胸痹心痛的中醫(yī)診治專家講座

胸痹心痛中醫(yī)診治胸痹心痛的中醫(yī)診治第1頁胸痹心痛·定義

定義：因?yàn)檎龤馓澨?，痰濁、瘀血、氣滯、寒凝而引發(fā)心脈痹阻不暢，臨床以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶疼痛為主要表現(xiàn)一個病證。1、病機(jī)：本虛標(biāo)實(shí)

關(guān)鍵：心脈痹阻

2、臨床表現(xiàn)

部位：膻中或左胸部性質(zhì)：悶痛發(fā)作特點(diǎn)：短暫3、誘因：體力勞動、情緒激動胸痹心痛的中醫(yī)診治第2頁胸痹心痛·歷史沿革“心痛”——《五十二病方》“胸痹”——《內(nèi)經(jīng)》《靈樞-五邪》：“邪在心，則病心痛?！薄端貑?藏氣法時論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！薄鹅`樞-厥論》：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”胸痹心痛的中醫(yī)診治第3頁

漢

張仲景

《金匱要略》

“陽微陰弦”“胸痹緩急”栝蔞薤白白酒湯等九首方劑唐

孫思邈

《千金要方》、《千金翼方》“心痛如錐，刀刺氣結(jié)，灸膈俞七壯”“胸痹引背，時寒，間使主之”“胸痹心痛，天井主之”等胸痹心痛·歷史沿革胸痹心痛的中醫(yī)診治第4頁宋金元時期《圣濟(jì)總錄-胸痹門》：“胸膺兩乳間刺痛，甚則引背胛”《太平圣惠方》有“治卒心痛諸方”、“治久心痛諸方”、“治心背徹痛諸方”、“治胸痹諸方”、“治胸痹心背痛諸方”等?！妒泪t(yī)得效方》搜集了著名方劑“蘇合香丸”胸痹心痛·歷史沿革胸痹心痛的中醫(yī)診治第5頁胸痹心痛·歷史沿革明清時期《證治準(zhǔn)繩》：“心與胃各一臟，其病形不一樣，因胃脘痛處于心下，固有當(dāng)心而痛之名，豈胃脘痛即心痛者哉？……然胃脘迫近于心，移其邪上攻于心為心痛者亦多?！?/p>

《醫(yī)林改錯》——血府逐瘀湯

胸痹心痛的中醫(yī)診治第6頁胸痹心痛·證候特征1、年紀(jì)：40歲以上。2、性別：男性多見。3、部位：胸骨后或左胸部、心前區(qū)，可向左肩背沿手少陰心經(jīng)循行部位放射。4、性質(zhì)：悶痛、灼痛、絞痛、隱痛、刺痛或不適感5、連續(xù)時間：發(fā)作性，連續(xù)時間短暫。6、誘因：情緒刺激、飲食過飽、感受嚴(yán)寒、勞倦過分、亦可在平靜時或夜間無顯著誘因而發(fā)病。7、兼證8、舌脈9、判別胸痹心痛的中醫(yī)診治第7頁心絞痛食管炎性質(zhì)悶痛灼痛發(fā)作特點(diǎn)發(fā)作痛連續(xù)痛伴隨癥狀心慌、氣短、心中不適等心系癥狀吞酸、反流、厭食等消化系統(tǒng)癥狀檢查心電圖檢驗(yàn)食管鏡檢驗(yàn)胸痹心痛的中醫(yī)診治第8頁心絞痛肋間神經(jīng)痛性質(zhì)悶痛刺痛、灼痛發(fā)作特點(diǎn)發(fā)作痛持續(xù)痛壓痛無壓痛沿肋間神經(jīng)有壓痛其它無關(guān)咳嗽、呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)疼痛加劇其它無關(guān)手臂上舉牽拉痛胸痹心痛的中醫(yī)診治第9頁胸痹心痛·病因病機(jī)1、年老體衰2、飲食不妥3、情志失調(diào)4、寒邪內(nèi)侵胸痹心痛的中醫(yī)診治第10頁胸痹心痛·病因病機(jī)１、年老體衰

腎氣漸衰腎陽虛腎陰虛不能鼓動五臟之陽心陽不振不能滋養(yǎng)五臟之陰心陰虧虛氣血運(yùn)行不暢心火偏旺，灼津?yàn)樘的昀象w衰胸痹心痛胸痹心痛的中醫(yī)診治第11頁胸痹心痛·病因病機(jī)１、年老體衰２、飲食不妥飲食不妥脾胃受損脾失健運(yùn)痰濕上犯心胸清陽不展氣機(jī)不暢痰瘀交阻脾胃氣虛氣血運(yùn)行不暢心脈痹阻胸痹心痛的中醫(yī)診治第12頁胸痹心痛·病因病機(jī)1、年老體衰2、飲食不妥3、情志失調(diào)

