA，腸球菌耐藥。頭孢哌酮：對(duì)綠膿桿菌有較好作用，對(duì)G+菌和腸桿菌科細(xì)菌的活性多較頭孢噻肟等3代頭孢為弱，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定差，難以通過(guò)血腦屏障。頭孢哌酮-舒巴坦：β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，增強(qiáng)對(duì)綠膿桿菌，葡萄球菌，脆弱類桿菌有作用。第20頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第4代頭孢菌素頭孢吡肟(馬斯平)

對(duì)酶穩(wěn)定，不易被破壞，對(duì)細(xì)菌細(xì)胞壁的穿透性更強(qiáng)，和PBP的親和力更高，對(duì)染色體及質(zhì)粒介導(dǎo)的－內(nèi)酰胺酶（AmpC酶）的耐受性好，殺菌作用更迅速。第21頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

-內(nèi)酰氨酶抑制劑內(nèi)酰氨酶抑制劑與內(nèi)酰氨類抗生素強(qiáng)力威君定阿莫西林0.25克克拉維酸0.125克(2:1)特美汀替卡西林3克克拉維酸0.1克/0.2克(30:1/30:2)優(yōu)立新氨芐西林0.5克舒巴坦0.25克(2:1)特治星哌拉西林4克他唑巴坦0.5克(8:1)第22頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頭霉素類抗生素頭孢西?。簩?duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，對(duì)G+菌作用較頭孢噻吩差，G+厭氧菌皆敏感，對(duì)淋球菌，流感桿菌較頭孢呋辛差，對(duì)腸桿菌屬，沙雷菌屬作用弱，對(duì)腸球菌，李斯特菌及綠膿桿菌耐藥.頭孢美唑：抗菌譜同上，抗菌作用較頭孢西丁略強(qiáng)。第23頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四碳青霉烯類抗生素

亞胺培南：抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)葡萄球菌屬，多種鏈球菌科細(xì)菌均敏感，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌活性遜于頭孢噻肟，對(duì)沙雷，不動(dòng)，假單胞菌屬作用較頭孢噻肟強(qiáng)，對(duì)脆弱類桿菌活性最強(qiáng)，對(duì)G+厭氧菌和梭狀芽胞桿菌的作用與青霉素，克林霉素及甲硝唑相仿。美羅培南：抗菌作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)較亞胺培南小。第24頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四單環(huán)類—氨曲南

窄譜，對(duì)G-菌作用強(qiáng)，綠膿有效；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；對(duì)不動(dòng)、部分陰溝、產(chǎn)氣腸桿和各種厭氧菌敏感性差；對(duì)G+菌和軍團(tuán)菌耐藥。第25頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特點(diǎn)抗菌譜窄，主要作用于G+球菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體。細(xì)菌對(duì)不同品種有不完全交叉耐藥性。藥物不易透過(guò)血腦屏障。血藥濃度低，在組織中濃度較高，特別在前列腺中可達(dá)有效抑菌濃度。主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行腸肝循環(huán)。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎。第26頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素：半衰期長(zhǎng)。羅紅霉素：克拉霉素：第27頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氨基糖苷類抗生素

特點(diǎn)：水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定；抗菌譜廣，對(duì)葡萄球菌屬、需氧G-桿菌均具有良好抗菌活性，某些品種對(duì)結(jié)核桿菌有作用，其作用在堿性環(huán)境中較強(qiáng)。細(xì)菌對(duì)不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥。胃腸道吸收差，肌肉注射后大部分經(jīng)腎臟以原形排出，應(yīng)根據(jù)腎功能損害的程度調(diào)整藥量。有耳、腎毒性。第28頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

喹諾酮類

對(duì)革蘭陰性菌、陽(yáng)性菌、支原體、沙眼衣原體及分支桿菌均有效第一代 主要用于泌尿道感染

如：萘丁酸、吡哌酸第二代 適用于腸道的革蘭陰性菌感染，缺乏持久的抗革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌活性，可加用克林霉素

如：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星第29頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四喹諾酮類第三代 對(duì)肺炎球菌等革蘭陽(yáng)性菌活性加強(qiáng) 如：司帕沙星、妥舒沙星、加替沙星（體外對(duì)肺鏈最有效）第四代 對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌有強(qiáng)大活性 如：莫西沙星、克林沙星

3代、4代彌補(bǔ)了2代的不足，對(duì)G+有效；對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有效;

對(duì)G-有PAE效應(yīng)；對(duì)綠膿：環(huán)丙〉左氧=加替〉氧氟

第30頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

多肽類多粘菌素B、E對(duì)革蘭陰性桿菌有強(qiáng)大抗菌作用對(duì)革蘭陽(yáng)性菌無(wú)作用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素窄譜殺菌劑對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌有強(qiáng)大抗菌活性，是MRSA、MRSE的首選藥物，艱難梭菌高度敏感替考拉寧（壁霉素） 抗菌譜與萬(wàn)古霉素相似，抗菌活性強(qiáng)于萬(wàn)古霉素半衰期40-70小時(shí)，每天用藥一次第31頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氯霉素廣譜抑菌劑對(duì)革蘭陰性菌作用較革蘭陽(yáng)性菌強(qiáng)腸桿菌科細(xì)菌均對(duì)氯霉素較為敏感革蘭陽(yáng)性菌如白喉?xiàng)U菌、李斯德菌屬等大多敏感部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相當(dāng)耐藥對(duì)厭氧菌的活性很好。脂溶性好，易透過(guò)血腦屏障第32頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四林可霉素和克林霉素抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似對(duì)G+菌和各種厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、真桿菌、丙酸桿菌等具良好抗菌活性，但為抑菌劑肝臟代謝，存在肝腸循環(huán)可用于骨髓炎、蜂窩織炎、牙源性感染（優(yōu)于PG、甲硝唑）對(duì)人型支原體和沙眼衣原體敏感第33頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物的臨床藥物動(dòng)力學(xué)半衰期（t1/2）：藥物自體內(nèi)消除半量所需時(shí)間內(nèi)酰胺類：大多0.5-2.0h，頭孢曲松8h氨基糖苷類：2-3h紅霉素1.5-3h，克拉霉素4-5h，羅紅霉素10-13h，阿奇霉素35-48h