冠心病危險(xiǎn)因素的防治培訓(xùn)

冠心病危險(xiǎn)因素的防治培訓(xùn)第1頁/共63頁2主要內(nèi)容

冠心病的危害生活方式的改變高膽固醇高血壓糖尿病第2頁/共63頁3冠心病的危害

冠心病是大多數(shù)發(fā)達(dá)國家中的頭號死亡原因，占總死亡人數(shù)的50%全球每年有1千3百多萬人死于心血管疾病全世界有4千5百多萬心肌梗塞后患者；有4千多萬人患有心絞痛第3頁/共63頁4心臟和冠狀動脈心臟是一個(gè)強(qiáng)而有力的泵，通過復(fù)雜的動脈及靜脈網(wǎng)將血液輸送到所有重要的器官。心臟、動脈和靜脈處于良好的狀態(tài)是非常重要的輸送血液去心臟的動脈稱作“冠狀動脈”冠狀動脈發(fā)生病變，即稱為“冠心病”第4頁/共63頁5冠心病的臨床癥狀

心絞痛胸痛：常為壓迫性、發(fā)悶或燒灼感。心肌梗塞胸痛：性質(zhì)同心絞痛全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，白細(xì)胞增高胃腸道癥狀：常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛體征：心律失常、低血壓、休克、心力衰竭第5頁/共63頁6冠心病的危險(xiǎn)因素

可以改變/控制的因素高脂血癥高血壓糖尿病超重缺乏運(yùn)動吸煙精神壓力過量飲酒不能改變的因素冠心病家族史性別年齡第6頁/共63頁7主要內(nèi)容

冠心病的危害

生活方式的改變高膽固醇高血壓糖尿病生命網(wǎng)第7頁/共63頁8改變生活方式健康飲食注意體重定期運(yùn)動藥物治療減輕生活壓力戒煙減少飲酒第8頁/共63頁9健康飲食低膽固醇、低脂減少食物中的鹽分減少糖分增加食物中的淀粉和纖維多吃谷物水果、蔬菜家禽、魚少吃豬肉、牛肉油炸食物蛋黃(<一周三個(gè))第9頁/共63頁10注意體重體重指數(shù)=體重(公斤)/身高(米)的平方

BMI=Kg/m2肥胖引起心臟負(fù)擔(dān)加重，是高血壓、高血脂、糖尿病多種疾病的危險(xiǎn)因素減肥應(yīng)逐步進(jìn)行，每周不要超過1公斤健康飲食適當(dāng)運(yùn)動第10頁/共63頁11定期運(yùn)動

減少疲乏、減輕體重、降低血壓選擇合適的運(yùn)動類型，注意運(yùn)動量至少每周三次運(yùn)動散布、跳舞、家務(wù)勞動全身有氧運(yùn)動：游泳、騎自行車如果有頭暈或胸痛等不適感覺，立即停止運(yùn)動第11頁/共63頁12藥物治療清楚你正在服用的所有藥物每天在同一時(shí)間服藥如果偶爾忘記服藥，不要一次吃兩頓試圖補(bǔ)上。未經(jīng)醫(yī)生許可，不要擅自停藥或轉(zhuǎn)藥即使服用非處方藥物，也請告訴醫(yī)生出門和旅游時(shí)隨身帶藥第12頁/共63頁13控制生活壓力精神過度緊張可使機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致心跳加速，血壓增高，對機(jī)體造成不良影響。緩解壓力的辦法：合理安排一天的時(shí)間適應(yīng)環(huán)境、保持樂觀豁達(dá)的心態(tài)每天堅(jiān)持適量運(yùn)動、休息和娛樂第13頁/共63頁14戒煙吸煙和非吸煙人群的心血管疾病死亡率比較第14頁/共63頁15主要內(nèi)容

冠心病的危害生活方式的改變高膽固醇高血壓糖尿病生命網(wǎng)第15頁/共63頁16

血脂是供應(yīng)體內(nèi)能量的物質(zhì)，主要由膽固醇和甘油三酯構(gòu)成，膽固醇又分高密度脂(HDL)蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇(LDL)

