肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)

肩關(guān)節(jié)周圍炎AUTHOR-JLU.DBL肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第1頁“肩周炎”概念肩周炎是對(duì)肩關(guān)節(jié)周圍炎癥一個(gè)籠統(tǒng)叫法，伴隨認(rèn)識(shí)不停提升，肩周炎名詞要被“肱二頭肌長(zhǎng)頭鍵鞘炎”、“喙突炎”、“岡上肌鍵炎”、“肩峰下滑囊炎”、“凍結(jié)肩”、“肩撞擊綜合征”等詳細(xì)定位定性名詞所替換。肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第2頁本病是以肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限為主要特征慢性疾患，好發(fā)于40歲以上中老年人。女性多于男性，左側(cè)較右側(cè)多見，雙側(cè)同時(shí)發(fā)病者少見。早期表現(xiàn)，僅以疼痛為主，或僅有輕微隱痛或肩關(guān)節(jié)不適和束縛感；繼則疼痛逐步加重，夜間尤甚，常影響睡眠，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)也逐步完全受限；最終形成“凍結(jié)狀態(tài)”。肩周炎臨床表現(xiàn)肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第3頁肩部大致解剖肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第4頁肩關(guān)節(jié)周圍肌肉肩關(guān)節(jié)周圍肌肉分內(nèi)外兩層，稱為肌袖外層肌袖為三角肌，包圍肩關(guān)節(jié)前、外、后三面內(nèi)層肌袖為岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌肩關(guān)節(jié)囊外還有三塊肌肉，胸小肌、喙肱肌及肱二頭短肌肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第5頁肩部滑囊及腱鞘肩部滑囊及腱鞘是肩關(guān)節(jié)主要組成部分，主要包含肩峰皮下囊、三角肌下囊、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘、胸大肌下囊、背闊肌下囊、喙鎖韌帶囊、喙突下囊、肩胛下肌腱囊、崗下肌腱囊、大圓肌下囊肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第6頁肩部滑囊腱鞘肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第7頁肩關(guān)節(jié)韌帶肩關(guān)節(jié)韌帶飾演著穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)角色，主要有以下幾個(gè)韌帶，上盂肱關(guān)節(jié)、中盂肱關(guān)節(jié)、下盂肱關(guān)節(jié)復(fù)合體，喙肩韌帶、喙鎖韌帶及肩鎖韌帶肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第8頁二頭肌腱長(zhǎng)頭喙鎖韌帶喙肩韌帶中盂肱韌帶MGL肩鎖韌帶上盂肱韌帶SGL下盂肱復(fù)合體IGL腋窩袋肩關(guān)節(jié)韌帶肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第9頁肩部韌帶側(cè)面觀和后面觀喙鎖韌帶喙肩韌帶肩鎖韌帶肩鎖韌帶鎖骨肩峰關(guān)節(jié)囊后部下盂肱復(fù)合體后束肩胛骨腋窩袋肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第10頁肩袖解剖肩袖肌腱/肌肉肩袖–肩關(guān)節(jié)最深層肌腱和肌肉

肩胛下肌–附著于小粗隆岡上肌,岡下肌&小圓肌–附著于大粗隆其外層肌肉是三角肌肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第11頁肩周炎發(fā)病機(jī)制各種學(xué)說肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第12頁1.炎癥學(xué)說1896年Duplay首先提出原發(fā)性凍結(jié)肩病因?yàn)榧绶逑禄已姿l(fā)盂肱關(guān)節(jié)周圍炎。1934年Codman認(rèn)為是一個(gè)原因不明肩袖肌腱炎。黃公怡認(rèn)為肩周炎是肩組成部分包含肩峰下滑囊、岡上肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及腱鞘、肩肱關(guān)節(jié)囊等不一樣部位、不一樣程度炎癥總稱。肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第13頁急性期（凍結(jié)進(jìn)行期）：以疼痛為主，疼痛猛烈，肌肉痙攣，夜間癥狀加重，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡觀察，可見滑膜充血，絨毛增厚，容量降低，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱關(guān)節(jié)內(nèi)段表面為血管翳復(fù)蓋。慢性期：疼痛減輕，攣縮及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙漸趨顯著。關(guān)節(jié)囊增厚及纖維化，滑膜粘連，皺襞間隙閉鎖。容量顯著降低，關(guān)節(jié)鏡可觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)有小碎片漂浮于腔內(nèi)，肩各方面活動(dòng)度顯著受限，僵硬肩關(guān)節(jié)均感困難。急性期2-4周，轉(zhuǎn)入慢性期，關(guān)節(jié)僵硬加重，三角肌、崗上肌、崗下肌萎縮。肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第14頁Dplma曾在42例凍結(jié)肩患者手術(shù)中發(fā)覺肩關(guān)節(jié)周圍一切組織都存在低度炎性過程,使肌腱滑動(dòng)受累。褚立希等觀察肩周炎患者肩周組織有炎性細(xì)胞浸潤，毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，通透性增加，細(xì)胞和液體滲出引發(fā)局部組織水腫、壞死，關(guān)節(jié)囊和滑囊纖維組織增生和粘連。肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第15頁G.C.R.Hand等人曾從22例經(jīng)典凍結(jié)肩患者rotatorinterval處取組織，并進(jìn)行組織學(xué)和免疫細(xì)胞化學(xué)檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果發(fā)覺了白細(xì)胞共同抗原、T細(xì)胞、B細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及增生纖維組織母細(xì)胞等。支持凍結(jié)肩是一個(gè)慢性炎癥和纖維增生性病變。同時(shí)，他們檢測(cè)結(jié)果發(fā)覺了S100染色陽性神經(jīng)組織，這是一個(gè)新發(fā)覺，它部分解釋了凍結(jié)肩猛烈疼痛。肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第16頁肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第17頁肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第18頁X線檢驗(yàn)：普通無異常發(fā)覺，偶然發(fā)覺肩峰和大結(jié)節(jié)骨質(zhì)稀疏，囊樣變。關(guān)節(jié)造影：肩峰下滑囊消失，肩盂下滑膜皺襞閉鎖，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱充盈不良，關(guān)節(jié)腔容量從正常20-35ml降至5-15ml。關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高。肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第19頁2.局部微循環(huán)障礙學(xué)說在外傷，勞損等原因作用下，可造成肩關(guān)節(jié)周圍組織不一樣程度肌纖維斷裂，毛細(xì)血管破裂，形成滲出性水腫，使肌肉內(nèi)壓力增高，局部血循環(huán)受阻，引發(fā)缺氧及代謝產(chǎn)物堆積，這些代謝產(chǎn)物堆積又刺激肌肉血管攣縮，深入加重微循環(huán)障礙。大量?jī)翰璺影奉愇镔|(zhì)聚積，產(chǎn)生疼痛。組織細(xì)胞因?yàn)槿毖毖醵[、變性、壞死，造成關(guān)節(jié)粘連僵硬。沈忠娥觀察到，肩周炎病人在治療后隨癥狀好轉(zhuǎn)，微循環(huán)障礙也顯著改進(jìn)。肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第20頁3.