高血壓的藥物治療

高血壓藥品治療《高血壓防治基層實用規(guī)范》?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第1頁高血壓患者臨床評定高血壓臨床評定是為確定高血壓病因、潛在危險大小及適宜治療辦法等采集資料，并做出決定臨床評定目標

深入確診高血壓，并了解血壓水平

排除繼發(fā)性高血壓

了解有沒有可能影響預后和治療危險原因

明確患者有沒有臨床伴隨情況

明確有沒有靶器官損傷及定量預計其程度?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第2頁高血壓患者臨床評定1.臨床評定資料采集2.排除繼發(fā)性高血壓3.明確患者血壓水平分級4.明確有沒有其它心血管病危險原因5.明確是否存在靶器官損害及并存相關(guān)疾病6.確定危險分層及對應處理標準臨床評定流程?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第3頁高血壓臨床評定資料采集內(nèi)容（一）?高血壓防治基層實用規(guī)范?個人史有沒有痛風/哮喘和慢性阻塞性肺病、性功效異常等

☆病史問詢項目初級中級高級一般情況年紀、性別☆☆☆發(fā)覺高血壓時間和既往血壓水平☆☆☆是否接收過抗高血壓治療及療效☆☆☆既往抗高血壓治療副作用

☆☆家族史高血壓☆☆☆早發(fā)冠心病和腦卒中

☆☆糖尿病

☆有沒有冠心病、腦卒中☆☆☆有沒有糖尿病/血脂異常/腎臟疾病/心衰/一過性腦缺血/外周血管病

☆☆高血壓的藥物治療第4頁?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓臨床評定資料采集內(nèi)容（二）項目初級中級高級病史問詢社會心理原因如有沒有壓抑、心理抑郁等表現(xiàn)

☆生活方式嗜鹽、飲酒、吸煙情況☆☆☆豆制品攝入情況、工作類型、體力活動及體重增加情況

☆☆奶類、魚類、新鮮蔬菜水果攝入情況

☆用藥史有沒有應用可能使血壓升高或者干擾抗高血壓療效藥品

☆高血壓的藥物治療第5頁眼底有沒有高血壓視網(wǎng)膜病變

☆體格檢驗項目初級中級高級血壓上臂血壓☆☆☆雙臂血壓

☆肥胖目測法☆☆☆體重指數(shù)[BMI]=體重(kg)/身高2(m2)

☆☆腰圍

☆☆心臟心率、心律☆☆☆心音、雜音、附加音、心臟大小

☆高血壓臨床評定資料采集內(nèi)容（三）?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第6頁高血壓眼底病變：I級視網(wǎng)膜動脈變細，反光增強II級動脈狹窄，動靜脈交叉壓迫III級眼底出血，棉絮狀滲出IV級視神經(jīng)乳頭水腫?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第7頁高血壓臨床評定資料采集內(nèi)容（四）項目初級中級高級體格檢驗神經(jīng)系統(tǒng)

有沒有神經(jīng)系統(tǒng)損害

☆外周血管頸部以及外周動脈（如雙側(cè)肱動脈、橈動脈、股動脈、腘動脈及足背動脈）搏動情況

☆肺臟有沒有干、濕啰音

☆☆腹部有沒有腹主動脈搏動減弱和腫塊，有沒有腹部血管雜音

☆?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第8頁?高血壓防治基層實用規(guī)范?

試驗室檢驗項目初級中級高級常規(guī)血常規(guī)、尿常規(guī)

☆☆

生化檢驗膽固醇、血糖、尿素氮☆☆血鉀、鈉、肌酐、低密度脂蛋白-膽固醇、高密度脂蛋白-膽固醇、甘油三酯、尿酸、肝功效等☆

輔助檢驗超聲心動圖☆心電圖☆☆

高血壓臨床評定資料采集內(nèi)容（五）高血壓的藥物治療第9頁左心室肥厚標準電軸左偏RI+SIII>=2.5mVRaVL>=1.2mVRaVF>=2.0mVRV5+SV1>=3.5~4.0mV,RV5>=2.5mVQRS時間延長?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第10頁以下幾個情況應警覺繼發(fā)性高血壓1.

