內(nèi)科癥狀學(xué)的課件資料

內(nèi)科癥狀學(xué)的課件資料第1頁(yè)/共118頁(yè)

一、概況：

1、心悸是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感，可伴心前區(qū)不適感。

2、心悸時(shí)，心率可決、可慢，也可有心律失常。

3、心率和心律正常者亦可有心悸。第2頁(yè)/共118頁(yè)二、病因：1、心臟搏動(dòng)增強(qiáng)（1）生理性：1）健康人在劇烈運(yùn)動(dòng)或精神過度緊張時(shí)。2）飲酒、喝濃茶或咖啡后。3）應(yīng)用某些藥物，如腎上腺素、麻黃堿、咖啡因、阿托品、甲狀腺片等。第3頁(yè)/共118頁(yè)（2）病理性：1）各種器質(zhì)性心臟?。焊哐獕盒孕呐K病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等引起的左心室肥大，心臟收縮力增強(qiáng)。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損回流量增多，增加心臟的負(fù)荷量，導(dǎo)致心室肥大，也可引起心悸。第4頁(yè)/共118頁(yè)2）其他：①甲狀腺功能亢進(jìn)，系由于基礎(chǔ)代謝與交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致心率加快。②貧血、以急性失血時(shí)心悸更為明顯。③發(fā)熱、此時(shí)基礎(chǔ)代謝率增高、心率加快、心排血量增加、也可引起心悸。④低血糖癥、嗜鉻細(xì)胞瘤引起的腎上腺素釋放增多，心率加快，也可發(fā)生心悸。第5頁(yè)/共118頁(yè)⑤腳氣性心臟病，因維生素B1缺乏，周圍小動(dòng)脈擴(kuò)張，阻力降低，回心血流增多，心臟工作量增加，也可出現(xiàn)心悸。第6頁(yè)/共118頁(yè)

2、心律失常：（1）心動(dòng)過速：各種原因引起的竇性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過速等。（2）心動(dòng)過緩：由于心率緩慢，舒張期延長(zhǎng)，心室充盈度增加，心搏強(qiáng)而有力，引起心悸。（3）其他心律失常：期前收縮、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)等，心臟跳動(dòng)不規(guī)則或有一段間歇。第7頁(yè)/共118頁(yè)

3、心臟神經(jīng)癥：（1）由自主神經(jīng)功能紊亂所引起，心臟本身并無器質(zhì)性病變。（2）多見于青年女性。（3）臨床表現(xiàn)除心悸外尚常有心率加快，心前區(qū)或心尖部隱痛，以及疲乏、失眠、頭暈、頭痛、耳鳴、記憶力減退等神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，且在焦慮、清緒激動(dòng)等情況下更易發(fā)生。第8頁(yè)/共118頁(yè)（4）β－腎上腺素能受體反應(yīng)亢進(jìn)綜合征：1）與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，易在緊張時(shí)發(fā)生。2）除心悸、心動(dòng)過速、胸悶、頭暈外尚可有心電圖的一些改變，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，輕度ST段下移及T波平坦或倒置，易與心臟器質(zhì)性病變相混淆。3）本病進(jìn)行普萘洛爾（心得安）試驗(yàn)可以鑒別，β－腎上腺素能受體反應(yīng)亢進(jìn)綜合征，在應(yīng)用普萘洛爾后心電圖改變可恢復(fù)正常，顯示其改變?yōu)楣δ苄?。?頁(yè)/共118頁(yè)三、發(fā)生機(jī)制：1、心臟活動(dòng)過度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)，常與心率及心搏出量改變有關(guān)。2、在心動(dòng)過速時(shí)，舒張期縮短、心室充盈不足，當(dāng)心室收縮時(shí)心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加，可引起心搏增強(qiáng)而感心悸。第10頁(yè)/共118頁(yè)3、心律失常如期前收縮，在一個(gè)較長(zhǎng)的代償期之后的心室收縮，往往強(qiáng)而有力，會(huì)出現(xiàn)心悸。4、心悸出現(xiàn)與心律失常出現(xiàn)及存在時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。5、心悸的發(fā)生常與精神因素及注意力有關(guān)，焦慮、緊張及注意力集中時(shí)易于出現(xiàn)。第11頁(yè)/共118頁(yè)四、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)病情況心臟神經(jīng)官能癥多見于青壯年生理性心悸多見于健康青壯年病理性心悸多發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的中老年人絕經(jīng)期綜合癥發(fā)生于絕經(jīng)期婦女第12頁(yè)/共118頁(yè)四、臨床表現(xiàn)（二）伴隨癥狀1.心悸伴心前區(qū)疼痛：冠心病、心包炎、心肌炎、肥厚性心肌病2.心悸伴暈厥：高度、完全性房室傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合癥室顫引起的Adams-Stokes綜合癥3.心悸伴發(fā)熱：風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎4.心悸伴食欲亢進(jìn)、消瘦、發(fā)汗：甲亢5.心悸伴貧血：急性失血第13頁(yè)/共118頁(yè)五、處理原則急救：心臟驟停時(shí)，首先治療是心肺復(fù)蘇，點(diǎn)擊除顫應(yīng)用抗心律失常藥物針對(duì)病因及誘因等給予相應(yīng)治療第14頁(yè)/共118頁(yè)心悸小結(jié)1.心悸可發(fā)生在正常人也可發(fā)生于病人;2.心悸病人可以有器質(zhì)性心臟病,也可以沒有器質(zhì)性心臟病;3.心悸時(shí)病人的心率可以快,也可以慢,也可以是正常.第15頁(yè)/共118頁(yè)第六節(jié)、腹痛第16頁(yè)/共118頁(yè)

