透析充分性醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座

血液透析充分性評(píng)定及影響原因透析充分性醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座1/29主要內(nèi)容透析充分性定義、主要性及目標(biāo)透析充分性評(píng)定及標(biāo)準(zhǔn)透析充分性評(píng)定方法及指標(biāo)影響充分性原因及處理小結(jié)41235透析充分性醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座2/29血液透析充分性定義：與透析相關(guān)發(fā)病率和死亡率降至最低水平給予透析量。目標(biāo)：保持病人較高生活質(zhì)量。主要性：血透充分性測定是規(guī)范化透析治療主要組成部分。(K/DOGO指南和SOP)透析劑量與病人存活率顯著相關(guān)透析充分性醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座3/29透析充分性病人預(yù)后

生活質(zhì)量

社會(huì)回歸

患病率

死亡率溶質(zhì)去除充分酸中毒糾正到達(dá)干體重、血壓控制營養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝Santoro,KidneyInt,癥狀少，并發(fā)癥少或無周圍神經(jīng)病變少或無血液透析充分性目標(biāo)透析充分性醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座4/29SOP充分透析到達(dá)以下要求：血透充分性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1）患者自我感覺良好。（2）透析并發(fā)癥較少，程度較輕。（3）患者血壓和容量狀態(tài)控制很好。透析間期體重增加不超出干體重5％，透析前血壓＜140/90mmHg，透析后血壓＜130/80mmHg。（4）血電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)基本維持在正常范圍。（5）營養(yǎng)情況良好。（6）血液透析溶質(zhì)去除很好。詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)見后。小分子溶質(zhì)去除指標(biāo)單次血透URR到達(dá)65％，spKt/V到達(dá)1.2；目標(biāo)值URR70%，spKt/V1.4。透析充分性醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座5/29評(píng)分方法及指標(biāo)1溶質(zhì)評(píng)定

2容量評(píng)定3臨床綜合評(píng)定尿素去除分?jǐn)?shù)Kt/V水分去除合并癥控制尿素下降比率URR透析充分性醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座6/29尿素去除分?jǐn)?shù)KT/V是評(píng)價(jià)溶質(zhì)去除主要指標(biāo)。K：透析器尿素去除率（每個(gè)透析器體外測量所得）T：每次透析時(shí)間V：尿素分布容積（從體重、身高/體表面積計(jì)算出）Kt/V=-ln(R-0.08xt)+(4-3.5R)xUF/wLn自然對(duì)數(shù)R透析后BUN/透析前BUN比值UF超濾量（L）W病人透析后體重（kg）尿素去除分?jǐn)?shù)(Kt/V)透析充分性醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座7/29比如：60Kg透析4.5小時(shí)透前BUN30mol/L透后10mol/L，超濾3kgKT/V=1.3620能夠用軟件計(jì)算：Ureaclearindex

安卓系統(tǒng)透析充分性醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座8/29尿素下降率（URR）：URR=100X（1-C+/C0）C+：透后BUNC0：透前BUN尿素下降率（URR）透析充分性醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座9/29理想溶質(zhì)去除美國推薦Kt/V和URR值

時(shí)間Kt/vURR1985(NCDS) >1.01993(RPA）

1.21997(DOQI)處方1.3,實(shí)際1.2，DM1.4處方70%,實(shí)際65％(DOQI)處方1.3,實(shí)際1.2，DM1.4處方70%,實(shí)際65％(DOQI)處方1.3,實(shí)際1.2，DM1.4處方70%,實(shí)際65％透析充分性醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座10/29血液透析水分去除（容量）評(píng)定1.水分去除非常主要，但往往被忽略2.透析后能到達(dá)干體重3.用或不用降壓藥，血壓控制正常4.無水腫、心力衰竭透析充分性醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座11/29水負(fù)荷過多危害水潴留高超濾率

口渴造成水分?jǐn)z入↑未到達(dá)目標(biāo)干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療透析充分性醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座12/29臨床評(píng)定法放射學(xué)診療法超聲評(píng)定法同位素評(píng)定法血漿標(biāo)志物測定法動(dòng)態(tài)血容量測定法生物阻抗頻譜法其他干體重評(píng)定方法透析充分性醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座13/29臨床評(píng)定法

臨床評(píng)定：臨床準(zhǔn)確評(píng)定干體重比較困難，必須結(jié)合考慮不一樣組織間隙溶質(zhì)和水含量。透析中出現(xiàn)癥狀以及患者體重改變等原因。營養(yǎng)好轉(zhuǎn)肌肉增加（真體重增加）營養(yǎng)不良高估體重（水分增加）低估干體重超濾過多真低血壓

超濾過高（快）組織液未及時(shí)被血管吸收

（脫水是脫血管內(nèi)水，長水分布在組織間隙里）體重增加低血壓透析充分性醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座14/29臨床評(píng)定法體液超負(fù)荷:

高血壓、左心衰、肺水腫、胸腔與腹腔積液、

頸靜脈怒張、肝腫大等；

低容量狀態(tài):