機(jī)械原因?qū)W說位于肱骨頭與喙突之間關(guān)節(jié)囊組織沒有肌腱加強(qiáng)，解剖學(xué)上稱為肩袖間隙。在肱骨內(nèi)旋時(shí)，肩袖間隙受擠壓，而造成局部組織不一樣程度缺血。久之，缺血組織可出現(xiàn)變性壞死及伴隨相鄰組織反應(yīng)性炎性反應(yīng)，造成疼痛，繼而引發(fā)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉保護(hù)性肌擔(dān)心，使肱骨保持在內(nèi)收內(nèi)旋位置上，形成瘢痕，從而使關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。王惠生等將其命名為喙肱沖擊癥，并認(rèn)為是引發(fā)“原發(fā)性冰凍肩”主要病因。而且據(jù)此將病程分為三期：充血水腫期，痙攣期（潰瘍期），僵硬期（疤痕形成期）。對(duì)應(yīng)地采取局部封閉或喙肱間減壓術(shù)治療，取得很好效果。肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第21頁4.神經(jīng)卡壓學(xué)說肩肱關(guān)節(jié)及周圍滑液囊，主要受C5-6支配，即肩胛上神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)關(guān)節(jié)支配。王震寰等認(rèn)為感覺支比肌支易受傷而引發(fā)肩痛。他們經(jīng)過對(duì)30具尸體解剖觀察，發(fā)覺肩胛上神經(jīng)上、下關(guān)節(jié)支分別與喙突和肩胛下韌帶緊貼穿經(jīng)肩胛上、下孔，分布至肩鎖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)囊后上部、肩袖、肩關(guān)節(jié)囊后下部。在肩胛上、下孔處，韌帶肥厚、炎癥、外傷后出血和瘢痕形成等病理原因均可造成上述神經(jīng)受卡壓而引發(fā)肩痛。臨床治療上，周振東采取肩胛上神經(jīng)穿刺方法治療凍結(jié)肩，取得了一定療效。肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第22頁柏龍文等匯報(bào)了301例肩周炎患者中壓痛點(diǎn)準(zhǔn)確觀察結(jié)果，發(fā)覺294例壓痛點(diǎn)位于肱骨小結(jié)節(jié)骨突部。在痛點(diǎn)部位采取局部封閉或激光射頻儀等治療，取得顯效。由此認(rèn)為肩周炎基本病理改變與網(wǎng)球肘相同，是肱骨小結(jié)節(jié)骨突部微神經(jīng)囊被變性筋膜卡壓引發(fā)疼痛、反射痛及肌痙攣等綜合癥。肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第23頁5.纖維增生學(xué)說Bunker從935名肩痛病人中嚴(yán)格篩選出50名原發(fā)凍結(jié)肩患者進(jìn)行治療觀察，其中12名經(jīng)保守治療無效者采取手術(shù)治療，對(duì)術(shù)中所取標(biāo)本組織學(xué)和免疫學(xué)研究發(fā)覺了類似于掌腱膜攣縮癥表現(xiàn)，即主要是肩關(guān)節(jié)囊及肩袖間隙攣縮，但未發(fā)覺有炎癥和粘連存在。所以提出一個(gè)新觀點(diǎn)：原發(fā)性凍結(jié)肩實(shí)質(zhì)是纖維增生，是一個(gè)掌腱膜攣縮性疾病，而不是慢性炎癥。肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第24頁細(xì)胞因子如TGF-B及IL-1等在炎癥反應(yīng)和關(guān)節(jié)囊纖維化中有主要作用,這些細(xì)胞因子連續(xù)產(chǎn)生會(huì)經(jīng)過刺激成纖維細(xì)胞生成造成纖維化。普通認(rèn)為上盂肱韌帶/喙肱韌帶復(fù)合體纖維化是限制肩外旋主要原因,而伴隨凍結(jié)肩患者長(zhǎng)時(shí)間關(guān)節(jié)僵硬,下盂肱韌帶前束和腋袋攣縮,肩外旋愈加受限。肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第25頁6.肩外原因冠心病、肺炎、膽囊炎等疾病反射性地引發(fā)肩部疼痛、肌肉痙攣，使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)降低；上臂創(chuàng)傷，偏癱，長(zhǎng)久靜脈輸液肩周圍手術(shù)等原因使上肢固定過久，都可能最終出現(xiàn)凍結(jié)肩經(jīng)典癥狀。頸椎病經(jīng)過頸源性疼痛反射機(jī)制能夠引發(fā)凍結(jié)肩。