冠心病診斷和治療李海洲

冠心病診斷和治療李海洲第1頁/共47頁住院規(guī)培培訓(xùn)大綱冠心病定義及分型冠心病發(fā)病機(jī)制冠心病臨床表現(xiàn)冠心病診斷及鑒別診斷冠心病治療策略內(nèi)容第2頁/共47頁掌握:

①冠心病的診斷

②心絞痛的臨床分型、臨床表現(xiàn)及鑒別診斷、緩解期的治療，急性期的處理及轉(zhuǎn)診指征,

③心肌梗死的診斷依據(jù)、心電圖特征、與其他疾病的鑒別診斷、心肌梗死處理原則與院前急診處理、轉(zhuǎn)診指征及注意事項(xiàng),

④介入治療后病人的社區(qū)照顧與隨訪,

⑤冠心病一、二、三級預(yù)防原則及康復(fù)措施熟悉:心肌梗死恢復(fù)期、維持期的康復(fù)治療了解:①缺血性心臟病的臨床分型;②冠心病介入治療與外科治療的方法和適應(yīng)證

住院規(guī)培培訓(xùn)大綱第3頁/共47頁冠心病定義及分型第4頁/共47頁冠狀動(dòng)脈性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病:

是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病冠狀動(dòng)脈性心臟病:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病第5頁/共47頁重新定義了CAD，擴(kuò)大了疾病范疇

CAD：阻塞性+非阻塞性冠脈疾病傳統(tǒng)定義的冠心病左主冠脈狹窄≥50%，或1支/多個(gè)主要冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%導(dǎo)致的由運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激引起的胸部癥狀冠心病定義2013年ESC冠心病指南2006年穩(wěn)定性心絞痛指南第6頁/共47頁冠狀循環(huán)不僅關(guān)注冠狀動(dòng)脈，還要關(guān)注微血管不僅關(guān)注血管，還要關(guān)注心肌（線粒體）冠心病定義第7頁/共47頁冠心病分型1無癥狀心肌缺血穩(wěn)定型心絞痛缺血型心肌病不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心梗ST段抬高心梗Suddendeath慢性冠脈病急性冠脈綜合征2345最新冠心病分型1979WTO冠心病分型第8頁/共47頁心絞痛分型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛勞力型心絞痛疼痛發(fā)作的程度、頻度及性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)無明顯變化初發(fā)型心絞痛靜息型心絞痛惡化勞力型心絞痛變異型心絞痛發(fā)作于休息時(shí)，TIME>20分鐘首發(fā)癥狀1-2月內(nèi)，很輕的體力活動(dòng)可誘發(fā)CCSⅢ級在勞力型心絞痛基礎(chǔ)上心絞痛逐步增強(qiáng)（疼痛更強(qiáng)烈，時(shí)間更長或更頻繁）CCS分級至少增加Ⅰ級，程度至少CCSⅢ級機(jī)制為冠脈痙攣，一過性ST抬高OR降低第9頁/共47頁心肌梗死分型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛的病因和臨床表現(xiàn)相似，但程度不同主要不同表現(xiàn)在缺血嚴(yán)重程度以及是否導(dǎo)致心肌損害大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致通常是因?yàn)樵诠诿}不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管持續(xù)、完全閉塞第10頁/共47頁急性冠脈綜合征分型急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死Suddendeath是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括UA、NSTEMI、STEMI冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊或糜爛導(dǎo)致冠脈動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，被認(rèn)為是大多數(shù)ACS發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)第11頁/共47頁冠心病發(fā)病機(jī)制第12頁/共47頁動(dòng)脈粥樣硬化泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋內(nèi)膜損傷動(dòng)脈粥樣硬化形成纖維斑塊復(fù)雜病變/斑塊破裂卒中TIAMI心絞痛腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄PADPepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27SCirculation,publishedonlineNovember12,2013ThompsonRCetal.,Lancet2013;381:1211–22第13頁/共47頁動(dòng)脈粥樣硬化－基礎(chǔ)第14頁/共47頁巨大斑塊第15頁/共47頁AdaptedfromLibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850,withpermission.纖維帽厚脂核小管腔狹窄相對較重不穩(wěn)定斑塊