是臨床極其常見的癥狀，也是促使病人就診的主要原因。腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛（abdominalpain）第17頁(yè)/共118頁(yè)

有的疾病來勢(shì)急驟而劇烈，有的起病緩慢而疼痛輕微。

病變的性質(zhì)可為器質(zhì)性，也可能是功能性。第18頁(yè)/共118頁(yè)

病原因復(fù)雜，引起腹痛機(jī)制各異認(rèn)真了解病史作出正確的診斷聯(lián)系病理生理改變進(jìn)行全面的體格檢查和必要的輔助檢查（包括化驗(yàn)檢查與器械檢查）綜合分析第19頁(yè)/共118頁(yè)胃：

病變壓痛區(qū)肝、膽：

病變壓痛區(qū)盲腸、闌尾：

病變壓痛區(qū)第20頁(yè)/共118頁(yè)腎臟：病變壓痛區(qū)輸尿管：病變壓痛區(qū)附件：病變壓痛區(qū)第21頁(yè)/共118頁(yè)

臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長(zhǎng)短分為急性腹痛與慢性腹痛

第22頁(yè)/共118頁(yè)1、腹腔器官急性炎癥

如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等。2、空腔臟器阻塞或擴(kuò)張

如腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗阻等。（一）、急性腹痛第23頁(yè)/共118頁(yè)3、臟器扭轉(zhuǎn)或破裂

如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞扎、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、異位妊娠破裂等。4、腹膜炎癥

多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。5、腹腔內(nèi)血管阻塞

如缺血性腸病、夾層主動(dòng)脈瘤等。第24頁(yè)/共118頁(yè)6、腹壁疾病

如腹壁挫傷、膿腫及腹壁帶狀皰疹。7、胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛

如炎、肺梗阻、心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。8、全身性疾病所致的腹痛

如腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒、血卜啉病等。第25頁(yè)/共118頁(yè)1、腹腔臟器的慢性炎癥

如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩（Crohn）病等。2、空腔臟器的張力變化

如胃腸痙攣或胃腸、膽道運(yùn)動(dòng)障礙等。（一）、慢性腹痛第26頁(yè)/共118頁(yè)3、胃、十二指腸潰瘍。4、腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻

如慢性胃扭轉(zhuǎn)。5、臟器包膜的牽張

實(shí)質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。第27頁(yè)/共118頁(yè)6、中毒與代謝障礙

如鉛中毒、尿毒癥等。7、腫瘤壓迫及浸潤(rùn)

以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長(zhǎng)大，壓迫與浸潤(rùn)感覺神經(jīng)有關(guān)。8、胃腸神經(jīng)功能紊亂

如胃腸神經(jīng)癥。第28頁(yè)/共118頁(yè)

腹痛發(fā)生可分為三種基本機(jī)制，即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。

[發(fā)生機(jī)制]第29頁(yè)/共118頁(yè)

是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓，其疼痛特點(diǎn)為：?jiǎn)渭冃詢?nèi)臟疼痛（visceralpain）：第30頁(yè)/共118頁(yè)①疼痛部位含混，接近腹中線；②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍灼痛；③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他植物神經(jīng)興奮癥狀。第31頁(yè)/共118頁(yè)

是來自腹膜壁層的痛覺信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。其特點(diǎn)是：腹壁皮膚反射痛：第32頁(yè)/共118頁(yè)

①定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)；②痛的程度劇烈而持續(xù)；

③可有局部腹肌強(qiáng)直；

④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。第33頁(yè)/共118頁(yè)

也稱感應(yīng)痛，是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點(diǎn)，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。牽涉痛（referredpain）：第34頁(yè)/共118頁(yè)

臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制，如闌尾炎。第35頁(yè)/共118頁(yè)，持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維，出現(xiàn)牽涉痛，當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及腹膜壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛，早期疼痛在臍周，常有惡心、嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurneypoint）第36頁(yè)/共118頁(yè)1、腹痛部位

一般腹痛部位多為病變所在部位。[臨床表現(xiàn)]第37頁(yè)/共118頁(yè)胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹急性闌尾炎痛在右下腹McBurney點(diǎn)小腸疾病疼痛多在臍部或臍周結(jié)腸疾病疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂疼痛在下腹部急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等疼痛多為彌漫性或部位不定第38頁(yè)/共118頁(yè)腹痛的性質(zhì)和程度與病變性質(zhì)密切相關(guān)。

2、腹痛性質(zhì)和程度

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突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。胃腸痙攣，膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使患者輾轉(zhuǎn)不安。第40頁(yè)/共118頁(yè)第41頁(yè)/共118頁(yè)絞痛的鑒別診斷腸絞痛多位于臍周、下腹部常伴有惡心、嘔吐、腹瀉或便秘、腸鳴音增加等膽絞痛位于右上腹，放射至常有黃疸、發(fā)熱、肝可觸及右背與右肩胛或墨菲征陽性腎絞痛位于腰部，并從肋腹常有尿頻、尿急、小便含蛋白向下放射，達(dá)于腹股質(zhì)、紅細(xì)胞等溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)疼痛類別疼痛的部位其他特點(diǎn)第42頁(yè)/共118頁(yè)

陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器的包膜牽張致。第43頁(yè)/共118頁(yè)

膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物歷史，而急性胰腺炎發(fā)作前則有酗酒、暴飲暴食史。部分機(jī)械性腸梗阻與腹部手術(shù)有關(guān)。腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。3、誘發(fā)因素第44頁(yè)/共118頁(yè)

餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致；饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于胃竇、十二指腸潰瘍；宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期有關(guān)；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。4、發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系第45頁(yè)/共118頁(yè)

如果某些體位使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線索。例如：胃粘膜脫垂病人左側(cè)臥位可使疼痛減輕。十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解。胰體癌患者仰臥位時(shí)疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時(shí)減輕。反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時(shí)顯，而直立位時(shí)減輕。第46頁(yè)/共118頁(yè)[伴隨癥狀]

腹痛伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外疾病。腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾病有關(guān)。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。第47頁(yè)/共118頁(yè)

腹痛伴休克同時(shí)有貧血者無貧血者見于胃腸穿孔絞窄性腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎可能是腹腔臟器破裂（如肝脾或異位妊娠破裂）；第48頁(yè)/共118頁(yè)

腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛與休克，特別警惕；伴嘔吐者提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻；伴反酸、噯氣者提示胃、十二指腸潰瘍或胃炎；伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或瘤。此外，腹痛伴血尿者可能為泌尿系統(tǒng)疾病（如泌尿系統(tǒng)結(jié)石）所致。第49頁(yè)/共118頁(yè)1、腹痛起病情況有無飲食、外科手術(shù)等誘因，除注意病因、誘因外，應(yīng)特別注意緩解的因素。2、腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重度通常先用一般提問詢問怎樣痛？有多重？如其不能得到滿意回答，可用選擇提問是燒灼樣、絞痛樣、刀割樣？還是隱隱作痛、脹痛等。[問診要點(diǎn)]第50頁(yè)/共118頁(yè)3、腹痛的部位明確指出最痛的部位，以便判斷疾病的部位。4、腹痛的時(shí)間特別是與進(jìn)食、活動(dòng)、體位的關(guān)系。5、腹痛的伴隨癥狀已如前述。對(duì)確立疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重度均十分重要。第51頁(yè)/共118頁(yè)總結(jié)腹痛問診要點(diǎn)可用英語輔音字母PQRST表示,分別代表詢問腹痛的誘因及緩解因素（Provocative－palliativefactors）腹痛的性質(zhì)（quality）、腹痛的部位（region）、腹痛的嚴(yán)重度（severity）時(shí)間特點(diǎn)（temporalcharacteristics）這對(duì)初學(xué)者記憶腹痛問診要點(diǎn)頗有幫助。第52頁(yè)/共118頁(yè)【診斷與鑒別診斷】輔助檢查：血常規(guī)，反應(yīng)有無感染、貧血或脾亢；糞常規(guī)，了解有無紅白細(xì)胞及寄生蟲；血尿淀粉酶幫助診斷急性胰腺炎X線檢查：腹部平片可判斷腹腔內(nèi)有無游離氣體、鈣化的結(jié)石或組織以及腸曲內(nèi)氣體和液體的意義；鋇餐可發(fā)現(xiàn)胃腸道的潰瘍、腫瘤、靜脈曲張（但疑有腸梗阻、胃腸穿孔或2周內(nèi)有大出血時(shí)不易做此檢查）超聲顯像：對(duì)于肝癌和肝膿腫、胰腺癌、膽道結(jié)石等有較大價(jià)值第53頁(yè)/共118頁(yè)【診斷與鑒別診斷】?jī)?nèi)鏡檢查：上消化道內(nèi)鏡可檢出食管、胃、十二指腸的腫瘤、潰瘍。炎癥及血管病變；纖維結(jié)腸鏡可深達(dá)回盲部，檢出結(jié)腸病變MRI：對(duì)占位性病變的定性診斷有意義。多用于肝、胰腺、脾等實(shí)質(zhì)性臟器疾病的診斷臟器功能檢查及胃腸動(dòng)力檢查心電圖：除外心梗，了解心臟供血情況第54頁(yè)/共118頁(yè)【處理原則】一般處理措施：1、建立通暢有效的靜脈通道，酌情補(bǔ)液2、應(yīng)用止痛劑：阿托品、654-2(但除外腸梗阻、青光眼及前列腺肥大；在未明確診斷之前禁用嗎啡。杜冷丁等鎮(zhèn)痛藥）3、應(yīng)用抗菌藥物4、應(yīng)用抑酸藥物5、對(duì)于穿孔、腸梗阻及明顯腹脹的患者應(yīng)留置胃管，進(jìn)行胃腸減壓第55頁(yè)/共118頁(yè)【處理原則】急腹癥外科處理：1、持續(xù)6小時(shí)不緩解2、白細(xì)胞很高3、腹脹4、伴有休克5、腸鳴音改變6、腹肌緊張有明顯的壓痛及反跳痛7、肝濁音界消失8、有包塊外科急癥手術(shù)：1、空腔臟器穿孔伴有彌漫性腹膜炎2、實(shí)質(zhì)臟器破裂，大動(dòng)脈破裂，異位妊娠合并失血性休克3、血管閉塞和組織缺血性壞死疾病第56頁(yè)/共118頁(yè)病歷分析（—）