其機(jī)制可能是竇椎神經(jīng)末梢受到突出椎間盤、增生關(guān)節(jié)突等刺激，神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)過節(jié)段反射弧從背根進(jìn)入脊髓，再經(jīng)由前角細(xì)胞與腹根反射至頸肩部引發(fā)肌肉痙攣與疼痛，久之引發(fā)肩周炎。肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第26頁7.全身性原因1973年Macnab認(rèn)為此癥是一個(gè)自體免疫性疾病。1976年Bulgen等發(fā)覺此癥患者血液中組織相容性抗原HLA-B27較高，，支持Macnab觀點(diǎn)。近年來越來越多臨床資料顯示糖尿病與肩周炎發(fā)病有顯著相關(guān)性。Satter和Lugman發(fā)覺糖尿病患者與非糖尿病患者相比，肩周炎發(fā)病率分別為19%和3%，Kay發(fā)覺糖尿病人凍結(jié)肩發(fā)病年紀(jì)較小，病程長(zhǎng)，多為雙側(cè)發(fā)病。Bunker等經(jīng)過臨床觀察發(fā)覺，肩周炎患者血清中三酰甘油和膽固醇水平顯著高于對(duì)照組。這表明血脂水平或許是探討肩周炎病因一條線索。肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第27頁糖尿病合并肩周炎病理機(jī)制可能是因?yàn)樘悄虿∪烁哐菗p傷小血管壁，造成局部腫脹，這種病變發(fā)生于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織，尤其是肩周部易磨損老化肌腱和關(guān)節(jié)囊處，加重了該處炎癥反應(yīng)，從而誘發(fā)肩周炎。膠原蛋白是組成韌帶和肌腱主要成份，因?yàn)樘悄虿』颊吒哐鞘蛊咸烟桥c膠原蛋白結(jié)合物在肩部軟骨和腱鞘處沉積，造成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。有研究發(fā)覺，患肩關(guān)節(jié)囊呈慢性纖維化表現(xiàn)，纖維細(xì)胞增生，分泌膠原而沉積于關(guān)節(jié)囊，使關(guān)節(jié)囊增厚，對(duì)于診療有95%特異性和70%敏感度。肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第28頁8.蛋白多糖代謝改變學(xué)說蛋白多糖是結(jié)締組織基質(zhì)及滑液主要成份,也廣泛分布于細(xì)胞表面及細(xì)胞內(nèi)。曲綿域等試驗(yàn)證實(shí):腱上點(diǎn)部注射透明質(zhì)酸酶使透明質(zhì)酸降解,可引發(fā)局部腱組織變性,纖維增生及炎癥反應(yīng)。歸良禎等對(duì)144例軟組織疼痛患者進(jìn)行病理學(xué)觀察,發(fā)主要要病理改變均為非特異性纖維變性炎癥反應(yīng),不一樣程度纖維化、疤痕粘連和鈣化。肩周炎好發(fā)在50歲左右,而生化研究證實(shí)蛋白多糖各組成成分比值改變?cè)?0一50歲為最顯著,而60歲以后,蛋白多糖量及比值又會(huì)處于新平衡狀態(tài)。由此有些人推測(cè):當(dāng)?shù)鞍锥嗵请S年紀(jì)遞增，而其量及比值發(fā)生改變時(shí),可引發(fā)頸椎骨質(zhì)增生,肩關(guān)節(jié)囊、滑液囊產(chǎn)生無菌性炎癥,肩關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌鍵、筋膜纖維變性、粘連、疤痕化、產(chǎn)生疼痛并影響關(guān)節(jié)活動(dòng),從而造成肩周炎發(fā)生。肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第29頁9.肩胛骨移位學(xué)說成城市青白江區(qū)人民醫(yī)院吳建曾就肩胛骨與凍結(jié)肩關(guān)系做過簡(jiǎn)明介紹，作者經(jīng)過解剖結(jié)構(gòu)及臨床研究提出，肩胛骨位置改變，破壞了關(guān)節(jié)盂和肱骨頭正常關(guān)系，肱骨頭不能正常攝納于肩關(guān)節(jié)窩。當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí),肱骨頭不能抵達(dá)所應(yīng)到方位,原依然處于中立位肱骨頭再作各種運(yùn)動(dòng)時(shí),就會(huì)過早地發(fā)生與移位后盂緣相抵撞從而產(chǎn)生疼痛,因?yàn)樘弁丛?引發(fā)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)保護(hù)性受限,形成凍結(jié)肩。肩周炎發(fā)病機(jī)制詳細(xì)第30頁10.肩關(guān)節(jié)周圍肌群攣縮原因哈爾濱242醫(yī)院李學(xué)君、劉寧、王廣宏及周新剛等人曾對(duì)164例肩關(guān)節(jié)周圍炎患者進(jìn)行臨床研