脾虛氣結(jié)憂思痰氣滯痰濁瘀血交阻心脈痹阻郁怒肝郁氣滯胸痹心痛的中醫(yī)診治第13頁胸痹心痛·病因病機(jī)4、寒邪內(nèi)侵《素問-舉痛論》：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”《素問-調(diào)經(jīng)論》：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留而血凝泣，凝則脈不通?！眱?nèi)寒外寒寒凝氣滯血行不暢心脈痹阻胸痹心痛的中醫(yī)診治第14頁胸痹心痛·病因病機(jī)病位：心包括臟腑：肝、脾、腎病理改變：本虛標(biāo)實(shí)胸痹心痛的中醫(yī)診治第15頁胸痹心痛·病因病機(jī)病理改變：本虛標(biāo)實(shí)本虛全身之虛心虛氣、血、陰、陽標(biāo)實(shí)痰濁、瘀血（緩解期）（發(fā)作期）痰濁瘀血?dú)鉁⒑乇孕耐吹闹嗅t(yī)診治第16頁胸痹心痛·診療1、主癥2、發(fā)病特點(diǎn)3、誘因4、輔助檢驗(yàn)：

心電圖動態(tài)心電圖運(yùn)動試驗(yàn)心電圖心功效測定胸痹心痛的中醫(yī)診治第17頁胸痹心痛·判別診療1、與胃痛判別胃痛胸痹心痛部位上腹部左胸或膻中性質(zhì)脹痛悶痛為主，可有隱痛、刺痛、灼痛、脹痛連續(xù)時間長短暫兼證納呆、惡心、嘔吐心悸、氣短輔助檢驗(yàn)胃鏡心電圖胸痹心痛的中醫(yī)診治第18頁胸痹心痛·判別診療1、胃痛2、胸痛：①發(fā)作特點(diǎn)②伴隨癥狀③輔助檢驗(yàn)3、脅痛：①發(fā)作特點(diǎn)②疼痛性質(zhì)③輔助檢驗(yàn)④伴隨癥狀胸痹心痛的中醫(yī)診治第19頁胸痹心痛·辯證論治（一）辨證關(guān)鍵點(diǎn)：1、辨疼痛發(fā)生部位2、辨疼痛性質(zhì)悶痛：灼痛：刺痛：絞痛：隱痛：

①氣滯②痰濁③心氣不足①熱邪犯心②痰火③陰虛火旺瘀血①寒凝心脈②陽虛③陽虛暴脫①心氣不足②氣陰兩虛3、辨疼痛程度4、辨真心痛胸痹心痛的中醫(yī)診治第20頁辨真心痛特點(diǎn)：1、疼痛猛烈2、連續(xù)時間延長，30分鐘以上3、含藥及休息難以緩解4、伴隨：大汗、肢冷、面白或青紫、唇甲青紫、惡心嘔吐辨順逆：1、陽虛者需防厥脫之變2、精神萎靡或煩躁逐步加重者3、氣短漸加重，出現(xiàn)喘息者4、猛烈疼痛可致厥5、手足逆冷逐步加重者胸痹心痛的中醫(yī)診治第21頁胸痹心痛·辯證論治（二）治療標(biāo)準(zhǔn)：

“通”、“補(bǔ)”“防厥防脫”胸痹心痛的中醫(yī)診治第22頁李某，男，62歲?；脊谛牟∫荒暧?，近兩月病情加重，曾用潘生丁、脈通、中藥栝樓薤白半夏湯及活血化瘀之劑均無效，癥見心前區(qū)憋悶，心痛頻繁發(fā)作，連續(xù)時間較長，面色晦暗，全身疲憊無力，心悸懶言，厭食少眠，舌紫暗，舌下脈絡(luò)青紫，苔薄，脈弱而短。心電圖提醒心肌缺血。胸痹心痛·病案胸痹心痛的中醫(yī)診治第23頁金某，男，57歲。以胸悶氣憋入院，經(jīng)心電圖確診為冠心病。平素急躁易怒，心痛每發(fā)作之前，均見胃脘痛，隨之氣上沖，嘔逆欲吐，心煩，心悸，氣短，舌苔干，脈弦滑。胸痹心痛·病案胸痹心痛的中醫(yī)診治第24頁胸痹心痛·病案

崔某，男，47歲。素有心前區(qū)憋悶。心電圖提醒冠狀動脈供血不全。數(shù)天前，無顯著誘因突發(fā)心前區(qū)壓榨樣痛，連及胃脘，攻沖欲吐，含硝酸甘油可緩解，但夜間發(fā)作頻繁，發(fā)作時即惡心欲吐，舌苔白膩，脈弦緩。胸痹心痛的中醫(yī)診治第25頁分證論治——寒凝心脈癥狀：卒然心痛如絞，形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，心悸氣短，或心痛徹背，背痛徹心。

多因氣候驟冷或驟遇風(fēng)寒而發(fā)病或加重癥狀。舌脈：苔薄白，脈沉緊。治法：祛寒活血，宣痹通陽方藥：當(dāng)歸四逆湯胸痹心痛·辨證論治烏頭赤石脂丸陰寒極盛胸痹心痛的中醫(yī)診治第26頁分證論治——?dú)鉁男匕Y狀：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛無定處，時欲太息?；蚣嬗须涿洂?，得噯氣或矢氣則舒。