過度升高的膽固醇(尤其是低密度脂蛋白膽固醇)通常稱高脂血癥，它是人類健康的克星什么是血脂?第16頁/共63頁17高血脂或血脂異常總膽固醇(TC)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)甘油三酯(TG)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)過高過低第17頁/共63頁18高脂血癥與冠心病的關(guān)系高血脂動脈粥樣硬化冠心病/心絞痛/腦中風(fēng)致殘或死亡第18頁/共63頁19膽固醇每降低1%冠心病危險(xiǎn)性便降低2%第19頁/共63頁20您應(yīng)該知道您的情況我目前處于哪種狀況：有無冠心病危險(xiǎn)因素、有哪些危險(xiǎn)因素我的血脂治療目標(biāo)值是多少我應(yīng)明確采取哪種血脂異常的治療方法

(飲食療法或調(diào)脂藥物的治療)第20頁/共63頁21高脂血癥的治療了解治療目標(biāo)改善生活方式堅(jiān)持藥物治療調(diào)節(jié)各血脂參數(shù)，并達(dá)到推薦的治療目標(biāo)值第21頁/共63頁22中國國家血脂異常防治建議第22頁/共63頁23ATPIII:提出極高危患者的定義：

極高?；颊叽_診的動脈粥樣硬化心血管疾病+多個(gè)危險(xiǎn)因素(例如.糖尿病)+嚴(yán)重的和控制不良的危險(xiǎn)因素(例如,吸煙)+代謝綜合征(高甘油三酯,低HDL-C)+急性冠脈綜合征可選擇的調(diào)脂目標(biāo)值LDL-C<70mg/dL

－－基線LDL-C<100mg/L者第23頁/共63頁NCEPATPIIIUpdate危險(xiǎn)分層LDL-C目標(biāo)值啟用TLC考慮藥物治療高度危險(xiǎn)

<100mg/dL≥100mg/dL>100mg/dL#冠心病或其等危癥可選:<70mg/dL(<100mg/dL:(10年危險(xiǎn)>20%)可考慮他汀藥物)中度高危

<130mg/dL≥130mg/dL≥130mg/dL2+危險(xiǎn)因子可選:<100mg/dL(100-129mg/dL:(10年危險(xiǎn)10-20%)考慮藥物選用)中度危險(xiǎn)

<130mg/dL≥130mg/dL≥160mg/dL2+危險(xiǎn)因子(10年危險(xiǎn)<10%)低度危險(xiǎn)

<160mg/dL≥160mg/dL≥190mg/dL0-1riskfactor(160-189mg/dL:

考慮藥物選用)Grundy,SM.etal.Circulation2004;110;227-239#基線LDL-C<100mg/dL,藥物治療可選第24頁/共63頁當(dāng)對高危和中危患者降脂治療時(shí)治療的強(qiáng)度足夠使LDL-C下降30-40%.ATPIII建議治療高?；颊咚幬飶?qiáng)度的選擇第25頁/共63頁26合理膳食油脂類50克奶類及奶制品100克豆類及豆制品50克畜禽肉類50-100克魚蝦類50克蛋類25-50克蔬菜類400-500克水果類100-200克谷類300-500克第26頁/共63頁27控制體重限制高熱量食物(脂肪、甜食)增加體育鍛煉快步走、慢跑、體操、騎自行車每天20-30分鐘高甘油三酯患者還應(yīng)適當(dāng)控制主食(淀粉類)，只吃八分飽第27頁/共63頁28高脂血癥治療

第三步藥物治療有效的藥物和適當(dāng)?shù)膭┝空_的服用方法以上兩條同時(shí)做到是成功的關(guān)鍵第28頁/共63頁29如何看待飲食療法身體內(nèi)的膽固醇來自何處？30%來自食物70%是身體中合成飲食療法是基礎(chǔ)，是必須的，血脂異?；颊唔殘?jiān)持進(jìn)行飲食療法飲食療法不能解決所有的問題，只有藥物干預(yù)才能抑制內(nèi)源性膽固醇的生成，達(dá)到有效的調(diào)節(jié)血脂的目的。第29頁/共63頁藥物療法正確選擇調(diào)脂藥物是成功治療之關(guān)鍵第30頁/共63頁31常用藥物他汀類舒降之、普伐他汀、洛伐他汀等貝特類非諾貝特、吉非貝齊其他第31頁/共63頁32舒降之作用機(jī)理：抑制體內(nèi)膽固醇的合成具有全面的調(diào)節(jié)血脂的作用降低“壞”的膽固醇-低密度脂蛋白膽固醇升高“好”的膽固醇-高密度脂蛋白膽固醇同時(shí)可降低甘油三酯不僅調(diào)脂達(dá)標(biāo)，更能挽救生命第32頁/共63頁33舒降之明確的治療益處減少主要冠脈事件減少冠心病死亡率減少冠脈手術(shù)(PTCA/CABG)減少中風(fēng)減少總死亡率第33頁/共63頁34最新薈萃分析的結(jié)果

