推進公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度改革的建議

推進公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度改革的建議

中國公立醫(yī)院改革正在加快推進，形成對醫(yī)生的正確激勵最為關(guān)鍵。十八屆三中全會《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出，要建立適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度，但對于如何推進改革甚至要不要改革，各界仍未達成共識。改革的必要性當(dāng)前中國公立醫(yī)院醫(yī)生平均薪酬是社會平均工資的2倍左右。絕大多數(shù)經(jīng)合組織（OECD）國家受雇醫(yī)生平均工資為所在國社會平均工資的2～4倍。從國際比較看，中國醫(yī)生薪酬的相對水平處于合理范圍下限，略偏低。而更為突出的是三方面的結(jié)構(gòu)問題。一是薪酬構(gòu)成不合理。我國醫(yī)生的不合規(guī)收入較為普遍，且合規(guī)收入中基本工資比重過低，與創(chuàng)收掛鉤的獎金比例過高，獎金最高能占到全部工資的70%～80%。[1]二是退休與在職收入反差過大，由于只與基本工資掛鉤，退休金大幅度低于在職工資。三是地區(qū)和醫(yī)院間差別非常大，中東部地區(qū)醫(yī)院——特別是大醫(yī)院的醫(yī)生工資已經(jīng)達到了當(dāng)?shù)厣鐣骄べY的3～4倍，而欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)院——特別是小醫(yī)院的醫(yī)生工資僅略高于社會平均工資。上述結(jié)構(gòu)問題直接導(dǎo)致過度醫(yī)療和醫(yī)患矛盾，并造成偏遠地區(qū)和基層醫(yī)院留不住好醫(yī)生，醫(yī)療質(zhì)量無法保證。因此，必須將醫(yī)生薪酬制度改革放到重要位置，否則公立醫(yī)院改革不可能取得實質(zhì)進展。通過這項改革，也能夠為公共部門“高薪養(yǎng)廉”以及重建職業(yè)道德樹立樣板和積累經(jīng)驗。改革的基本思路一是要保證較高的薪酬。醫(yī)生人力資本高、資質(zhì)取得不易，以及勞動時間長、勞動強度大、承擔(dān)職責(zé)大、職業(yè)風(fēng)險高等，這要求我們向醫(yī)生支付較高的報酬。否則，由于醫(yī)療服務(wù)市場的高度信息不對稱，醫(yī)生很容易通過過度服務(wù)進行自我補償，結(jié)果并不會節(jié)約醫(yī)療總成本。這是被國際實踐反復(fù)證明了的。二是要弱化短期激勵，增強長期激勵。醫(yī)療服務(wù)是多維度的復(fù)雜產(chǎn)品，其價值或后果很難測量，且其中一部分需要較長時期才能顯現(xiàn)。因此，在支付醫(yī)生較高報酬的同時，醫(yī)生薪酬制度總體而言應(yīng)弱化短期激勵，增強長期激勵，以保證醫(yī)生提出的任何治療建議與自利無關(guān)。在上述兩條原則下，我們建議將改革目標(biāo)設(shè)定為，建立一個薪酬水平較高，以崗位、職稱、年資為基礎(chǔ)的固定工資（基本工資）為主的輔以超時超額工作的津貼補貼，以及具有中長期激勵效果的獎勵性工資的薪酬制度。這也是日本、法國、英國等醫(yī)療衛(wèi)生總體績效較好國家公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度的共同特點。改革后大多數(shù)醫(yī)生的工資由基本工資和津貼補貼兩部分組成，小部分醫(yī)生還可以獲得獎勵性工資。改革的具體建議第一，適度提高醫(yī)生的合法薪酬水平。參照國際經(jīng)驗和我國醫(yī)生目前的實際收入，建議將我國大多數(shù)醫(yī)生的平均薪酬水平（含基本工資和津貼補貼，不含獎勵性工資）定在社會平均工資的2.5倍左右。如果按2013年我國社會平均工資來計算，那么目標(biāo)平均年工資在12.9萬元左右。第二，將基本工資標(biāo)準(zhǔn)提高至總工資（基本工資+津貼補貼）的70%左右，強化以崗位、職稱、年資為基礎(chǔ)的薪酬制度。