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文檔簡介
腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防處理侯泳旭腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理第1頁腹腔鏡手術(shù)特有并發(fā)癥人工氣腹并發(fā)癥腹壁穿刺相關(guān)并發(fā)癥腹腔鏡高頻電流造成內(nèi)臟損傷腹腔鏡術(shù)后穿刺孔疝穿刺切口部位惡性腫瘤種植腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理第2頁人工氣腹并發(fā)癥氣腹性心律失常氣胸,縱膈氣腫皮下氣腫氣體栓塞高碳酸血癥及低氧血癥腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理第3頁高碳酸血癥和低氧血癥
不恰當(dāng)人工氣腹壓力和腹腔鏡手術(shù)特有體位往往會造成患者出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥。腹腔氣腹壓力過高(>15mmHg)和特殊體位,如:術(shù)中采取頭低足高位(盆腔和婦科手術(shù)等),可使膈肌抬高、肺底部運動受限、肺順應(yīng)性下降,影響通氣功效,從而造成患者出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥。即使,主要發(fā)生在原有肺功效障礙患者及手術(shù)時間較長情況下,但仍應(yīng)給予足夠重規(guī)。預(yù)防辦法:術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證術(shù)中進行適當(dāng)監(jiān)測,了解脈率、血氧飽和度、肺通氣量、氣道壓力、血氣分析等指標(biāo)發(fā)化情況。嚴(yán)格控制人工氣腹壓力,如:腹腔氣腹壓力不應(yīng)超出15mmHg;頸部氣腹壓力不應(yīng)超出8~10mmHg。一旦發(fā)生高碳酸血癥,可行過分通氣以排出體內(nèi)蓄積C02。若仍無法糾正,則須中轉(zhuǎn)行常規(guī)手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理第4頁皮下氣腫
皮下氣腫是最常見氣腹并發(fā)癥,發(fā)生率0.3%~2.5%。引發(fā)皮下氣腫常見原因(1)氣腹針穿刺失誤,氣體直接注入腹膜外間隙。(2)切口過大,尤其是腹膜、筋膜切口過大。(3)重復(fù)穿刺后套管錐偏離原穿刺部位,在腹壁上形成多個創(chuàng)道,C02經(jīng)創(chuàng)道進入皮下;或應(yīng)用擴張器使皮下組織疏松致使腹膜外造成裂孔。(4)手術(shù)操作空間內(nèi)注入C02壓力過高,手術(shù)時間過長。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理第5頁預(yù)防皮下氣腫辦法
(1)正確放置氣腹針。(2)在術(shù)野顯露滿意情況下,術(shù)中應(yīng)用較小氣腹壓力維持手術(shù)操作空間。(3)發(fā)生皮下氣腫時,可用雙手將氣體從穿刺孔處擠出,同時增大呼吸道通氣量,對可能會引發(fā)原有心肺功效障礙患者,出現(xiàn)心肺功效衰竭以及組織器官缺氧、酸中毒等損害,應(yīng)及時用呼吸機加壓給氧,直至皮下氣腫消失,心肺功效指標(biāo)恢復(fù)正常。必要時可暫?;蚪獬龤飧?。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理第6頁氣胸、縱膈氣腫
少見,但卻是一個危害極大并發(fā)癥。引發(fā)氣胸、縱膈氣腫常見原因:(1)高氣腹壓和胸腔負(fù)壓使腹腔內(nèi)氣體經(jīng)過主動脈或食管裂孔處縫隙進入縱膈、胸膜腔。(2)先天性膈肌缺損或手術(shù)中膈肌損傷,使腹腔內(nèi)氣體直接進入胸膜腔。(3)先天性肺部疾病,如肺大泡等在術(shù)中破裂。(4)全麻插管損傷氣管、正壓呼吸壓力過分、氣腹機壓力控制失靈等均可引發(fā)氣胸。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理第7頁氣胸、縱膈氣腫處理