58項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)（治療者76359；安慰者71962）

LawMR.BMJ,2003;326:1423)第1年11(4-18)第2年24(17-30)第3-5年33(28-37)第6年以后36(26-45）試驗(yàn)時(shí)間

危險(xiǎn)性降低（%）第34頁/共63頁35舒降之4S研究顯示，在心肌梗塞后和心絞痛患者舒降之使壽命延長總死亡危險(xiǎn)性-30%中風(fēng)危險(xiǎn)性-30%冠心病死亡危險(xiǎn)性-42%糖尿病患者的冠心病死亡危險(xiǎn)性-55%第35頁/共63頁36最新的研究-心臟保護(hù)研究(HPS)逾20，000冠心病高?；颊叻檬娼抵?0mg五年，不論性別、年齡、基線血脂水平總冠心病死亡率中風(fēng)總死亡率

研究顯示：舒降之40mg的安全性和安慰劑相似

24%13%第36頁/共63頁3720，000冠心病高?；颊甙ǎ盒募」Ｈ蚱渌谛牟》枪跔顒用}的阻塞性疾病糖尿病治療中的高血壓第37頁/共63頁38HPS研究：

舒降之40mg的降脂療效HPS顯示，積極的降脂治療對高?；颊哂葹橹匾娼抵?0mg降低LDL-C40%;高者達(dá)48%HPS糖尿病亞組中，舒降之治療組的LDL-C達(dá)標(biāo)率高達(dá)90%第38頁/共63頁39*根據(jù)(NCEP)ATPIII指南，LDL-C<100mg/dl是理想的治療目標(biāo)水平。另外兩個(gè)血脂水平在隨機(jī)分組前巳根據(jù)NCEM指南所界定。摘自MRC/BHFHeartProtectionStudyFinalResults.PresentedattheEuropeanAtherosclerosisSociety.Salzburg,Austria,July2002(www.ctsu.ox.ac.uk).LDL-C基線水平(mg/dL)*<100(n=3421)100<130(n=7068)130(n=10,047)21.0%16.4%24.7%18.9%26.9%21.6%0102030患者百分比%安慰劑(n=10,267)舒降之(n=10,269)HPS:不同LDL基線水平患者的5年主要血管事件舒降之40mg的益處與基線血脂水平無關(guān)第39頁/共63頁40

*患者可同時(shí)分進(jìn)多過一個(gè)血管事件類別**包括冠脈及非冠脈血管再通手術(shù).摘自HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.心臟保護(hù)研究

舒降之治療對主要血管事件與血管再通手術(shù)的作用

血管事件* 主要冠脈事件

非致死性心梗

冠心病死亡任何中風(fēng)血管再通手術(shù)**任何主要血管事件

降低27%p<0.0001降低25%(p<0.0001)降低24%(p<0.0001)降低24%p<0.0001

舒降之

安慰劑

更好

更好0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4危險(xiǎn)性比值和95%可信區(qū)間第40頁/共63頁41HPS:腦血管病人的結(jié)論LDL膽固醇降低1mmol/L(40mg/dL)減少5年缺血性卒中四分之一，不增加腦出血的機(jī)會。無論年齡、性別、血脂水平、血壓、使用其他藥物（包括阿斯匹林）他汀治療對卒中都有類似下降。無論有無冠心病，對既往有腦血管病的病人他汀可以降低主要血管事件的危險(xiǎn)性。第41頁/共63頁42舒降之治療12個(gè)月血管內(nèi)超聲研究40例冠心病患者82.5%曾接受PCI舒降之40mg/d,治療12個(gè)月(2例未達(dá)標(biāo)增至80mg/d)LDL-C降低>42.6%冠脈內(nèi)超聲檢測斑塊體積JensenLO,etal.AHA2003第42頁/共63頁SimvastatinreducesplaquevolumemeasuredbyIVUSCoronaryplaquevolume(mm3)Jensenl.etalAbstractAHA2003Simvastatin40mg12monthsBaselineDiet3months504030**

p<0.01vs.baseline第43頁/共63頁44舒降之從4S-HPS研究，均顯示舒降之40mg有良好的安全性全球有4000萬人群在長期服用舒降之40mg顯示良好的耐受性第44頁/共63頁2003年4月FDA批準(zhǔn)：

