危重病人早期識別

危重病人早期識別第1頁/共40頁普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式：按一定的順序來進行概述診斷治療詳細(xì)查體輔助檢查采集完整病史診斷治療第2頁/共40頁普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式：按一定的順序來進行概述診斷治療詳細(xì)查體輔助檢查采集完整病史診斷治療不適合危重病患者第3頁/共40頁重癥患者一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時進行。需要初步診斷，判斷出危及生命的異常情況，簡單的處理，如輸液、輸氧等，為下一步檢查治療爭取時間概述如何能釣到魚？第4頁/共40頁年輕患者：身體耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制患者：炎癥反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不明顯創(chuàng)傷患者：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，不易發(fā)現(xiàn)危重問題特殊疾?。簢?yán)重心律失常等，突然加重，之前很難預(yù)測挑戰(zhàn)第5頁/共40頁專業(yè)的ICU醫(yī)生，改良早期危險評分目的：發(fā)現(xiàn)威脅生命的緊急問題以及問題存在的可能原因

改良早期危險評分（ModifiedEarlyWarningScore）解決方案項目0分1分2分3分收縮壓mmHg101-19981-100≥200或71-80＜70心率bpm51-10041-50或101-110＜40或111-129≥130呼吸次/分9-1415-2021-29或＜9≥30體溫C35-38.4＜35或＞38.5意識狀態(tài)警醒對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)第6頁/共40頁評價病理生理打擊嚴(yán)重程度時，應(yīng)認(rèn)識到人體存在代償機制，總是盡可能地維持維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。因此血壓下降會導(dǎo)致血管收縮和心率加快以維持血壓穩(wěn)定。只有當(dāng)代償失敗或代償失效時血壓才會下降。因此評價代償能力也很重要。代償失敗往往提示病情嚴(yán)重。對于危重患者，某些常規(guī)檢查往往非常有用，包括電解質(zhì)，肝腎功能，血常規(guī)，凝血指標(biāo)，血氣和胸片。概念第7頁/共40頁病史、查體、表格記錄、化驗檢查和治療者病史：主要癥狀，如疼痛，氣短，乏力，神志改變等；有無創(chuàng)傷；有無手術(shù)；服用藥物情況，或中毒等重點：判斷緊急問題、了解生理儲備（特別心、肺功能儲備）完善病史初始評價第8頁/共40頁查體：按ABC理論Airway，Breathing，Circulation呼吸淺快是最重要的預(yù)測指標(biāo)之一常用的評分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴(yán)重程度評分，如APACHE-II，TISS；多臟器功能障礙病情評分，如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障礙評分，如Ranson，Ramsay等初始評價第9頁/共40頁APACHE（acutephysiologyandchronichealthevaluation）急性生理與慢性健康評分。此評分是由Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ因為簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準(zhǔn)確，免費，目前使用最為普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。APACHE-Ⅱ由A項、B項及C項三部分組成。A項：急性生理學(xué)評分，共12項。B項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0～6分。C項：即慢性健康評分。初始評價第10頁/共40頁TISS治療干預(yù)評價系統(tǒng)TherapeuticInterentionScoringSystem（TISS）： 是由Cullen1974年建立，目的是對重癥患者進行分類，確定醫(yī)療護理的勞動強度，以便安排工作量。MODS評分MultipleOrganDysfunctionScore（多臟器功能障礙評分） Marshall于1995年提出，Richard2001年改良。

特點：參數(shù)少，評分簡單，對病死率和預(yù)后預(yù)測準(zhǔn)確

不足：只反映6個常見器官功能的一個指標(biāo)，不能全面反映其功能狀態(tài)；對其他影響預(yù)后的因素沒有考慮。初始評價第11頁/共40頁LODS（logisticorgandysfunctionsystem）（器官功能障礙邏輯性評價系統(tǒng)）1996年由LeGall創(chuàng)建，其中每個變量都經(jīng)過Logistic回歸篩選，權(quán)重經(jīng)過Logistic回歸方程計算，包括6個器官，每項0-5分，最高22分，每日記錄單個器官中的最差分值，其總分?jǐn)?shù)與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。初始評價第12頁/共40頁Ranson評分，用來判斷急性胰腺炎的嚴(yán)重程度Ramsay鎮(zhèn)靜深度評分初始評價第13頁/共40頁概念與方法；國外現(xiàn)狀四條重要界限；完整的意識障礙概念呼吸困難；胸痛急性腹痛暈厥；抽搐認(rèn)識第14頁/共40頁立即/非立即——先救命后治病致命/非致命——早告知器質(zhì)/功能——積極找病因傳染/非傳染——早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離臨床工作的四條重要界限第15頁/共40頁即死的指征脈搏(b/min)血壓(mmHg)呼吸(b/min)氣道微弱或觸不到測不到不規(guī)則Ⅳ級喉梗阻<4060/0嘆氣樣>180雙吸氣長吸氣點頭樣紫紺極煩躁生命征異常第16頁/共40頁致命性指征脈搏(b/min)≥130-140；≤40收縮壓(mmHg)<90呼吸(b/min)>30-40;<9體溫(℃)>41；<36意識嗜睡；譫妄尿量(ml)200/8h;200/24h氧飽合度<90%第17頁/共40頁癔病與昏迷頭痛感冒與非感冒上腹痛白色痰瘀斑器質(zhì)性與功能性第18頁/共40頁昏迷——掰開眼瞼時，昏迷病人容易掰開，閉合時較緩慢，或雙側(cè)不對稱癔病——有拮抗性，患者可緊閉雙眼昏迷與癔病第19頁/共40頁功能性頭痛——病程較長如數(shù)年或更長，頭痛性質(zhì)類似器質(zhì)性頭痛——病程短，新發(fā)生，咳嗽、打噴嚏，晚上痛醒頭痛第20頁/共40頁寒戰(zhàn)體溫>40℃病程>3天有基礎(chǔ)病者應(yīng)慎重