與穩(wěn)定斑塊第16頁/共47頁炎癥細(xì)胞少量平滑肌細(xì)胞激活的巨噬細(xì)胞斑塊破裂血栓第17頁/共47頁

白色血栓

紅色血栓

第18頁/共47頁冠心病發(fā)病機(jī)制需氧供氧急劇的暫時(shí)的缺血缺氧可引起心絞痛持續(xù)的嚴(yán)重的心肌缺血可引起心肌梗死需氧增加性心肌缺血：這是大多數(shù)慢性穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作的機(jī)制供氧減少性心肌缺血：這是大多數(shù)引起ACS的主要原因第19頁/共47頁冠心病發(fā)病機(jī)制需氧供氧需氧增加性心肌缺血：這是大多數(shù)慢性穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作的機(jī)制冠脈內(nèi)存在顯著的固定狹窄（>50-75%），安靜時(shí)尚能代償，而運(yùn)動(dòng)、心動(dòng)過速、情緒激動(dòng)造成心肌需氧量增加時(shí)，可導(dǎo)致短暫的心肌供養(yǎng)和需氧不平衡第20頁/共47頁冠心病發(fā)病機(jī)制供養(yǎng)減少性心肌缺血：這是大多數(shù)引起ACS的主要原因由于不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂、糜爛或出血，繼發(fā)血小板聚集或血栓形成導(dǎo)致管腔狹窄程度急劇加重，或冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣，均可使心肌氧供減少許多情況下，心肌缺氧是需氧量增加和供氧量減少共同作用的結(jié)果需氧供氧第21頁/共47頁冠心病臨床表現(xiàn)第22頁/共47頁病史癥狀體征輔助檢查冠心病臨床表現(xiàn)第23頁/共47頁吸煙高血壓年齡、性別肥胖：BMI>24糖尿病和糖耐量異常早發(fā)心腦血管病家族史：<50歲血脂異常：LDL-C、Lp(a)↑HDL-C、apoA↓其他：A型性格、口服避孕藥、飲食習(xí)慣冠心病危險(xiǎn)因素第24頁/共47頁冠心病臨床癥狀心絞痛心肌梗死誘因體力勞動(dòng)，情緒激動(dòng)，飽食，寒冷，吸煙，心動(dòng)過速，休克常無明顯誘因，多發(fā)生于清晨安靜時(shí)部位胸骨后，可波及心前區(qū)，手掌大小，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、可達(dá)無名指、小指，或至頸、咽或下頜部同心絞痛性質(zhì)壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感常煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感，程度重持續(xù)時(shí)間3-5分鐘數(shù)小時(shí)或更長緩解方式休息，含化硝酸甘油休息及含化硝酸甘油片不緩解第25頁/共47頁冠心病臨床體征心率增快、血壓升高一過性第三心音或第四心音一過性二尖瓣區(qū)收縮期雜音心?；颊叩?-3天出現(xiàn)心包摩擦音室間隔穿孔時(shí)可在胸骨左緣3-4肋間新出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音伴震顫可有各種心律失常若合并心衰，伴有心力衰竭相關(guān)體征：如頸靜脈充盈、肺底啰音、雙下肢水腫等第26頁/共47頁心電圖變異性心絞痛發(fā)作：缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)一過性損傷型ST段抬高改變，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)呈“鏡像反映”表現(xiàn)為ST段下移。癥狀緩解后，心電圖迅速恢復(fù)正常典型心絞痛發(fā)作：缺血部位的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（水平型或下斜型下移≥0.1mv）和(或)缺血型T波倒置第27頁/共47頁非ST段抬高ACS心電圖動(dòng)態(tài)演變先是相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低繼而T波倒置加深呈對稱型ST段T波持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)心電圖第28頁/共47頁ST段抬高心肌梗死心電圖動(dòng)態(tài)演變1.超急性期：無異?；蚋叽髢芍粚ΨQ的T波2.急性期：ST段弓背向上抬高，與直立的T波連接形成單相曲線；病理性Q波；R波減低3.亞急性期：抬高的ST段逐漸回到基線水平；T波變?yōu)槠教够虻怪?.慢性期：“冠狀T”：T波深倒、兩肢對稱心電圖第29頁/共47頁心肌標(biāo)志物肌紅蛋白cTnIcTnTCK-MB首先出現(xiàn)（h）1-23-43-43-4峰時(shí)間（h）4-811-2424-4816-24持續(xù)時(shí)間（d）1-27-1010-143-430心肌標(biāo)志物演變規(guī)律第30頁/共47頁其他輔助檢查心臟彩超：局部搏動(dòng)異常放射性核素檢查示：局部灌注缺損多排CT冠狀動(dòng)脈造影光學(xué)相干斷層顯像（OCT）血管內(nèi)超聲（IVUS）第31頁/共47頁診斷及鑒別診斷第32頁/共47頁1.冠心病危險(xiǎn)因素2.典型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)、體征3.心電圖ST-T動(dòng)態(tài)改變4.心肌標(biāo)志物動(dòng)態(tài)改變5.心臟彩超示局部搏動(dòng)異常6.放射性核素檢查示局部灌注缺損7.多排CT8.冠狀動(dòng)脈造影9.光學(xué)相干斷層顯像（OCT）及血管內(nèi)超聲（IVUS）冠心病診斷依據(jù)第33頁/共47頁心絞痛CCS分級加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）分級：Ⅰ級：