低血壓、口渴、皮膚黏膜干燥與彈性減退、眼眶凹陷等。

此方法為當(dāng)前最基本方法，但受評(píng)定者主觀原因影響大，還受患者疾病、飲食、營養(yǎng)情況等影響。用于診療嚴(yán)重容量缺失和超負(fù)荷時(shí)更加好。透析充分性醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座15/29其它評(píng)定放射線：難于做出臨床診療時(shí)肺門血管寬度心臟橫徑超聲評(píng)定法：下腔靜脈直徑/體表面積（IVCD）。超水負(fù)荷IVCD>11.5mm/m2低水負(fù)荷IVCD<8mm/m2同位素測定法：金指標(biāo)：價(jià)格高、只適合用于研究生物阻抗光譜(BCM):需專門儀器血漿標(biāo)志物心鈉素（ANP）透析充分性醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座16/29透析低血壓對(duì)血透充分性影響水潴留超濾過大、過快血容量下降貧血心臟病變低血壓自主神經(jīng)病變糖尿病尿毒癥透析時(shí)間血流量血透不充分透析充分性醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座17/29預(yù)防透析相關(guān)低血壓●降低每次脫水速度，降低脫水總量限制體重增加幅度增加透析次數(shù)延長透析時(shí)間●高鈉透析或可調(diào)鈉透析降低透析相關(guān)性低血壓透析早期使用高鈉，改進(jìn)毛細(xì)血管再充盈透析后期使用低鈉濃度，防止鈉潴留鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線防止透析后期血容量顯著下降透析充分性醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座18/29水負(fù)荷過多處理●

限制水?dāng)z入●增加透析次數(shù)●增加超濾量●序貫透析透析充分性醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座19/29其它評(píng)定指標(biāo)1.生化指標(biāo)：尿素氮肌酐、電解質(zhì)、酸堿狀態(tài)和血漿白蛋白來判斷透析充分性，但需與營養(yǎng)狀態(tài)、體重綜合判斷，如營養(yǎng)不良、飲食差，體重和BUN下降是相正確。2.血液學(xué)指標(biāo)：Hb，血小板、凝血指標(biāo)。反應(yīng)尿毒癥狀態(tài)間接反應(yīng)充分性。3.其它：X線、心電圖、超聲、肌電圖、骨密度透析充分性醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座20/29監(jiān)測指標(biāo)及頻率1.依據(jù)患者情況每3個(gè)月測定尿素氮、肌酐以做新評(píng)定。2.每1-3個(gè)月測血常規(guī)（提議1個(gè)月）3.每3-6個(gè)月，測定PTH、血鈣、血磷一次，有特殊情況隨時(shí)測。4.每6個(gè)月測肝炎標(biāo)志物（乙、丙肝）肝功效、鐵蛋白、C反應(yīng)蛋白，依據(jù)情況查胸片、心電圖、心臟彩超。透析充分性醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座21/29影響Kt/V和URR原因●病人體重●透析器復(fù)用情況●超濾量●血液通路再循環(huán)●透析后尿素再分布●透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī)●透析相關(guān)原因透析充分性醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座22/29血液通路再循環(huán)量對(duì)尿素去除影響再循環(huán)%DeltaK,%Santoro,KI,透析充分性醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座23/29Kt/V不達(dá)標(biāo)處理流程透析充分性醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座24/29透析結(jié)束后時(shí)間（min）對(duì)BUN影響對(duì)Kt/v或URR影響生理學(xué)評(píng)價(jià)0較大（降低）顯著升高血管通路中仍有再循環(huán)血液，BUN假性降低不宜采血0.25-0.50很小很小血管通路再循環(huán)結(jié)束，尿素再分布剛開始單室UKM最正確采血時(shí)間2-3增加降低心肺再循環(huán)結(jié)束尿素再分布不宜采血5-10增加更多降低更多尿素再分布繼續(xù)不宜采血30增加最多降低最多尿素再分布結(jié)束雙室UKM最正確采血時(shí)間透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī)對(duì)BUN和Kt/V影響（NKF-K/DOQI)透析充分性醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座25/29血標(biāo)本采取1.透析前抽血1）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者：于透析開始前從靜脈端內(nèi)瘺穿刺針處直接抽血。2）深靜脈置管者：于透析前先抽取10ml血液并丟棄后，再抽血樣送檢。防止血液標(biāo)本被肝素封管溶液等稀釋。2.透后抽血

為排除透析及透后尿素反彈等原因影響血尿素水平，要求在透析將結(jié)束時(shí)，首先設(shè)定超濾速度為0，然后減慢血流速度至50ml/min維持10s，停頓血泵，于20s內(nèi)從動(dòng)脈端抽取血標(biāo)本?；蚴紫仍O(shè)定超濾速度為0，然后減慢血流速度至100ml/min，15～30s后從動(dòng)脈端抽取血標(biāo)本。透析充分性醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座26/29總結(jié)1.患者溶質(zhì)去除KT/V