發(fā)病年紀小于30歲2.

高血壓程度嚴重(如高血壓3級及以上)3.

血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作4.夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟病史5.

陣發(fā)性血壓高，發(fā)作時伴頭疼、心悸、皮膚蒼白及多汗等6.下肢血壓顯著低于上肢，腹主動脈、股動脈和其下肢動脈搏動減弱或不能觸及7.

降壓藥品效果差，血壓不易控制8.睡眠呼吸暫停?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第11頁當懷疑患者為繼發(fā)性高血壓時，應及時轉(zhuǎn)診。

?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第12頁高血壓治療目標血壓<130/80mmHg伴有糖尿病<120/80mmHg伴有蛋白尿<125/75mmHg老人<140/90mmHg高血壓的藥物治療第13頁高血壓藥品治療標準小劑量開始終生治療、防止頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓個體化治療?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第14頁未到達目標血壓值(<140/90mmHg)無效或出現(xiàn)嚴重副作用療效差但可很好地耐受換用不一樣類別藥品加用不一樣類別藥品(應考慮利尿劑)未到達目標血壓值初始藥品選擇藥品治療步驟?高血壓防治基層實用規(guī)范?到達目標血壓值，繼續(xù)當前治療

高血壓的藥物治療第15頁降壓藥品種類利尿劑β受體阻滯劑血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）鈣拮抗劑（CCB）血管擔心素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）α受體阻滯劑?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第16頁利尿劑適應癥：輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭患者。禁忌癥糖：耐量降低或合并有糖尿病、伴有高尿酸血癥或痛風患者、腎功效不全，血肌酐大于290mol/L聯(lián)合藥品：β受體阻滯劑、ACEI/ARB。副作用：低鉀血癥、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風。?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第17頁利尿劑注意事項：普通中度限鈉，天天5－8克袢利尿劑（如：呋塞米）多用于高血壓急癥或腎性高血壓，普通不用于長久高血壓治療。劑量宜小不宜大，常與其它藥品聯(lián)合應用。定時檢測血鉀，勉勵多吃富含鉀蔬菜及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第18頁慣用利尿劑藥品名稱

常見商品名慣用劑量（mg）使用方法

雙氫克尿噻

氫氯噻嗪6.25~25qd

吲噠帕胺

螺內(nèi)酯鈉催離/壽比山安體舒通1.25~2.5qd20qd,q12h?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第19頁β受體阻滯劑

用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較快（>80次/分）或合并心絞痛時。與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，能夠增加降壓效果及降低副作用。常見副作用：

疲勞、肢體嚴寒。可引發(fā)糖代謝、脂質(zhì)代謝紊亂。?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第20頁β受體阻滯劑少見副作用：

支氣管痙攣，胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點等。相對罕見副反應：

心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功效減退等。?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第21頁β受體阻滯劑注意事項：用藥前心率低于55次/分、II度或II度以上房室傳導阻滯時，不用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應逐步停用。應用β受體阻滯劑后心率下降為藥品治療作用，但若心率低于50次/分，應減量或停藥。哮喘和周圍血管疾病患者禁用β受體阻滯劑，心功效不全、糖尿病、嚴重血脂紊亂患者慎用。

