瀉下劑醫(yī)學知識講座專家講座

第二章瀉下劑凡以瀉下藥為主組成，含有通導大便、排除胃腸積滯、蕩滌實熱，或攻逐水飲、寒積等作用，治療里實證方劑，統(tǒng)稱瀉下劑。本類方劑是依據(jù)《素問·陰陽應象大論》“其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內”理論立法。屬于“八法”中“下法”。形成里實證病因不一，有因熱而結者，有因寒而結者，有因燥而結者，有因水而結者。人體體質有虛實之異，故治法、用藥亦隨之而不一樣。因熱結者，宜寒下；因寒結者，宜溫下；因燥結者，宜潤下；因水結者，宜逐水；邪實而正虛者，又當攻補兼施。因而瀉下劑對應分為寒下、溫下、潤下、逐水和攻補兼施五類。瀉下劑醫(yī)學知識講座第1頁瀉下劑是為里實證而設，用于表證已解，里實已成之時。若表證未解，里實雖成，亦不可純用瀉下劑，以防表邪隨下法內陷而變生他證，應權衡表證與里實證之輕重緩急，或先解表后攻里，或表里雙解，方能切合病情。若兼瘀血、蟲積、痰濁，則宜配合活血祛瘀、驅蟲、化痰等法。對年老體弱、孕婦、產后或正值經期、病后傷津或亡血者，均應慎用或禁用。必要時宜配伍補益扶正之品，以其攻邪不忘扶正。瀉下劑大都易傷胃氣，使用時應得效即止，慎勿過劑。同時，服藥期間應注意調理飲食，少食或忌食油膩或不易消化食物，以免重傷胃氣。瀉下劑醫(yī)學知識講座第2頁第一節(jié)寒下寒下劑，適合用于里熱積滯實證。癥見大便秘結，腹部脹滿疼痛，甚或潮熱，苔黃厚，脈實等。慣用寒下藥如大黃、芒硝等為主組成方劑。因為實熱積滯于腸胃，易致氣機升降阻滯，甚至造成氣滯血瘀，故常配伍行氣與活血祛瘀藥如厚樸、枳實、木香、桃仁、丹皮等。代表方如大承氣湯、大黃牡丹湯。瀉下劑醫(yī)學知識講座第3頁大承氣湯《傷寒論》【組成】大黃酒洗，四兩（12g）厚樸去皮，炙，半斤（24g）枳實炙，五枚（12g）芒硝三合（9g）

【使用方法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，去滓，內芒硝，更上微火一二沸，分溫再服。得下，余勿服（當代使用方法：水煎，先煎厚樸、枳實后下大黃，芒硝溶服）。【功用】峻下熱結。【主治】1．陽明腑實證。大便不通，頻轉矢氣，腕腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，甚或潮熱譫語，手足？——然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實。2．熱結旁流證。下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌干燥．脈滑實。3．里熱實證之熱厥、痙病或發(fā)狂等。瀉下劑醫(yī)學知識講座第4頁【方解】方中大黃苦寒通降，瀉熱通便，蕩滌胃腸實熱積滯，是為君藥。芒硝咸寒潤降，瀉熱通便，軟堅潤燥，以除燥堅，用認為臣。硝、黃配合，相須為用，瀉下熱結之功益峻。實熱內阻，腑氣不行，故佐以厚樸下氣除滿、枳實施氣消痞，合而用之，既能消痞除滿，又使胃腸氣機通降下行以助瀉下通便。四藥相合，共奏峻下熱結之功。本方峻下熱結，承順胃氣之下行，故名“大承氣”。瀉下劑醫(yī)學知識講座第5頁大黃牡丹湯《金匱要略》【組成】大黃四兩（12g）牡丹一兩（3g）桃仁五十個（9g）冬瓜仁半升（30g）芒硝三合（9g）

