慢性心力衰竭規(guī)范治療

關(guān)于慢性心力衰竭規(guī)范治療第1頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四定義心力衰竭（heartfailure)

在各種致病因素的作用下，發(fā)生心臟的收縮和（或）舒張功能障礙，心功能異常導(dǎo)致組織、器官血液灌注不足，同時(shí)伴有肺偱環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)的臨床綜合征第2頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心力衰竭是常見的疾病一般人群中發(fā)病率為1%-2％隨年齡增加發(fā)生率提高，在大于75歲人群中可達(dá)10％心力衰竭死亡率高，重癥患者年死亡率可達(dá)50％第3頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病因冠心病高血壓病心肌病心律失常心臟瓣膜病心包疾病

第4頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的危險(xiǎn)因素主要決定因素：年齡和冠心病，其它包括高血壓、糖尿病、吸煙和肥胖約65%的心衰由冠狀動(dòng)脈疾病引起，35%由非缺血性疾病如瓣膜疾病、心臟毒性藥物、心肌炎或原發(fā)性心肌病引起(Chobanianetal.2003)高血壓使心衰危險(xiǎn)增加3倍，75%

的心衰患者曾患高血壓(AHA2005)第5頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的分級(jí)NYHA（紐約心臟學(xué)會(huì)）分級(jí)（1928）

Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)AHA（1994）根據(jù)心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線、UCG

客觀評(píng)估：A、B、C、D第6頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

向心性肥大離心性肥大第7頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心力衰竭臨床表現(xiàn)肺循環(huán)淤血左心衰竭時(shí)左室舒張末期壓力↑肺靜脈壓↑導(dǎo)致肺淤血，表現(xiàn)：呼吸困難勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難肺水腫機(jī)制：毛細(xì)血管壓升高毛細(xì)血管通透性增大第8頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查二、超聲心動(dòng)圖心腔大小收縮功能：射血分?jǐn)?shù)（EF）＞50%（正常)舒張功能：E/A>1.2三、心－肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大氧耗量（VO2max,ml/min.Kg):正常>20無氧閾值：正常>14四、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查肺楔壓正常PCWP<12mmHg)心臟指數(shù)正常CI>2.5L/(min.m2)第9頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四BNP，NT-proBNP有助于心衰診斷和預(yù)后判斷CHF包括癥狀性和無癥狀左室功能障礙患者血漿BNP或NT-proBNP水平均升高用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難，BNP或NT-proBNP正常，基本可除外心源性血漿NT-proBNP水平與年齡、性別和體重有關(guān)，老齡和女性升高，肥胖者降低，腎功能不全時(shí)升高第10頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的防治原則

去除誘因、糾正病因利尿劑、洋地黃類等藥物控制心力衰竭的臨床癥狀阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物改善長(zhǎng)期預(yù)后（β阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮拮抗劑）第11頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的治療

改善左室功能(心腔大小)

改善左室重構(gòu)延緩疾病進(jìn)展病人獲益(改善生活質(zhì)量，降低死亡率)第12頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代：

ACEI/ARB、受體阻滯劑、利尿劑、有時(shí) 加用地高辛第13頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四生活方式調(diào)整限鈉限水：嚴(yán)重低鈉血癥液體攝入量應(yīng)＜2L／d營(yíng)養(yǎng)和飲食營(yíng)養(yǎng)支持，包括給予白蛋白休息和適度運(yùn)動(dòng)：NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者，可在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練心理治療第14頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心衰治療藥物分類以改善血液動(dòng)力學(xué)為主的藥物洋地黃利尿劑血管擴(kuò)張劑

-激動(dòng)劑磷酸二酯酶抑制劑

--可改善癥狀，但不改善預(yù)后，甚至加速死亡（長(zhǎng)期應(yīng)用）以改善神經(jīng)體液激活為主的藥物

ACEI-阻滯劑

--可延長(zhǎng)壽命，但癥狀改善不明顯（通常要2個(gè)月以后）第15頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物治療

心衰的常規(guī)治療聯(lián)合使用β受體阻滯劑、ACEI（或ARB)和利尿劑為進(jìn)一步改善癥狀、控制靜息心率，聯(lián)用地高辛醛固酮受體拮抗劑可用于重度心衰患者第16頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四受體阻滯劑治療心衰，防治心衰進(jìn)展或惡化

所有慢性收縮性心衰，心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)病情穩(wěn)定，無禁忌證者均必須加用-阻滯劑

不能用于急性危重病人的搶救

-阻滯劑第17頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四-阻滯劑應(yīng)在ACEI、利尿劑和/或洋地黃的基礎(chǔ)上加用小劑量開始，二周劑量倍增，療效常在2-3月后出現(xiàn)比索洛爾1.25mg/d-10mg/d美托洛爾5mg/d-150mg/d卡維地洛3.125mg/d-50mg/d