病史患者，男性，42歲，反復(fù)發(fā)作性上腹隱痛1年，加重1月余?；颊哂?年前出現(xiàn)反酸、暖氣，進(jìn)食酸甜食物尤甚，常于餐后半小時(shí)開始中上腹隱痛，灼燒祥，持續(xù)2—3小時(shí)逐漸緩解，曾按“胃炎”治療不見好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前癥狀加重，食欲下降，體重減輕4kg。無夜間痛及饑餓痛。大小便正常。有吸煙史lo余年，每日1包。查體：一般情況可，心肺無特殊。腹平軟，上腹部輕度壓痛，以劍突下偏左處較明顯。肝脾不腫大。腹水征(一)。第57頁(yè)/共118頁(yè)病歷分析（—）

輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血象正常。糞隱血試驗(yàn)(十)。血清胃泌索正常。心電圖(ECG)、B超(Bus)無異常。Gx：胃小彎lcM×2cm食龕影，周圍粘膜皺壁向龕影集中。內(nèi)鏡：胃竇小彎例1．5cm×2cm潰瘍，邊緣規(guī)則，充血水腫明顯，中央凹陷覆白苔。十二指腸球部及球后無異常?；顡旆下詽兏淖?，末見腫瘤細(xì)胞。第58頁(yè)/共118頁(yè)病歷特點(diǎn)1、中年起病。2、中上腹節(jié)律性疼痛1年余，餐后重，下一餐前緩解。

3、劍突下偏左壓痛。

4．糞隱血試驗(yàn)(十)，血清胃泌素正常。５、內(nèi)鏡示胃小彎潰瘍。病理示慢性潰瘍，未見腫瘤細(xì)胞。第59頁(yè)/共118頁(yè)鑒別診斷1．十二指腸潰瘍?cè)摬⊥吹墓?jié)律是疼痛—進(jìn)食—緩解，常有饑餓痛及夜間痛，不符。GX及內(nèi)鏡未發(fā)現(xiàn)十二指腸球部及球后病變，可以除外。2．反流性食管炎可有劍突下灼燒祥涌、反酸、暖氣，但缺乏節(jié)律性，且常伴有吞咽困難及胸骨后灼燒祥痛，內(nèi)鏡檢查可明確診斷。本例內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)食管病變，可以除外。3．功能性消化不良也稱非潰瘍性消化不良，即癥狀似消化性潰瘍而GX或內(nèi)鏡檢查末見潰瘍，主要為胃腸道動(dòng)力障礙。本例內(nèi)鏡及GX已發(fā)現(xiàn)潰瘍，故不考慮此病。

4、冠心病可于餐后特別是飽餐后，因冠狀動(dòng)脈相對(duì)缺血而導(dǎo)致心絞痛。疼痛多見于胸骨后或創(chuàng)突下，且無節(jié)律性疼痛，發(fā)作時(shí)ECG可見段sT壓低。本例ECG正常，不考慮第60頁(yè)/共118頁(yè)鑒別診斷5．胃粘膜脫垂可有上中腹疼痛，尤以右側(cè)臥位時(shí)加重，左側(cè)臥位時(shí)緩解。GX可見幽門管增寬、胃粘膜脫入十二指腸球部，使球底部呈皸傘狀改變。內(nèi)鏡可見增粗的胃粘膜皺壁隨蠕動(dòng)進(jìn)入幽門。本例無上述表現(xiàn)可以除外。

6．胃癌與胃潰瘍癌變二者均可有胃潰瘍相似的癥狀，單憑臨床癥狀難以鑒別．GX有時(shí)也難以區(qū)別，故最可行的鑒別方法為內(nèi)鏡檢查加做粘膜活檢。胃癌者潰瘍邊緣不規(guī)則，活撿時(shí)質(zhì)硬，易出血，局部僵硬，蠕動(dòng)少。病理檢查可見腫瘤細(xì)胞。本例均與此不符，故可除外。第61頁(yè)/共118頁(yè)第七節(jié)

腹瀉

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腹瀉(diarrhea)指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化的食物。腹瀉可分為急性與慢性兩種，超過兩個(gè)月者屬慢性腹瀉。"[病因]1.急性腹瀉

(1)腸道疾病:包括由病毒、細(xì)菌、霉菌、原蟲、蠕蟲等感染所引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、Crohn病或潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作、急性腸道缺血等。此外，醫(yī)院內(nèi)感染可致腹瀉，亦可因抗生素使用而發(fā)生的抗生素相關(guān)性小腸、結(jié)腸炎。

(2)急性中毒:服食毒蕈、河啄、魚膽及化學(xué)藥物如砷、磷、鉛、汞等引起的腹瀉。第63頁(yè)/共118頁(yè)

腹瀉(diarrhea)指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化的食物。腹瀉可分為急性與慢性兩種，超過兩個(gè)月者屬慢性腹瀉。"[病因]1.急性腹瀉

(1)腸道疾病:包括由病毒、細(xì)菌、霉菌、原蟲、蠕蟲等感染所引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、Crohn病或潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作、急性腸道缺血等。此外，醫(yī)院內(nèi)感染可致腹瀉，亦可因抗生素使用而發(fā)生的抗生素相關(guān)性小腸、結(jié)腸炎。

(2)急性中毒:服食毒蕈、河啄、魚膽及化學(xué)藥物如砷、磷、鉛、汞等引起的腹瀉。第64頁(yè)/共118頁(yè)(3)全身性感染：如敗血癥、傷寒或副傷寒、鉤端螺旋體病等。

(4)其他:如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過敏性紫癜、服用某些藥物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等引起腹瀉。