【使用方法】以水六升，煮取一升，去滓，內芒硝，再煎沸，頓服之（當代使用方法：水煎服）。【功用】瀉熱破瘀，散結消腫?！局髦巍磕c癰初起，濕熱瘀滯證。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚則局部腫痞，或右足屈而不伸，伸則痛劇，小便自調，或時時發(fā)燒，自汗惡寒，舌苔薄膩而黃，脈滑數(shù)。瀉下劑醫(yī)學知識講座第6頁【方解】方中大黃苦寒攻下，瀉熱逐瘀，蕩滌腸中濕熱瘀結之毒；丹皮苦辛微寒，能清熱涼血，活血散瘀，兩藥適用，瀉熱破瘀，共為君藥。芒硝咸寒，瀉熱導滯，軟堅散結，助大黃蕩滌實熱，使之速下；桃仁活血破瘀，合丹皮散瘀消腫，共為臣藥。冬瓜仁甘寒滑利，清腸利濕，引濕熱從小便而去，并能排膿消癰，為治內癰要藥，是為佐藥。綜觀全方，合瀉下、清利、破瘀于一方，濕熱得清，瘀滯得散，腸腑得通，則癰消而痛止，為治濕熱瘀滯腸癰有效方劑。瀉下劑醫(yī)學知識講座第7頁大陷胸湯《傷寒論》

【組成】大黃去皮，六兩（10g）芒硝一升（10g）甘遂一錢七（1g）【使用方法】上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒硝，煮一二沸，內甘遂末，溫服一升。得快利，止后服（當代使用方法：水煎，溶芒硝，沖甘遂末服）?！竟τ谩繛a熱逐水?！局髦巍克疅峄ソY之結胸證。心下疼痛，拒按，按之硬，或從心下最少腹硬滿疼痛，手不可近。伴見短氣煩躁，大便秘結，舌上燥而渴，日晡小有潮熱，舌紅，苔黃膩或兼水滑，脈沉緊或沉遲有力。瀉下劑醫(yī)學知識講座第8頁【方解】方中甘遂善攻逐水飲，瀉熱破結，為君藥。大黃。芒硝蕩滌腸胃，瀉結泄熱，潤燥軟堅，為臣佐之用。綜觀全方，瀉熱與逐水并施，使水熱之邪從大便而去，且藥簡量大，力專效宏，為瀉熱逐水之峻劑。瀉下劑醫(yī)學知識講座第9頁第二節(jié)溫下

溫下劑，適合用于里寒積滯實證。癥見大便秘結，院腹脹滿，腹痛喜溫，手足不溫，甚或厥冷，脈沉緊等。寒邪非溫不去，積滯非下不除，故慣用瀉下藥大黃、巴豆等與溫里藥附子、干姜、細辛等配伍，變寒下藥為溫下之用，以達溫散寒結、通下里實之功。若寒積兼有脾氣不足者，宜適當配伍補氣之品如人參、甘草等。代表方如大黃附子湯、溫脾湯。瀉下劑醫(yī)學知識講座第10頁大黃附子湯《金醫(yī)要略》【組成】大黃三兩（9g）附子炮，三枚（12g）細辛二兩（3g）