一般體力活動(dòng)（如步行或登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅱ級：一般體力活動(dòng)輕度受限，快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200米以上或登樓一層以上受限Ⅲ級：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200米，或登樓一層引起心絞痛Ⅳ級：輕微活動(dòng)或休息示即可發(fā)生心絞痛第34頁/共47頁急性心肌炎主動(dòng)脈夾層急性肺栓塞急性心包炎返流性食管疾病氣胸、胸膜炎、肺炎肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、心臟神經(jīng)癥冠心病鑒別診斷第35頁/共47頁冠心病治療策略第36頁/共47頁穩(wěn)定型心絞痛治療策略對于穩(wěn)定型心絞痛患者，治療目標(biāo)包括：1.延緩動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展2.減輕心絞痛癥狀發(fā)作3.防止急性冠脈事件發(fā)生并降低總死亡率藥物治療是基礎(chǔ)，毫無疑問！第37頁/共47頁穩(wěn)定型心絞痛治療策略抗血小板：ASA、替格瑞洛、氯吡格雷、GPⅡbⅢa-B抗凝治療：低分子肝素、比伐蘆定、華法令、磺達(dá)肝癸鈉調(diào)脂治療：他汀類抗缺血治療：硝酸脂類、β-RB改善心肌代謝：曲美他嗪營養(yǎng)心?。汗?、磷酸肌酸穩(wěn)定型心絞痛患者是否進(jìn)行積極血管重建治療成為臨床醫(yī)生所共同面對的問題第38頁/共47頁具有下列特征的患者進(jìn)行血運(yùn)重建可以改變預(yù)后：左主干病變直徑狹窄>50%（ⅠA）前降支近段狹窄≥70%（ⅠA）伴左心室功能減低的2支或3支病變（ⅠB）大面積心肌缺血（心肌核素等檢測方法證實(shí)缺血面積大于左心室面積的10%、ⅠB）非前降支近段的單支病變，且缺血面積小于左心室面積10%者，則對預(yù)后改善無助（ⅢA）具有下列特征的患者進(jìn)行血運(yùn)重建可以改善癥狀：任何血管狹窄≥70%伴心絞痛，且優(yōu)化藥物治療無效者（ⅠA）；有呼吸困難或慢性心力衰竭（CHF）,且缺血面積大于左心室的10%，或存活心肌的供血由狹窄≥70%的犯罪血管提供者（ⅡaB）；優(yōu)化藥物治療下無明顯限制性缺血癥狀者則對改善癥狀無助（ⅢC）2012年中國PCI指南穩(wěn)定型心絞痛患者血管重建適應(yīng)癥穩(wěn)定型心絞痛治療策略第39頁/共47頁40抗血小板：ASA、替格瑞洛、氯吡格雷、GPⅡbⅢa-B抗凝治療：低分子肝素、比伐蘆定、華法令調(diào)脂治療：他汀類抗缺血治療：硝酸脂類、β-RB改善心肌代謝：曲美他嗪營養(yǎng)心?。汗恰⒘姿峒∷酳T段下移，T波倒置介入治療低危高危有無再次評價(jià)缺血或梗死證據(jù)ST升高、新發(fā)LBBB再灌注治療溶栓治療：30min介入治療：90min基礎(chǔ)治療評價(jià)溶栓及PCI適應(yīng)癥、禁忌癥危險(xiǎn)分層10minACS治療策略第40頁/共47頁NSTEACS治療策略對NSTE-ACS患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，根據(jù)危險(xiǎn)分層決定是否行早期血運(yùn)重建治療建議根據(jù)GRACE評分是否>140及高危因素的多少，作為選擇緊急(<2h)、早期(<24h)以及延遲（72h內(nèi)）有創(chuàng)治療策略的依據(jù)第41頁/共47頁

GRACE評分年齡（歲）評分心率（bpm）評分動(dòng)脈收縮壓（mmHg）評分肌酐（mg/dL）評分＜400＜700＜80630-0.39240-491870-89780-90580.4-0.79550-593690-10913100-119470.8-1.19860-6955110-14923120-139371.2-1.591170-7973150-19936140-159261.6-1.9914≥8091≥20046160-199112-3.9923≥2000≥431Killip分級評分心肌標(biāo)志物升高評分ST段變化評分入院時(shí)心臟驟停評分Class

Ⅰ0是15是30是43ClassⅡ21否0否0否0ClassⅢ43ClassⅣ64第42頁/共47頁

危險(xiǎn)分層——介入治療策略危險(xiǎn)分層定義血運(yùn)重建的推薦推薦等級證據(jù)級別存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的極高?；颊?，推薦立即侵入治療（<2h）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克再發(fā)性或藥物治療難于緩解的持續(xù)性胸痛危及生命的心律失?；蛐奶E停心肌梗死的機(jī)械性并發(fā)癥急性心衰ST-T動(dòng)態(tài)改變，特別是間歇性ST段抬高IC存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的高?；颊撸扑]早期侵入治療（<24h）肌鈣蛋白水平升高或降低與心梗一致動(dòng)態(tài)ST-或T波改變（