提高基本工資標(biāo)準(zhǔn)可以弱化醫(yī)生的創(chuàng)收動力，也有利于縮小醫(yī)生薪酬的地區(qū)間差距和醫(yī)院間差距，而且養(yǎng)老金計發(fā)基數(shù)也得到了提高。同時，這種制度有利于細化和強化崗位責(zé)任，增強團隊合作精神。第三，完善醫(yī)生超時超額工作的津貼補貼制度。從發(fā)達國家的實踐來看，超時超額工作得到的津貼補貼也是醫(yī)生特別是年輕醫(yī)生薪酬的一個重要組成部分。我國的情況是，醫(yī)生加班、值夜班等超時超額工作得到的津貼補貼很低。今后的改革方向是提高津貼補貼標(biāo)準(zhǔn)。這在我國實現(xiàn)全民醫(yī)保后醫(yī)療服務(wù)需求快速釋放、醫(yī)生工作量驟增的背景下，顯得尤為必要。第四，研究建立獎勵性工資制度，覆蓋20%左右的醫(yī)生?？梢越梃b英國“臨床卓越獎”（類似于我國加幾級工資的獎勵）的做法，建立具有中長期激勵效應(yīng)的獎勵性工資制度，獎勵醫(yī)生綜合績效。獎勵性工資一旦獲得，可以保留多年甚至終身。獎勵性工資的平均水平可以設(shè)計為社會平均工資的1～2倍，建議覆蓋約20%的醫(yī)生。這樣，這部分醫(yī)生的總薪酬水平至少能夠達到社會平均工資的3.5倍以上。獎勵性工資可以對改革前部分醫(yī)生的較高收入起到一個替代作用，贏得他們對改革的支持。第五，在保持醫(yī)保支付總量不減少的情況下，通過實現(xiàn)合理診療節(jié)約的資金用于增加薪酬，對偏遠地區(qū)服務(wù)量較小醫(yī)院的醫(yī)生薪酬予以額外財政補貼。建立具有正確激勵的薪酬制度并由此實現(xiàn)合理診療后，能夠節(jié)約大量醫(yī)療支出；改革藥品采購制度也能大幅度降低藥品支出。與此同時，醫(yī)?；鸨３窒蜥t(yī)院支付的總量不減少，醫(yī)院可將上述節(jié)約的資金用于增加醫(yī)生薪酬。對于偏遠地區(qū)服務(wù)量較小醫(yī)院的醫(yī)生薪酬應(yīng)給予額外財政補貼，否則醫(yī)生的薪酬會很低，沒有人愿意去那里工作。至于醫(yī)生獎勵性工資，可由醫(yī)院主管部門分配名額和組織評選，并由財政和醫(yī)院共同保障經(jīng)費。改革的推進策略上述改革方案對于中小醫(yī)院的醫(yī)生來說很有吸引力，但是大醫(yī)院特別是大城市三甲醫(yī)院的醫(yī)生可能會有抵觸。因此，需要采取“胡蘿卜加大棒”策略來推進改革。第一，要控制大醫(yī)院醫(yī)生的收入預(yù)期。雖然醫(yī)生的薪酬相對其他職業(yè)應(yīng)該較高，但也要與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，否則國家無法承受。對于過度醫(yī)療、濫用藥品并且收取灰色收入行為嚴(yán)重的醫(yī)生，要依法嚴(yán)肅懲處，通過這種方式來控制醫(yī)生的不合理收入預(yù)期。第二，將獎勵性工資納入養(yǎng)老金計發(fā)基數(shù)，保證終身收入的平衡。獎勵性工資本身是一項補充收入，并建議將其納入養(yǎng)老金計發(fā)基數(shù)。新增獎勵性工資，加上提高的基本工資和津貼補貼以及較高的退休金，可以保證改革后絕大多數(shù)醫(yī)生終身收入水平不降低。而且絕大多數(shù)醫(yī)生是愿意獲得一個體面的、有尊嚴(yán)的收入的，即使改革后收入略有降低也是能夠接受的。第三，改革后加強對醫(yī)生和醫(yī)院行為的監(jiān)管。提高醫(yī)生的薪酬水平是對醫(yī)生形成正向激勵必須采取的措施，但是“高薪養(yǎng)廉”不會自動實現(xiàn)，特別是在制度轉(zhuǎn)換期，醫(yī)院主管部門要會同醫(yī)保部門，充分利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)和醫(yī)療保險結(jié)算監(jiān)控信息系統(tǒng)加強對醫(yī)生和醫(yī)院行為的監(jiān)管和懲處。逐步推廣同行評議、評價，推進公立醫(yī)院財務(wù)公開，國家出臺指導(dǎo)意見規(guī)范、引導(dǎo)公立醫(yī)院的綜合績效考核以及醫(yī)院管理者的激勵改革。通過建立正向激勵機制和可靠的監(jiān)管機制，可以控制醫(yī)藥費用的不合理增長，更重要的是可以