?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第22頁慣用β受體阻滯劑藥品名稱常見商品名慣用劑量（mg),使用方法阿替洛爾氨酰心安12.5~25q12h美托洛爾倍他樂克25~50q12h比索洛爾康可，博蘇2.5~10qd?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第23頁鈣拮抗劑（CCB）適合用于各種類型高血壓患者。尤其適合用于合并冠心病心絞痛、肺心病、周圍血管疾病、老年高血壓、糖耐量異常、腎臟損害患者。對糖代謝和脂代謝無顯著影響。?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第24頁鈣拮抗劑（CCB）不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死和心功效不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類不宜與β受體阻滯劑適用。?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第25頁慣用非二氫吡啶類鈣拮抗劑藥品名稱常見商品名慣用劑量（mg）,使用方法地爾硫卓合心爽30~60q8h緩釋片合貝爽90q12h維拉帕米緩釋片緩釋異搏定120~240q12h240qd?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第26頁慣用二氫吡啶類鈣拮抗劑藥品名稱常見商品名慣用劑量（mg）,使用方法硝苯地平心痛定10~20q8h緩釋片長久有效心痛定，伲福達10~20q12h控釋片拜新同，欣然30~60qd尼群地平舒麥特/尼群地平10/10~20q12h,q8h尼卡地平佩爾地平40q12h非洛地平波依定，康寶得維2.5~10qd氨氯地平絡(luò)活喜5-10qd拉西地平樂西平，司樂平4~6qd?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第27頁血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）ACEI應用臨床優(yōu)點： 有效改進心力衰竭患者預后； 延緩糖尿病腎病或高血壓腎臟損害進展； 逆轉(zhuǎn)左心室肥厚； 降血壓同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第28頁

外周血管收縮外周血管擴張激肽原舒血管素無活性片段血管擔心素原血管擔心素I腎素激肽酶IIACEI促進醛固酮分泌激活交感神經(jīng)促進血管加壓素促進前列腺素釋放tPA血管擔心素II緩激肽ACEI作用機制A.C.E.?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第29頁血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）臨床應用指征：1、輕、中度及嚴重高血壓病人2、高血壓合并左室肥厚3、高血壓伴有外周血管病4、左室功效不全或心力衰竭5、心肌梗死后及心室重構(gòu)6、糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病腎病7、透析抵抗腎性高血壓8、硬皮病高血壓危象?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第30頁ACEI禁忌證及各項慎用情況妊娠高血壓重度血容量降低重度主動脈或二尖瓣狹窄限制性心包炎重度充血性心衰(NYHA4級)腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄原因未明腎功不全高血壓的藥物治療第31頁血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）副作用：

干咳、首劑低血壓反應、高鉀血癥、肌酐升高。 最嚴重而罕見副作用為血管神經(jīng)性水腫。使用尤其注意：

低血壓反應、高鉀血癥、腎功效減退。?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第32頁慣用ACEI藥品名稱常見商品名慣用劑量（mg）,使用方法卡托普利開博通12.5~50q12h,q8h依那普利依那林2.5~10q12h西拉普利一平蘇2.5~5qd苯那普利洛汀新5~10qd福辛普利蒙諾10~20qd培哚普利雅施達4~8qd?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第33頁血管擔心素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） 血管擔心素Ⅱ受體拮抗劑是較新一類降壓藥品，其適應癥與禁忌癥同ACEI。 咳嗽發(fā)生率低，適合用于對ACEI不能耐受患者。但低血壓、高鉀、肌酐升高等不良反應發(fā)生率同ACEI。?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第34頁慣用ARB藥品名稱常見商品名慣用劑量（mg），使用方法氯沙坦科素亞50~100qd纈沙坦