發(fā)生在手術(shù)開始或術(shù)中氣胸,應(yīng)馬上暫停注氣并解除氣腹,同時行胸腔閉式引流術(shù)。在患者一般情況好轉(zhuǎn)后,可嘗試重新建立氣腹,假如此時生命體征平穩(wěn),可繼續(xù)完成手術(shù)。
氣胸發(fā)生在手術(shù)即將結(jié)束時,只要患者生命體征穩(wěn)定可繼續(xù)完成手術(shù)。
張力性氣胸應(yīng)馬上在鎖骨中線第二肋間處穿刺引流氣體。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理第8頁氣體栓塞
氣體栓塞是氣腹少見并發(fā)癥,但它后果卻非常嚴(yán)重,病死率較高。
引發(fā)氣體栓塞常見原因:(1)氣腹針誤入腹腔內(nèi)靜脈,大量氣體在短時間內(nèi)直接進入血液循環(huán)。(2)組織分離時傷及較粗靜脈,靜脈壁上裂口成為高壓氣體進入血液循環(huán)直接門戶。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理第9頁氣體栓塞預(yù)防及處理(1)注氣前必須仔細(xì)驗證氣腹針位置,如出現(xiàn)低血壓、心率快、周圍性青紫以及第二心音加重、輕度隆隆聲等,應(yīng)警覺氣體栓塞収生可能。(2)一旦収生氣體栓塞,必須馬上處理:
①馬上暫停注氣并解除氣腹,終止氣體栓塞起源。②吸入純氧,降低組織器官缺氧損害。③左側(cè)臥位,盡可能確保左心及體循環(huán)血液供給。④快速中心靜脈置管吸出右心房、右心室及肺動脈內(nèi)氣體。⑤緊急時可行右心房直接穿刺抽出氣泡。
⑥高壓氧治療。⑦有呼吸、心搏停頓者還需行心肺腦復(fù)蘇。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理第10頁氣腹性心律失常
氣腹?fàn)顟B(tài)下心律失常并不少見,但其確切病因仍不清楚。普通認(rèn)為,除了術(shù)者本身狀態(tài)外,氣腹往往是主要誘因。也有些人認(rèn)為低溫C02氣腹是導(dǎo)致心律失常誘因。氣腹性心待失常多發(fā)生于注氣早期,所以,有些人推測其發(fā)生可能與初充氣速度太快、流量過大相關(guān)。
預(yù)防方法:
先低流量注氣,待機體適應(yīng)后再逐步增加注氣速度,尤其是老年人、有心肺疾患及其它高危原因患者。也可使用灌注加溫CO2氣體來預(yù)防氣腹性心律失常發(fā)生。氣腹性心律失常發(fā)生后通常能夠經(jīng)過停頓注氣和解除氣腹而得到改進,嚴(yán)重者才需要藥品治療。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理第11頁穿刺孔出血與腹壁血腫
穿刺孔出血在腹腔鏡手術(shù)中収生率不高,其發(fā)生部位主要有三處:①皮下組織;②肌肉組織內(nèi);③腹膜外組織。上述出血部位能夠是單獨,也能夠是兩個以上部位同時出血。預(yù)防及處理:結(jié)束腹腔鏡手術(shù)前仔細(xì)檢驗腹壁穿刺孔內(nèi)外兩側(cè)有沒有活動性出血并做好穿刺孔縫合,是防止術(shù)后穿刺孔出血惟一有效方法。切口滲血及小活動性出血能夠經(jīng)過電凝或壓迫止血,處置較大活動性出血則必須采取縫合止血法。腹壁肥厚個體肌層出血較為隱蔽,可行肌層單獨縫合后再關(guān)閉皮下、皮膚。腹腔鏡術(shù)后腹壁血腫發(fā)生率較低,穿刺時盡可能避開腹壁血管(腹壁上動脈及腹壁下動脈等)即可預(yù)防。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理第12頁腹內(nèi)臟器及大血管穿刺傷預(yù)防和處理這類并發(fā)癥基本標(biāo)準(zhǔn)有:
(1)術(shù)前留置胃管、尿管以防穿刺引發(fā)胃、膀胱損傷。(2)患者采取適當(dāng)體位以使腹內(nèi)游離臟器遠離穿刺操作部位。(3)選擇適當(dāng),如安全型套管,幵在使用前對其各部件作全方面檢驗。(4)各穿刺孔皮膚切口要略大于穿刺套管外徑,防止因切口過小為克服進錐阻力而演變?yōu)楸┝Υ┐獭?5)用布巾鉗將腹壁盡可能提起后遲緩刺入第一穿刺套管,用力應(yīng)適當(dāng),手腕穩(wěn)重有力,預(yù)防:插入過深引發(fā)損傷;其他穿刺套管放置應(yīng)在直規(guī)下進行。(6)一旦發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器有嚴(yán)重?fù)p傷,應(yīng)仔細(xì)評定損傷程度以及腹腔鏡下修復(fù)可能性,必要時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。(7)既往有腹部手術(shù)史患者,第一穿刺孔應(yīng)采取“開放式”置管方法;不然,穿刺點應(yīng)遠離原手術(shù)切口,并于術(shù)前行B超檢驗以證實穿刺部位無臟器粘連。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理第13頁腹腔鏡高頻電流造成內(nèi)臟電損傷引發(fā)內(nèi)臟電損傷常見原因:
(1)腹腔鏡高頻電鉤、電鏟絕緣失效。(2)電凝器使用不當(dāng)。(3)直接連接電流:指電凝器直接接觸腹內(nèi)金屬器物,產(chǎn)生強烈電流引發(fā)損傷。(4)高頻電流“趨膚效應(yīng)”引發(fā)組織延遲性損傷:主要是高頻電流在體內(nèi)傳導(dǎo)引發(fā)損傷,因為其熱度低,不會像其它電損傷那樣直接引發(fā)組織不器官穿孔、破裂及焦痂反應(yīng),而僅僅引發(fā)組織丌耐熱酶發(fā)生變性,常在手術(shù)后第二日乃至第三日出現(xiàn)延遲性壞死、破裂。(5)熱傳導(dǎo)損傷。預(yù)防及處理:(1)正確安裝電凝器,使用前檢驗絕緣系統(tǒng)。(2)電鉤、電鏟用力方向應(yīng)與臟器相背離,普通朝向手術(shù)操作空間空腔或腹壁。(3)間斷通電,每次通電時間不宜過長。(4)電凝器尖端應(yīng)在可視范圍內(nèi),且僅在靶組織上使用。術(shù)中切忌在無監(jiān)規(guī)狀態(tài)下帶電移動電凝器。(5)電分離僅用于疏松粘連和膽囊床分離。(6)已上過鈦夾條索狀組織,貼近膽管或大血管時分離、切斷,應(yīng)慎用電凝器。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理第14頁腹腔鏡術(shù)后穿刺孔疝常見原因
:(1)穿刺孔直徑超出10mm。
(2)穿刺孔位于臍部或中下腹肌微弱處。
(3)縫合不良。
(4)腹壓增高。預(yù)防:(1)盡可能使用小穿刺切口和穿刺套管。
(2)防止過分延伸穿刺孔以降低腹壁缺損。
(3)高危原因患者(如:肥胖女性、長久使用皮質(zhì)激素者)盡量使用小穿
刺套管。(4)對下腹部及臍部超出l0mm穿刺孔必須仔細(xì)縫合深筋膜。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理第15頁穿刺切口部位惡性腫瘤種植穿刺切口部位惡性腫瘤種植可能原因:
(1)腹水內(nèi)腫瘤細(xì)胞能夠種植到傷口部位,尤其是一些能分泌液體惡性腫瘤(如卵巢癌),可隨囊腺癌分泌液體種植到腹壁上。(2)腫瘤細(xì)胞可經(jīng)血液循環(huán)種植到創(chuàng)傷組織內(nèi)。(3)腫瘤細(xì)胞抵達創(chuàng)傷組織部位時,和一同滲出血漿凝聚成膠狀物,阻止了機體抗腫瘤系統(tǒng)殺傷腫瘤細(xì)胞作用。另外,傷口內(nèi)新生血管提供高營養(yǎng)物質(zhì)能夠使抵達傷口部位腫瘤細(xì)胞極易發(fā)生種植、生長。(4)從小切口取標(biāo)本時,切口保護不當(dāng)或組織過分?jǐn)D壓,脫落腫瘤細(xì)胞極易在傷口處種植。(5)在重復(fù)進出器械穿刺套管處,發(fā)生腫瘤種植可能原因是:①直接接觸腫瘤標(biāo)本器械重復(fù)進出穿刺套管,可把腫瘤細(xì)胞帶到套管處種植。②C02連續(xù)灌注引發(fā)抽吸作用能夠使腫瘤細(xì)胞種植于濕潤腹壁上,尤其是穿刺套管處。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理第16頁預(yù)防及處理:
在手術(shù)操作中,嚴(yán)格恪守?zé)o瘤標(biāo)準(zhǔn):操作器械不直接接觸腫瘤標(biāo)本。標(biāo)本取出前應(yīng)先放入標(biāo)本袋中,并擴大切口至比腫瘤直徑稍微大后再取出;取出時腫瘤與腹壁小切口用塑料袋隔離;標(biāo)本取出后用無水乙醇重復(fù)擦洗標(biāo)本取出口,可預(yù)防這類并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)完成前用生理鹽水重復(fù)沖洗腹腔,然后在腹腔內(nèi)注入化療藥品。關(guān)閉腹直肌鞘后應(yīng)再次沖洗傷口部位。對腹腔鏡穿刺切口惡性腫瘤種植部位可采取局部切除+放療方法治療。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理第17頁腹腔鏡手術(shù)傳統(tǒng)并發(fā)癥出血感染下肢深靜脈淤血和血栓形成腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理第18頁
術(shù)中出血,尤其是較大血管損傷引發(fā)出血,是腹腔鏡術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥之一,是造成中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后再剖腹及并發(fā)其它手術(shù)損傷主要原因。這里所說出血不包含前述腹壁穿刺所致腹壁穿刺孔出血和腹內(nèi)大血管損傷出血。發(fā)生原因:(1)手術(shù)部位粘連,解剖不清、血管變異而使術(shù)者對應(yīng)結(jié)扎處理血管未行結(jié)扎而直接切斷,或因過分用力分離,引發(fā)血管分支斷裂出血。(2)分離鉗、電凝鉤操作丌當(dāng)引發(fā)損傷,以及結(jié)扎線、鈦夾松脫等。
預(yù)防:
操作仔細(xì),尤其是電凝鉤使用,每一步分離、切斷前都應(yīng)仔細(xì)確認(rèn)有沒有動脈變異。在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時,由于膽囊動脈變異多,可缺如或多支,故對全部進入膽囊管狀物均應(yīng)妥善處理。血管上鈦夾后,應(yīng)慎用電切,若必須使用則要注意進離鈦夾操作,爭取快速有效,以預(yù)防術(shù)后鈦夾及結(jié)扎線隨焦痂脫落而引發(fā)出血。
處理:一旦出現(xiàn)出血,尤其是較大出血時,不可盲目上夾、電灼,一定要吸凈出血,沖洗潔凈手術(shù)野,看清楚解剖關(guān)系,用分離鉗夾住出血點后再上鈦夾。另一個方法是放入一塊小紗布團壓迫片刻后再觀察,滲血及小出血點通常可經(jīng)過壓迫而止血;大出血點再經(jīng)過上述方法處理。若腔鏡下無法控制,則應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理第19頁穿刺孔感染
引發(fā)穿刺孔感染常見原因:(1)臍部消毒不徹底引發(fā)臍部穿刺口污染。(2)術(shù)中分離膽囊、胃腸道等空腔臟器,膽汁、消化液等污染傷口。(3)施行污染較重手術(shù),如潰瘍穿孔修補、腸切除等。(4)戳孔局部有血腫形成或異物存留。(5)戳孔腫瘤種植,種植腫瘤組織出血壞死后感染。(6)戳孔電凝止血造成局部組織壞死而發(fā)生感染。
穿刺孔感染預(yù)防:
(1)先用標(biāo)本袋裝污染標(biāo)本后,再從切口取出;如穿刺孔已經(jīng)存在污染,則應(yīng)用消毒液徹底沖洗、清創(chuàng)后再縫合。(2)對任何腹腔內(nèi)感染性病灶,結(jié)束手術(shù)前均需用大量生理鹽水充分沖洗腹腔。(3)對切口出血只能點狀電凝,禁止大塊電灼組織。
處理:發(fā)生感染穿刺孔應(yīng)充分引流,并拆除縫線,依據(jù)情況決定是否需要全身應(yīng)用抗生素。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理第20頁
腹腔感染:腹腔感染發(fā)生率與開腹手術(shù)無顯著差
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