第18頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四-阻滯劑禁忌證支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過緩（心率＜60次/分）Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已安裝起搏器）心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，應(yīng)先利尿，達(dá)到干體重后再開始應(yīng)用第19頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)SOLVD,CONSENSUS,VAL-HeFT等39個(gè)試驗(yàn)證實(shí)ACEI是心衰治療的基石和首選藥物所有心衰必須加用ACEI，包括心功能級(jí)慢性、穩(wěn)定的病人終生應(yīng)用臨床療效數(shù)周后出現(xiàn)與利尿劑、-阻滯劑、洋地黃聯(lián)合應(yīng)用開始小劑量靶劑量有低血壓、低血鈉、糖尿病、腎功能受損、同時(shí)使用保鉀藥者速度宜慢

第20頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ACEI的絕對(duì)禁忌證血管神經(jīng)性水腫無尿性腎功能衰竭妊娠第21頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四慎用ACEI雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐水平顯著升高（＞3mg/dl）高血鉀癥（＞5.5mmol/dl）收縮壓＜90mmHg心源性休克邊緣的低血壓病人需經(jīng)其它處理，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用第22頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ELITE-Ⅰ，ELITE-Ⅱ，RESOLVD，Val-HeFT等試驗(yàn)ARB治療心衰有效，是否優(yōu)于或等于ACEI尚未定論。不主張ARB取代用于治療心衰ARB可用于不能耐受ACEI的患者AngⅡ受體拮抗劑(ARB)第23頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四利尿劑在心衰治療中的地位無降低死亡率的臨床證據(jù)利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)襻利尿劑應(yīng)作為首選噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者第24頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四利尿劑心衰，有體液潴留時(shí)用，心功能級(jí)通常不用穩(wěn)定/不穩(wěn)定患者均可應(yīng)用，一般與ACEI、-阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用體重監(jiān)測(cè)：調(diào)整劑量強(qiáng)化利尿：靜脈應(yīng)用、聯(lián)合應(yīng)用、多巴胺后應(yīng)用第25頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四判斷心衰患者的液體潴留測(cè)體重、出入量頸靜脈充盈情況及肝頸回流征肺部有無羅音有無肝大及移動(dòng)性濁音有無下肢或腰骶部水腫第26頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四利尿劑監(jiān)測(cè)每日稱量體重，每日體重下降0.5-1kg較合適每3日體重增加2kg以上應(yīng)增加利尿劑使用ACEI前可能需要減量（低血壓、腎衰）合用β受體阻滯劑可能需要加量（液體潴留）逐漸加量使體重控制在干體重利尿劑抵抗第27頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四洋地黃

在心力衰竭治療中的再評(píng)價(jià)地高辛第28頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四洋地黃DIGTrial(1997年）6801例LVEF45%3.5年，地高辛與安慰劑，總死亡率--中性，心衰住院率下降（34.8%），生活質(zhì)量改善心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)或CHF伴AF穩(wěn)定/不穩(wěn)定均可用，可與利尿劑、ACEI、-阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用多數(shù)患者能耐受長(zhǎng)期治療第29頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四洋地黃的使用劑量維持量療法：起始和維持劑量為每日0.125-0.25mg>70歲、肝腎功能受損者、瘦小：0.125mgQd或Qod控制房顫心室率:0.3750.50mg/d第30頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四洋地黃中毒心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：心律失常，室性期前收縮，室早二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過速，房性期前收縮，心房顫動(dòng)，房室傳導(dǎo)阻滯；心衰加重消化道癥狀，惡心嘔吐等中樞神經(jīng)的癥狀，視力模糊，黃視，倦怠等第31頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四非洋地黃類正性肌力藥物PROMISE等試驗(yàn)證實(shí)：長(zhǎng)期應(yīng)用死亡率增加用于常規(guī)治療無效或終末期心衰（Ⅲ、Ⅳ級(jí)）急性心衰或慢性心衰惡化短期應(yīng)用第32頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四收縮性心力衰竭的藥物合用NYHAIVNYHAIIINYHAIINYHAI減量/停用利尿劑+/-利尿劑視液體潴留情況而定

+利尿劑+洋地黃如果仍然有癥狀

+利尿劑+洋地黃+考慮短期內(nèi)用強(qiáng)心劑ACEI或ARB(ACEI不耐受)+β受體阻滯劑(AMI)+螺內(nèi)酯(AMI)生存率/死亡率ACEI或ARB(ACEI不耐受)+β受體阻滯劑+螺內(nèi)酯(AMI)ACEI或+ARB,或ARB(ACEI不耐受)+β受體阻滯劑+螺內(nèi)酯ACEI或+ARB,或ARB+β-受體阻滯劑+螺內(nèi)酯

癥狀第33頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期四舒張性心力衰竭的治療

1、?受體阻滯劑2、鈣通道阻滯劑3、A