2慢性腹瀉

(1)消化系統(tǒng)疾病:①胃部疾病:如慢性萎縮性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。②腸道感染:如腸結(jié)核、慢性細(xì)菌性痢疾。慢性阿米巴性痢疾、血吸蟲病、梨形鞭毛蟲病、鉤蟲病、絳蟲病等。③腸道非感染性病變;如Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸多發(fā)性息肉、吸收不良綜合征等。④腸道腫瘤:結(jié)腸絨毛狀腺瘤及小腸、結(jié)腸惡性腫瘤，如癌腫、惡性淋巴瘤等。⑤胰腺疾病:慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纖維化、胰腺?gòu)V泛切除等。⑥肝膽疾病:肝硬化、膽汁淤積性黃疽、慢性膽囊炎與膽石癥等。第65頁(yè)/共118頁(yè)3全身性疾病

(1)內(nèi)分泌及代謝障礙疾病，如甲狀腺功能亢迸、腎上腺皮質(zhì)功能減退、胃泌素瘤、血管活性腸膚(VIP)瘤、類癌綜合征及糖尿病性腸病。

(2)其他系統(tǒng)疾病:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、尿毒癥、放射性腸炎等。

(3)藥物副作用:如利血平、甲狀腺素、洋地黃類藥物、消膽胺等。此外，某些抗腫瘤藥物和抗生素使用亦可致腹瀉。

(4)神經(jīng)功能紊亂:如腸易激綜合征、神經(jīng)功能性腹瀉。

第66頁(yè)/共118頁(yè)[發(fā)生機(jī)制]腹瀉的發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，有些因素又互為因果，從病理生理角度可歸納為下列幾個(gè)方面。

1分泌性腹瀉由胃腸粘膜分泌過多的液體所引起。．霍亂弧菌外毒素引起的大量水樣腹瀉即屬于典型的分泌性腹瀉、霍亂弧菌外毒素刺激腸粘膜細(xì)胞內(nèi)的腺苷酸環(huán)化酶，促使環(huán)磷酸腺苷（cAMP)含量增加，引起大量水與電解質(zhì)分泌到腸腔而導(dǎo)致腹瀉。產(chǎn)毒素的大腸桿菌感染、某些胃腸道內(nèi)分泌腫瘤如胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹瀉也屬分泌性腹瀉。

2．滲透性腹瀉是由腸內(nèi)容物滲透壓增高;阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成腸內(nèi)高滲，服用鹽類瀉劑或甘露醇等引起的腹瀉亦屬此型。第67頁(yè)/共118頁(yè)3．滲出性腹瀉是由粘膜炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變致血漿、粘液、膿血滲出，見于各種腸道炎癥疾病。

4．動(dòng)力性腹瀉由腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間縮短，末被充分吸收所致的腹瀉，如腸炎、胃腸功能紊亂及甲狀腺功能亢進(jìn)等。

5.吸收不良性腹瀉由腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起，如小腸大部分切除、吸收不良綜合征等。這一分類較簡(jiǎn)單明了，對(duì)理解腹瀉的發(fā)生機(jī)制甚為有用。不過，具體病例往往不是單一的機(jī)制致病，而可能涉及多種原因，僅以其中之一占優(yōu)勢(shì)而已。

[臨床表現(xiàn)]了解臨床表現(xiàn)，對(duì)明確病因和確定診斷有重要的意義。第68頁(yè)/共118頁(yè)1.起病及病程急性腹瀉起病驟然，病程較短，多為感染或食物中毒所致。慢性腹瀉起病緩慢，病程較長(zhǎng)，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、腸道腫瘤或神經(jīng)功能紊亂等。

2．腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)急性感染性腹瀉，每天排便次數(shù)可多達(dá)10次以上，如為細(xì)菌感染，常有粘液血便或膿血便。阿米巴痢疾的糞便呈暗紅色或果醬樣。慢性腹瀉，多每天排便數(shù)次，可為稀便，亦可帶粘液、膿血，見于慢性痢疾，炎癥性腸病及結(jié)腸、直腸癌等。糞便中帶粘液而無病理成分者常見于腸易激綜合征。

3．腹瀉與腹痛的關(guān)系急性腹瀉常有腹痛，尤以感染性腹瀉為明顯。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后腹痛緩解不明顯，而結(jié)腸疾病則疼痛多在下腹，且便后疼痛?？删徑?。分泌性腹瀉往往無明顯腹痛。第69頁(yè)/共118頁(yè)[伴隨癥狀和體征]了解腹瀉伴隨的癥狀，對(duì)了解腹瀉的病因和機(jī)制、腹瀉引起的病理生理改變，乃至作出臨床診斷都有重要價(jià)值。如:①伴發(fā)熱者可見于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結(jié)核、腸道惡性淋巴瘤、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥等;②伴里急后重者見于結(jié)腸直腸病變?yōu)橹髡?，如急性痢疾、直腸炎癥或腫瘤等;③伴明顯消瘦者多見于小腸病變?yōu)橹髡?，如胃腸道惡性腫瘤、腸結(jié)核及吸收不良綜合征;④伴皮疹或皮下出血者見于敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癱、糙皮病等;⑤伴腹部包塊者見于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、Crohn病及血吸蟲性肉芽腫;⑥伴重度失水者常見于分泌性腹瀉，如霍亂、細(xì)菌性食物呻毒或尿毒癥等;⑦伴關(guān)節(jié)痛或腫脹者見于Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腸結(jié)核、Whipple病等。第70頁(yè)/共118頁(yè)[問診要點(diǎn)]1.腹瀉的起病有否不潔食物、旅行、聚餐等病史，腹瀉是否與脂餐厚味攝人有關(guān)，或與緊張、焦慮等有關(guān)。腹瀉的次數(shù)及大便量有助于判斷腹瀉的類型及病變的部位，分泌性腹瀉糞便量常超過每日1升，而滲出性腹瀉糞便遠(yuǎn)少于此量。次數(shù)多而量少多為直腸激惹有關(guān)，反之病變部位較高。