【使用方法】以水五升，煮取二升，分溫三服。若強人煮取二升半，分溫三服。服后如人行四五里，進一服（當代使用方法：水煎服）?！竟τ谩繙乩锷⒑ū阒雇??！局髦巍亢e里實證。腹痛便秘，脅下偏痛，發(fā)燒，手足厥冷，舌苔白膩，脈弦緊。瀉下劑醫(yī)學知識講座第11頁【方解】本方意在溫下，故重用辛熱之附子，溫里散寒，上腹脅疼痛；以苦寒瀉下之大黃，瀉下通便．蕩滌積滯，共為君藥。細辛辛溫宣通，散寒止痛，助附子溫里散寒，是為臣藥。大黃性味雖屬苦寒，但配伍附子、細辛之辛散大熱之品，則寒性被制而瀉下之功猶存，為去性取用之法。三味協(xié)力，而成溫散寒凝、苦辛通降之劑，合成溫下之功。瀉下劑醫(yī)學知識講座第12頁溫脾湯《備急千金要方》【組成】大黃五兩（15g）當歸干姜各三兩（各9g）附子人參芒硝甘草各二兩（各6g）【使用方法】上七味,以水七升，煮取三升，分服，一日三次（當代使用方法：水煎服）【功用】攻下冷積，溫補脾陽。【主治】陽虛寒積證。腹痛便秘，臍下絞結，繞臍不止，手足不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲。瀉下劑醫(yī)學知識講座第13頁【方解】方中附子配大黃為君，用附子之大辛大熱溫壯脾陽，解散寒凝，配大黃瀉下已成之冷積。芒硝潤腸軟堅，助大黃瀉下攻積；干姜溫中助陽，助附子溫中散寒，均為臣藥。人參、當歸益氣養(yǎng)血，使下不傷正為佐。甘草既助人參益氣，又可調和諸藥為佐使。諸藥協(xié)力，使寒邪去，積滯行，脾陽復。綜觀本方，由溫補脾陽藥配伍寒下攻積藥組成，溫通、瀉下與補益三法兼?zhèn)洌匮a于攻下之中，含有溫陽以祛寒、攻下不傷正之特點。瀉下劑醫(yī)學知識講座第14頁第三節(jié)潤下潤下劑，適合用于腸燥津虧，大便秘結證。癥見大便干結，小便短赤，舌苔黃燥，脈滑實；或大便秘結，小便清長，面色青白，腰膝酸軟，手足不溫，舌淡苔白，脈遲。前者屬腸胃燥熱之“熱秘”，慣用潤下藥如麻子仁、杏仁、郁李仁之類，適當配伍寒下藥如大黃、芒硝以及滋陰養(yǎng)血藥如白芍、當歸等組成方劑。后者為腎氣虛弱之“虛秘”，慣用溫腎益精。養(yǎng)血潤腸藥如肉灰蓉、牛膝、當歸之類為主，配伍升清降濁之品如升麻、枳殼、澤瀉等組成方劑。代表方如麻子仁丸、濟川煎。瀉下劑醫(yī)學知識講座第15頁麻子仁丸（脾約丸）《傷寒論》【組成】麻子仁二升（500g）芍藥半斤（250g）積實炙，半斤（250g）大黃去皮，一斤（500g）厚樸炙，去皮一尺（250g）杏仁去皮尖，熬，別作脂一升（250g）