流感流行預(yù)警門急診上感病人3天呈直線上升連續(xù)發(fā)現(xiàn)典型流感病人2例病人家庭增加感冒與非感冒第21頁/共40頁上腹痛不要冒然診斷為胃病老年人應(yīng)排除心肌梗死年輕人應(yīng)排除闌尾炎應(yīng)排除胸腔疾?。ㄖ鲃用}夾層）上腹痛第22頁/共40頁白色痰——慢性支氣管炎白色泡沫痰——急性左心衰竭咳白痰第23頁/共40頁不要誤診為過敏反應(yīng)或藥疹瘀斑第24頁/共40頁氧分壓~氧飽合度關(guān)系PaO2正常值:100-0.33×年齡±5低氧血癥氧飽合度監(jiān)測血氧分壓(mmHg)血氧飽合度接近6090%<5080%<4070%第25頁/共40頁下降——缺氧下降——80幾要死亡、70幾就死亡無文獻記載血氧飽合度臨床意義第26頁/共40頁吸氧:SaO2>95%

90-95%缺氧

<90%

危重<90%的血氧飽合度

SaO290%約PaO260mmHg假定吸氧2L/min

氧合指數(shù)=PaO2/FIO2=60mmHg/[（21+4×2）%]

=60mmHg/0.29≈200mmHg氧飽合度進行性下降，未能注意第27頁/共40頁國內(nèi)外概念的差異昏迷很熟悉；譫妄很生疏精神癥狀——危重癥完整的意識障礙概念肝硬化敗血癥尿毒癥結(jié)核腦梗塞胰性腦病腦炎酒精戒斷肺炎垂體功能低下第28頁/共40頁鬧，拔管，下床，外跑、不配合治療挑戰(zhàn)、困惑、啟發(fā)昏迷文獻多；“鬧”——是什么？如何檢查？完整的意識障礙概念第29頁/共40頁

國外專著的啟發(fā)哈里遜內(nèi)科：意識模糊與昏迷急診：confusion,coma

國內(nèi)概念嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷confusion完整的意識障礙概念第30頁/共40頁不正常+正常=不正常紙框小便高熱二便失禁與家人不講理完整的意識障礙概念第31頁/共40頁意識障礙概念意識=覺醒+意識內(nèi)容下降？？嗜睡、昏睡、昏迷正常、亢進？？Confusion,譫妄第32頁/共40頁病人（綜合醫(yī)院）；癥狀（精神學(xué)科）急診2%；內(nèi)外科10%;老年50%病理：大腦皮層廣泛損傷；非局灶病變病因：如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、wernicke's（韋尼克腦?。┠X病頸部：甲狀腺功能亢進或低下、垂體功能低下、腎上腺功能低下胸部：呼衰、肺炎/肺部感染、心衰腹部:肝性腦病、尿毒癥、低血糖、胰性腦病全身性疾?。焊腥荆摱景Y）、電解質(zhì)。藥物或戒斷、酒精或戒斷器質(zhì)性精神癥狀——跨學(xué)科第33頁/共40頁任何病人出現(xiàn)意識障礙，包括覺醒低下（

昏迷）或意識模糊提示病情危重?fù)?jù)報告：老年人出現(xiàn)譫妄其預(yù)后較差完整的意識障礙概念第34頁/共40頁煩躁不安——confusion尿潴留全面檢查缺氧生命征、血氣休克可用適量鎮(zhèn)靜劑心衰窒息：5min內(nèi)顱內(nèi)壓增高SaO2瀕死前征兆第35頁/共40頁

推薦分級A至少有2項Ⅰ級研究結(jié)果支持B僅有1項Ⅰ級研究結(jié)果支持C僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持D至少有1項Ⅲ級研究結(jié)果支持E僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持Delphe分級標(biāo)準(zhǔn)第36頁/共40頁研究課題分級Ⅰ級大樣本，隨機研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤的風(fēng)險較低Ⅱ級小樣本，隨機研究，結(jié)論不確定，假陽性和（或）假陰性錯誤的風(fēng)險較高Ⅲ級非隨機，同期對照研究Ⅳ