2．大便的性狀及臭味如前臨床表現(xiàn)中所述，對(duì)判斷腹瀉的類型亦十分有助，配合大便常規(guī)檢查，可大致區(qū)分感染與非感染．炎癥滲出性與分泌性、動(dòng)力性腹瀉。奇臭多有消化吸收障礙;嚴(yán)重感染性腸病，無臭多為分泌性水瀉。

3．腹瀉伴隨癥狀發(fā)熱、腹痛、里急后重、貧血、水腫、營(yíng)養(yǎng)不良等對(duì)判斷病因有幫助。

第71頁(yè)/共118頁(yè)4.同食者群集發(fā)病的歷史地區(qū)和家族中的發(fā)病情況，以便對(duì)流行病、地方病、遺傳病及時(shí)作出判斷。同桌進(jìn)餐者的發(fā)病情況有助于診斷食物中毒。

5.腹瀉加重、緩解的因素如與進(jìn)食、油膩食物的關(guān)系，以及禁食、抗生素的作用等。

6.病后一般情況變化功能性腹瀉、下段結(jié)腸病變對(duì)病人一般情況影響較小;而器質(zhì)性疾病(如炎癥、腫瘤、肝膽胰疾患)、小腸病變影響則較大。第72頁(yè)/共118頁(yè)第八節(jié)嘔血與便血第73頁(yè)/共118頁(yè)定義嘔血：是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽系或胰腺疾病）、胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液從口腔嘔出，稱為嘔血。黑便：嘔血同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道排出體外，形成粘稀發(fā)亮的柏油樣便稱黑便第74頁(yè)/共118頁(yè)病因1.食管疾?。喝缡彻馨┑?。2.胃及十二指腸疾?。喝缦詽?最常見)、胃癌等。3.肝、膽疾病：如肝硬化所致的食管或胃底靜脈曲張破裂、膽石癥等。4.胰腺疾?。阂认侔┑取?/p>

5.急性傳染?。喝缌餍行猿鲅獰帷^端螺旋體病等

6.血液?。喝绨籽　⒀“鍦p少性紫癜、再生障礙性貧血等。7.其他：尿毒癥等。第75頁(yè)/共118頁(yè)臨床表現(xiàn)1.嘔血的表現(xiàn)嘔血前多有上腹部不適及惡心，隨后嘔血，可呈鮮紅色或混有凝血塊，或?yàn)榘导t色，或呈咖啡渣樣棕褐色。第76頁(yè)/共118頁(yè)臨床表現(xiàn)2.失血的表現(xiàn)(1)急性失血的表現(xiàn)：上消化道出血在1000ml以下，主要表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快。(2)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：上消化道出血在1000ml以上，可有煩躁不安或神志不清、脈搏增快(P>120次/分)、血壓下降(收縮壓<80mmHg)、脈壓差變窄(<25~30mmHg)、面色蒼白、四肢濕冷、少尿或無尿等。第77頁(yè)/共118頁(yè)臨床表現(xiàn)3.發(fā)熱出血后24h內(nèi)多可有發(fā)熱，一般不超過38.50C，持續(xù)3~5天。4.血象早期血液檢查血液學(xué)改變可不明顯，隨后出現(xiàn)血紅蛋白和紅細(xì)胞降低，血止后逐漸恢復(fù)正常。5、氮質(zhì)血癥因腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收；出血導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，可引起氮質(zhì)血癥。故在出血數(shù)小時(shí)后血中尿素氮開始上升，24~48小時(shí)可達(dá)高峰。如無繼續(xù)出血3~4天即可降至正常。第78頁(yè)/共118頁(yè)伴隨癥狀1、嘔血伴上腹痛：消化性潰瘍等。2、嘔血伴肝、脾大：肝硬化、肝癌等。3、嘔血伴皮膚粘膜出血：血液病等。4、嘔血伴黃疸：膽系疾病、鉤端螺旋體病等。5、嘔血伴左鎖骨上淋巴結(jié)腫大：胃癌等。第79頁(yè)/共118頁(yè)便血便血：是指消化道的出血經(jīng)肛門排出體外。第80頁(yè)/共118頁(yè)病因1.小腸疾?。喝缒c結(jié)核等。2.結(jié)腸疾病：如結(jié)腸癌、急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾等。3.直腸疾病：如直腸癌等。4.肛門疾病：如痔、肛裂等。5.全身性疾?。喝缌餍行猿鲅獰帷^端螺旋體病、尿毒癥等。第81頁(yè)/共118頁(yè)臨床表現(xiàn)1.便血小腸病變引起者，糞便可呈黑色或柏油樣。降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸或肛門病變引起的便血，血色鮮紅色，不與糞便混合而僅附著于糞便表面。直腸或肛門病變，如痔、肛裂或直腸腫瘤等引起的便血，常于排便前后滴出或噴出。急性出血壞死性腸炎可排出洗肉水樣血性糞便，且有特殊的腥臭味。結(jié)腸或直腸炎癥、腫瘤引起者，可表現(xiàn)為粘液血便或膿血便。急性細(xì)菌性痢疾和潰瘍性結(jié)腸炎多呈粘液膿血便。阿米巴痢疾，呈果醬樣膿血便。第82頁(yè)/共118頁(yè)臨床表現(xiàn)2.全身表現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)大量出血，可有急性失血及周圍循環(huán)衰竭。長(zhǎng)期慢性失血可出現(xiàn)乏力、頭暈、失眠等貧血癥狀。第83頁(yè)/共118頁(yè)伴隨癥狀1、伴中腹部疼痛多見于小腸病變；伴下腹部疼痛多見于結(jié)腸病變。2、伴里急后重：無痛性鮮血便多見于直腸癌、痔等。3、伴腹部腫塊：結(jié)腸癌等。4、伴發(fā)熱多見于急性細(xì)菌性痢疾和潰瘍性結(jié)腸炎等。5、伴全身出血傾向者，提示可能為血液系統(tǒng)疾病。第84頁(yè)/共118頁(yè)鑒別診斷嘔血應(yīng)與口、鼻、咽喉部出血相區(qū)別食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張破裂出血區(qū)別：前者常有慢性肝病史或引起門脈高壓病史，出血急，多為鮮紅色，量大有誘因；后者一般呈咖啡色，量大時(shí)可呈暗紅色，多與食物混雜第85頁(yè)/共118頁(yè)鑒別診斷