舒降之40mg

作為冠心病和冠心病高?；颊叩钠鹗紕┝康?5頁/共63頁46成功治療的要素選擇合適的藥物和劑量監(jiān)測治療效果復(fù)查血脂，如未達(dá)標(biāo)，要調(diào)整藥物或者劑量堅(jiān)持服藥第46頁/共63頁47降脂治療的益處血脂參數(shù)達(dá)標(biāo)挽救生命心臟病、中風(fēng)等發(fā)作減少更長壽更健康更幸福......好的藥物治療第47頁/共63頁48主要內(nèi)容

冠心病的危害生活方式的改變高膽固醇

高血壓糖尿病生命網(wǎng)第48頁/共63頁49怎樣算高血壓？高血壓指未服藥降壓藥物的情況下

收縮壓140mmHg

舒張壓90mmHg患者過去診斷為高血壓，在服用降壓藥物的情況下，血壓雖低于140/90mmHg，亦為高血壓第49頁/共63頁50血壓的理想水平正常人 120/80mmHg高血壓患者 140/90mmHg老年高血壓患者 138/83mmHg合并糖尿病患者 130/80mmHg合并腎臟疾病患者 125/75mmHg第50頁/共63頁51高血壓的癥狀

高血壓發(fā)病緩慢，早期基本沒有癥狀，多數(shù)人最體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。有時(shí)有頭暈、頭痛、耳鳴、失眠、乏力等癥狀癥狀的嚴(yán)重程度與血壓的高低并不一致

第51頁/共63頁52高血壓

定期運(yùn)動、減輕體重、減少鹽攝取量藥物治療

受體阻斷劑受體阻斷劑鈣離子拮抗劑利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素II受體阻斷劑：科素亞復(fù)方制劑：海捷亞第52頁/共63頁最新綜述：高血壓人群并發(fā)腦卒中最常見，更值得關(guān)注

既往流行病學(xué)調(diào)查（MRFIT和Framingham)和薈萃分析提示：

對于高血壓患者，發(fā)生冠心病(CHD)較腦卒中更常見。

但當(dāng)設(shè)定更明確的臨床終點(diǎn)時(shí)，所有新近完成的高血壓臨床試驗(yàn)，提供了確切的腦卒中和MI的事件數(shù)，顯示：

“腦卒中較心梗(MI)更常見”.---無論試驗(yàn)入選的是老年人、中年人，還是較年輕的高血壓患者，包括單獨(dú)分析二項(xiàng)中國人和一項(xiàng)日本人的試驗(yàn)，均顯示此現(xiàn)象。這些試驗(yàn)中入選的均為發(fā)生CV事件危險(xiǎn)較高的高血壓患者，與既

往的流行病學(xué)調(diào)查和在輕度高血壓患者中進(jìn)行的研究不同。

正在進(jìn)行和未來的高血壓試驗(yàn)有必要更關(guān)注腦卒中事件，而非僅僅

是冠心病事件。KjeldsenSEetal.BloodPressure2001;10:190-2高血壓的最大危害第53頁/共63頁腦卒中在中國

MONICA研究：我國患病率低于日本，芬蘭等高發(fā)區(qū)，

而高于大多數(shù)工業(yè)化和發(fā)展中國家，位于前列。

我國腦卒中的患病率、死亡率在疾病譜中一直處于前三位。全國腦卒中年發(fā)病率約為110~180/10萬；

年死亡率約為

80~120/10萬

(城市人口患病率約為600~700/10萬；農(nóng)村人口患病率約為300/10萬）腦卒中是死亡的主要原因之一，超過70%的幸存者伴不同程度的功能障礙(殘疾)。醫(yī)療衛(wèi)生人員心血管病防治知識陶壽淇，武陽豐主編第54頁/共63頁LVH:獨(dú)立的腦卒中預(yù)測危險(xiǎn)因素VerdecchiaPetal,Circulation2001;104:2039-2044.第55頁/共63頁LIFE研究:科素亞顯著降低腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)87654321046054528446944084332427342244166411739741928925458844904424