遇情志不遂時輕易誘發(fā)或加重。舌脈：苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。治法：疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈方藥：柴胡疏肝散胸痹心痛·辨證論治失笑散逍遙散加丹參飲丹梔逍遙散當(dāng)歸龍薈丸（肝膽氣滯）（兼瘀血）（脾胃氣滯兼瘀血）（化火）（傷陰）胸痹心痛的中醫(yī)診治第27頁分證論治——痰濁痹阻癥狀：胸悶重而心痛輕微，肥胖體沉，痰多氣短。伴倦怠乏力，納呆便溏，口粘，惡心，咯吐痰涎。

遇陰雨天易發(fā)作而加重。舌脈：苔白膩或白滑，脈滑。治法：通陽泄?jié)幔硖甸_結(jié)方藥：瓜蔞薤白半夏湯加味胸痹心痛·辨證論治痰濁痰熱

痰火風(fēng)痰痰瘀黃連溫膽湯加海浮石、海蛤殼加膽星、菖蒲等加丹參、桃紅等胸痹心痛的中醫(yī)診治第28頁分證論治——瘀血痹阻癥狀：心胸疼痛猛烈，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心?；蛲匆绫?，伴有胸悶。

可因暴怒而加重。舌脈：舌暗紅或紫暗，有瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫，苔薄，脈弦澀或結(jié)、代、促。治法：活血化瘀，通脈止痛方藥：血府逐瘀湯胸痹心痛·辨證論治胸痹心痛的中醫(yī)診治第29頁楊某，女，70歲。患者兩月前因冠心病心梗入院治療，出院后氣候突變，寒流襲來，又感胸部悶脹，氣短，心前區(qū)隱隱做痛，兩脅亦持痛不休，左手臂脹麻?？韧掳渍程?，腹脹，大便干，患者精神擔(dān)心，夜寐易驚醒，舌苔白膩，脈沉弦而滑。胸痹心痛·病案胸痹心痛的中醫(yī)診治第30頁胸痹心痛·病案

李某，男，49歲。十年前確診“冠心病”，現(xiàn)心痛，胸滿，氣短，左臂內(nèi)側(cè)酸麻，周身乏力，頭暈?zāi)肯遥?，口干不欲飲，便干尿黃，舌紫，尖邊有瘀點(diǎn)，脈沉弦。胸痹心痛的中醫(yī)診治第31頁癥狀：心胸陣陣隱痛，胸悶氣短，動則亦甚，心中動悸，倦怠乏力，神疲懶言，面色晄白或易出汗。舌脈：舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細(xì)緩或結(jié)代。治法：補(bǔ)養(yǎng)心氣，鼓動心脈方藥：保元湯合甘麥大棗湯胸痹心痛·辨證論治分證論治——心氣不足心氣不足心脾兩虛氣陰兩虛兼實(shí)邪養(yǎng)心湯生脈合歸脾兼祛邪胸痹心痛的中醫(yī)診治第32頁分證論治——心陰虧虛癥狀：心胸疼痛時作，或灼痛，或悶痛，心悸怔忡，五心煩熱，口干盜汗，顏面潮熱。舌脈：舌紅少津，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。治法：滋陰清熱，活血養(yǎng)心方藥：天王補(bǔ)心丹

胸痹心痛·辨證論治心陰虛陰虛化火陰虛火旺陰陽失和酸棗仁湯黃連阿膠湯炙甘草湯心腎陰虛

左歸飲河車大造丸陰虛陽亢風(fēng)陽上擾羚角鉤藤湯天麻鉤藤飲鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯（熱）（陽）（陰）胸痹心痛的中醫(yī)診治第33頁分證論治——心陽不振

癥狀：心悸而痛，胸悶氣短，自汗，動則易甚，神倦怯寒，面色晄白，四肢欠溫或腫脹。舌脈：舌淡胖，苔白或膩，脈沉細(xì)遲。治法：補(bǔ)益陽氣，溫振心陽方藥：參附湯合桂枝甘草湯

胸痹心痛·辨證論治心陽不振心腎陽虛合腎氣丸水飲上凌真武湯欲脫欲厥四逆加人參湯亡陽參附龍牡湯加山萸肉兼寒凝兼氣滯血瘀胸痹心痛的中醫(yī)診治第34頁胸痹心痛·病案張某，女，61歲。主訴：心前區(qū)疼痛陣發(fā)六個月，加重兩周。病史：三年前曾患下壁心梗，住院三周后好轉(zhuǎn)，之后長久服用消心痛、心痛定等藥，病情穩(wěn)定。六個月前突發(fā)心絞痛，含藥可緩解。做冠脈造影示：左右支都有狹窄。血糖高。診為糖尿病。經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn)，近二周，患者心絞痛又頻繁發(fā)作?，F(xiàn)癥狀：心前區(qū)悶痛徹背，每日發(fā)作3-4次，每次約10分鐘，伴憋氣汗出，心悸怔忡，心煩，口干思飲，大便干燥，舌淡暗，舌下脈絡(luò)瘀張，脈細(xì)弦。胸痹心痛的中醫(yī)診治第35頁胸痹心痛·病案羅某，女，62歲。主訴：胸悶伴心前區(qū)不適3年，心悸、下肢水腫半月。病