嘔血與咯血鑒別要點(diǎn)嘔血咯血病因消化性潰瘍、肝硬化、膽道出血肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、心臟病出血前癥狀上腹部不適、惡心嘔吐喉部癢感、胸悶、咳嗽出血方式嘔出可謂噴射狀咯出出血的顏色暗紅色、棕色，有時(shí)為鮮紅色鮮紅色酸堿反應(yīng)酸性堿性黑便柏油便，嘔血停止仍可持續(xù)數(shù)日一般沒有，咽下多時(shí)可有痰的性狀無痰咯血后常有血痰數(shù)日第86頁(yè)/共118頁(yè)處理原則一般治療：臥床休息、監(jiān)測(cè)生命體征；活動(dòng)期間禁食，出血大時(shí)可放置胃管補(bǔ)充血容量：注意心肺功能藥物治療：1、去甲腎上腺素2、抑酸藥3、血管加壓素4、生長(zhǎng)抑素及其類似物三槍二囊管壓迫止血手術(shù)治療第87頁(yè)/共118頁(yè)第七節(jié)腹瀉腹瀉是指排便次數(shù)較平時(shí)增加，且糞質(zhì)稀薄、水分增加，并含有未消化的食物、粘液、膿血等異常成分。急性腹瀉：起病急，病程不足4周者。慢性腹瀉：起病緩慢，病程超過4周者。第88頁(yè)/共118頁(yè)分類與病因（一）急性腹瀉1.急性腸道疾?。喝缂?xì)菌性痢疾2.急性中毒3.傳染?。恒^端螺旋體病等。4.藥物性腹瀉：瀉藥5.其他：甲狀腺危象等。第89頁(yè)/共118頁(yè)分類與病因（二）慢性腹瀉1、胃部疾?。喝缥复蟛壳谐取?、腸道疾?。喝缂?xì)菌性痢疾、結(jié)腸癌等。3、胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌等。4、肝膽疾?。焊斡不⒛懩已啄懯Y等。5、內(nèi)分泌與代謝障礙疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥等。6、藥源性腹瀉：口服甲狀腺激素等。7、其他：尿毒癥等。第90頁(yè)/共118頁(yè)發(fā)生機(jī)制1.分泌性如腹瀉：霍亂、沙門菌屬感染等。2.滲出性腹瀉：如細(xì)菌性痢疾、結(jié)腸癌等。3.滲透性腹瀉：如胃大部切除、服用甘露醇等。4.吸收不良性腹瀉：小腸吸收不良5、動(dòng)力性腹瀉：如甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。第91頁(yè)/共118頁(yè)臨床表現(xiàn)1.滲出性腹瀉：糞便含水量增加，可有膿血或粘液，且多伴有腹痛及發(fā)熱。2.分泌性腹瀉：多為水樣便，排便量每日大于1000ml，甚至可達(dá)數(shù)千毫升，糞便無膿血及粘液，與進(jìn)食無關(guān)，伴或不伴有腹痛及。3.滲透性腹瀉：糞便常有不消化食物、泡沫及惡臭，多不伴有腹痛，禁食后腹瀉可在24~48h后緩解。

4.動(dòng)力性腹瀉：多不伴有腹痛，糞便較稀，無膿血及粘液第92頁(yè)/共118頁(yè)臨床表現(xiàn)急性嚴(yán)重腹瀉可引起脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，甚至失液性休克。慢性腹瀉可致營(yíng)養(yǎng)障礙、維生素缺乏、體重下降，甚至發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。第93頁(yè)/共118頁(yè)伴隨癥狀1、伴高熱多見于細(xì)菌性痢疾、傷寒等；伴低熱多見于腸結(jié)核等。2、伴體重下降多見于腸道腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腸結(jié)核等。3、伴關(guān)節(jié)腫痛：系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。4、伴腹部包塊：消化系癌、腸結(jié)核等。5、伴里急后重：直腸炎等。第94頁(yè)/共118頁(yè)診斷與鑒別診斷糞便檢查：確定是否存在紅白細(xì)胞或阿米巴原蟲及寄生蟲等。細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)確定病原菌有重要意義。疑有血吸蟲病應(yīng)作糞便孵化檢查。血液檢查：血紅蛋白、白細(xì)胞及分類、血電解質(zhì)小腸吸收功能：糞脂試驗(yàn)、呼氣試驗(yàn)、胰功能試驗(yàn)B超、內(nèi)鏡、X線第95頁(yè)/共118頁(yè)處理原則病因治療基本原則：1、糾正患者因腹瀉所致的水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，補(bǔ)充機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)2、止瀉劑，嚴(yán)重的腹瀉短期使用。3、抗膽堿能藥：伴有痙攣性腹痛的患者可酌情使用。必要是654-2或阿托品，可以與安定等鎮(zhèn)靜藥合用。第96頁(yè)/共118頁(yè)