【使用方法】上六味，蜜和丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度（當代使用方法：上藥為末，煉蜜為丸，每次9g，每日1~2次，溫開水送服。亦可按原方用量百分比酌減，改湯劑煎服）?！竟τ谩繚櫮c泄熱，行氣通便?！局髦巍课改c燥熱，脾約便秘證。大便干結，小便頻數(shù)。瀉下劑醫(yī)學知識講座第16頁【方解】方中麻子仁性味甘平，質潤多脂，功效潤腸通便，是為君藥。杏仁上肅肺氣，下潤大腸；白芍養(yǎng)血斂陰，緩急止痛為臣。大黃、枳實、厚樸即小承氣湯，以輕下熱結，除胃腸燥熱為佐。蜂蜜甘緩，既助麻子仁潤腸通便，又可緩解小承氣湯攻下之力，認為佐使。綜觀本方，雖用小承氣以瀉下泄熱通便，而大黃、厚樸用量俱從輕減，更取質潤多脂之麻仁、杏仁、芍藥、白蜜等，一則益陰增液以潤腸通便，使腑氣通，津液行，二則甘潤減緩小承氣攻下之力。本方含有下不傷正、潤而不膩、攻潤相合特點，以達潤腸、通便、緩下之功，使燥熱去，陰液復，而大便自調。瀉下劑醫(yī)學知識講座第17頁濟川煎《景岳全書》【組成】當歸三至五錢（9-15g）牛膝二錢（6g）肉蓯蓉酒洗去咸，二至三錢（6-9g）澤瀉一錢半（4.5g）升麻五分至七分或一錢（1.5-3g）枳殼一錢（3g）【使用方法】水一盅半，煎七分，食前服（當代使用方法：水煎服）?！竟τ谩繙啬I益精，潤腸通便?！局髦巍磕I陽虛弱，精津不足證。大便秘結，小便清長，腰膝酸軟，頭目眩暈，舌淡苔白，脈沉遲。瀉下劑醫(yī)學知識講座第18頁【方解】方中肉蓯蓉味甘咸性溫，功效溫腎益精，暖腰潤腸，為君藥。當歸補血潤燥，潤腸通便；牛膝補益肝腎，壯腰膝，性善下行，共為臣藥。枳殼下氣寬腸而助通便；澤瀉滲利小便而泄腎濁；妙用升麻以升清陽，清陽升則濁陰自降，相反相成，以助通便之效，以上為佐藥。諸藥適用，既可溫腎益精治之本，又能潤腸通便以治標。用藥靈巧，補中有瀉，降中有升，含有“寓通于補之中、寄降于升之內”配伍特點。瀉下劑醫(yī)學知識講座第19頁第四節(jié)逐水逐水劑，適合用于水飲壅盛于里實證。常見胸脅引痛或水腫腹脹，二便不利，脈實有力證。此時非普通淡滲利濕治法所能勝任，只宜峻下逐水，使體內積水經過大小便排出，以達消除積水腫脹之目標，慣用大戟、芫花、甘遂、牽牛子等峻下逐水藥為主組成方劑。所以類藥品藥力峻猛，有一定毒性，故常須配伍養(yǎng)胃扶正之品如大棗等。代表方如十棗湯。瀉下劑醫(yī)學知識講座第20頁十棗湯《傷寒論》【組成】芫花熬甘遂大戟各等分

【使用方法】三味等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合去滓，內藥末。強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養(yǎng)（當代使用方法：上3味等分為末，或裝人膠囊，每服0.5－1g，每日1次，以大棗10枚煎湯送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自養(yǎng)）?！竟τ谩抗ニ焖??！局髦巍?.懸飲?？韧傩孛{引痛，心下痞硬脹滿，干嘔短氣，頭痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脈沉弦。2.水腫。一身悉腫，尤以身半以下為重，腹脹喘滿，二便不利。瀉下劑醫(yī)學知識講座第21頁【方解】方中甘遂善行經隧水濕，是為君藥。大戟善泄臟腑水濕，芫花善消胸脅伏飲痰癖，均為臣藥。三藥峻烈，各有專攻，合而用之，則經隧臟腑胸脅積水皆能攻逐，且逐水之力愈著。然三藥峻猛有毒，易傷正氣，故以大棗十枚為佐，煎湯送服。寓意有三：緩解諸藥毒性；益氣護胃，降低藥后反應；培土制水，邪正兼顧。瀉下劑醫(yī)學知識講座第22頁第五節(jié)攻補兼施攻補兼施劑，適合用于里實正虛之大便秘結證。常以腕腹脹滿，大便秘結兼氣血陰津不足為主要表現(xiàn)。若不攻則里實不去，只下則正氣更傷；不補則正虛難復，純補則里實愈堅。故有攻補兼施，邪正兼顧，方可兩全。慣用大黃、芒硝等攻下藥與人參、當歸、生地、玄參、麥冬等補益藥配伍組成方劑。代表方如黃龍湯。瀉下劑醫(yī)學知識講座第23頁黃龍湯《傷寒六書》【組成】大黃（9g）芒硝（12g）枳實（6g）厚樸（3g）當歸（9g）人參（6g）甘草（3g）（原書未注用量）【使用方法】水二盅，姜三片，棗二枚，煎之后，再入桔梗煎一沸，熱服為度（當代使用方法：上藥加桔梗3g、生姜3片、大棗2枚水煎，芒硝溶服）?！竟τ谩抗ハ峦ū悖a氣養(yǎng)血?！局髦巍筷柮鞲瓕?，氣血不足證。自利清水，色純青，或大便秘結，腕腹脹滿，腹痛拒按，