第九節(jié)、惡心和嘔吐

第97頁(yè)/共118頁(yè)目的要求掌握惡心嘔吐的發(fā)病機(jī)制掌握惡心嘔吐的常見病因熟悉惡心嘔吐的伴隨癥狀及相關(guān)疾病第98頁(yè)/共118頁(yè)發(fā)病機(jī)制嘔吐是一個(gè)復(fù)雜的反射過程，分為三個(gè)階段，即惡心、干嘔與嘔吐。惡心：上腹部不適，緊迫欲吐的感覺，并伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀干嘔：胃上部放松而胃竇部短暫收縮嘔吐：胃或部分小腸的內(nèi)容物，經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象第99頁(yè)/共118頁(yè)發(fā)病機(jī)制分為中樞性嘔吐和反射性嘔吐各種沖動(dòng)刺激嘔吐中樞，達(dá)到一定強(qiáng)度，再有嘔吐中樞發(fā)出沖動(dòng)通過支配咽、喉部的迷走神經(jīng)，支配食管及胃的內(nèi)臟神經(jīng)，支配膈肌的膈神經(jīng)，支配肋間肌及腹肌的脊神經(jīng)，與肌肉的協(xié)調(diào)反射動(dòng)作，完成嘔吐第100頁(yè)/共118頁(yè)各種病因所致嘔吐的臨床特點(diǎn)

中樞性嘔吐顱內(nèi)壓增高：腦水腫、顱內(nèi)占位病變、腦炎、腦膜炎。多為噴射性嘔吐化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)受刺激：代謝障礙（酮中毒、代酸、低鈉、低氯）；內(nèi)分泌（甲狀腺危象、腎上腺危象、早期妊娠）腦血管運(yùn)動(dòng)障礙：如偏頭痛可發(fā)生嚴(yán)重的惡心、嘔吐第Ⅷ盧神經(jīng)疾?。好纺岚２?、迷路炎、暈車；小腦后下動(dòng)脈血栓形成，基底動(dòng)脈供血不足神經(jīng)性嘔吐：與精神及情緒有關(guān)第101頁(yè)/共118頁(yè)各種病因所致嘔吐的臨床特點(diǎn)

反射性嘔吐腹部器官疾?。何讣笆改c疾??；腸道疾??；膽道疾?。桓闻K疾?。灰认偌膊?；腹膜疾??；尿路結(jié)石；婦科疾病胸部器官疾病：如急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起惡性、嘔吐，且有時(shí)較頑固頭部器官疾?。喝玳]角型青光眼，由于眼壓突然升高，經(jīng)三叉神經(jīng)的反射作用引起第102頁(yè)/共118頁(yè)

病因

咽部受到刺激胃、十二指腸疾病腸道疾病肝、膽、胰疾病腹膜及腸系膜疾病全身性疾病第103頁(yè)/共118頁(yè)

病因

顱內(nèi)感染腦血管疾病顱腦損傷癲癇全身性疾病藥物：抗生素、抗癌藥等第104頁(yè)/共118頁(yè)病因胃腸神經(jīng)官能癥神經(jīng)性厭食第105頁(yè)/共118頁(yè)

診斷與鑒別診斷

嘔吐與進(jìn)餐的關(guān)系：餐后近期出現(xiàn)的群體發(fā)病，多考慮食物中毒；消化性潰瘍，大多位于幽門部，?？沙霈F(xiàn)餐后嘔吐；精神性嘔吐在餐后即刻發(fā)生嘔吐的時(shí)間：女性早孕反應(yīng)多在晨間嘔吐，有時(shí)也可見于尿毒癥或慢性酒精中毒。鼻竇炎后鼻孔溢膿，刺激咽部，常有晨起惡心和干嘔第106頁(yè)/共118頁(yè)診斷與鑒別診斷

嘔吐的特點(diǎn)：神經(jīng)性嘔吐可無先驅(qū)性惡心，嘔吐不費(fèi)力。顱內(nèi)高壓時(shí)，嘔吐可呈噴射狀，患者伴有頭痛與脈緩嘔吐物的性質(zhì)：幽門梗阻含有隔夜宿食，呈酸酵氣味，一般不含膽汁；含膽汁見于頻繁劇烈嘔吐、十二指腸以下的十二指腸和空腸梗阻、胃空腸吻合術(shù)后。大量嘔吐見于病程較長(zhǎng)的幽門梗阻或急性胃擴(kuò)張。嘔吐物有糞臭提示小腸梗阻、麻痹性腸梗阻等第107頁(yè)/共118頁(yè)診斷與鑒別診斷

腹痛：可見于引起急腹癥的相關(guān)疾病。腹痛在嘔吐暫時(shí)的緩解，多提示消化性潰瘍、急性胃炎或高位腸梗阻；在膽囊炎、