代文

80~160qd

依貝沙坦

安博維

150-300qd?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第35頁ACEI心血管系統(tǒng):血管收縮心肌肥厚重塑腎臟:腎素水鈉潴留腎上腺素:醛固酮兒茶酚胺腦:交感興奮ADH血管擔心素原乳糜酶、組織蛋白酶血管擔心素Ⅰ血管擔心素ⅡAT-1AT-2AT-4血管收縮PAI-1EDHF內(nèi)皮素氧應切力無活性肽緩激肽血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應切力ACEACEI與ARB作用步驟區(qū)分ARB?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第36頁α受體阻滯劑主要用于輕、中度高血壓。有改進脂質(zhì)代謝異常和糖耐量異常作用。減輕前列腺增生患者尿路梗阻癥狀。體位性低血壓，尤多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病、糖尿病患者。?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第37頁α受體阻滯劑注意事項:為預防體位性低血壓，首劑應減半，并在入睡前服用。隨療程延長易產(chǎn)生耐藥性，應依據(jù)血壓改變調(diào)整劑量。?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第38頁慣用α受體阻滯劑藥品名稱常見商品名慣用劑量（mg），使用方法哌唑嗪1-4，q12h,q8h特拉唑嗪高特靈馬沙尼1-10,qd?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第39頁慣用口服降血壓藥品藥品種類初級

中級高級利尿劑氫氯噻嗪吲噠帕胺受體阻滯劑阿替洛爾美托洛爾比索洛爾、卡維地洛鈣拮抗劑硝苯地平、尼群地平長久有效心痛定尼卡地平、氨氯地平、拉西地平、非洛地平ACEI卡托普利、依那普利西拉普利、苯那普利、培哚普利、雷米普利等受體阻滯劑哌唑嗪特拉唑嗪ARB氯沙坦、纈沙坦、依貝沙坦?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第40頁復方制劑優(yōu)點：藥品正確配伍可到達協(xié)同或疊加作用，增大療效，降低每種成份藥劑量，降低副作用。缺點：不適合個體化治療，部分復方制劑配伍欠合理，藥量和藥效關(guān)系不易評定。?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第41頁慣用復方制劑組分復方降壓片 利血平-雙肼噠嗪-雙氫氯噻嗪異丙嗪-氯化鉀-三硅酸鎂北京降壓0號 雙肼噠嗪-三氨苯喋啶-利血平-雙氫氯噻嗪?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第42頁藥品名稱使用方法常見副作用注意事項復方降壓片1-2片/次，q8h；維持劑量為1片/次，q8h乏力，鼻塞老年患者、抑郁者及消化道出血性疾患者慎用。復方利血平氨苯喋啶片（北京降壓0號）1片，qd乏力，鼻塞活動性潰瘍者禁用；胃及十二指腸潰瘍患者慎用；心動過緩解抑郁患者慎用。慣用復方制劑

?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第43頁各類降壓藥選擇參考（一）藥物種類適應人群禁忌癥慎用利尿劑噻嗪類充血性心力衰竭、老年患者、單純收縮期高血壓痛風糖尿病、血脂異常、性功效活躍年輕男性、妊娠等*袢利尿劑腎功效不全、充血性心力衰竭醛固酮受體拮抗劑充血性心力衰竭、心肌梗死后

β受體阻滯劑心絞痛哮喘高甘油三酯血癥心肌梗死后周圍血管病胰島素依賴性糖尿病

快速心律失常心臟傳導阻滯運動員及體力勞動者妊娠竇性心動過緩（心率<55次/分）充血性心力衰竭*小劑量利尿劑(6.25-25.0mg)是安全?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第44頁各類降壓藥選擇參考（二）藥物種類 適應人群 禁忌癥 慎用ACEI及ARB 心力衰竭 妊娠 重度血容量降低 左室肥厚 雙側(cè)腎動脈狹窄重度主動脈、二尖瓣狹窄 心肌梗死后 孤立腎伴腎動脈 縮窄性心包炎 糖尿病 狹窄 重度充血性心衰 腎功不全（Cr>3mg/dL）

鈣拮抗劑 心絞痛 充血性心衰 周圍血管病 （維拉帕米及地爾硫卓 收縮期高血壓 禁用或慎用） 糖耐量低減

受體阻滯劑 前列腺肥大 體位性低血壓 糖耐量受損脂質(zhì)代謝紊亂?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第45頁高血壓藥品治療步驟

第一步：單藥應用

選擇一個一線藥品，從小劑量開始，逐步到達有效劑量；或一個復方制劑。若SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg,能夠直接應用小劑量二聯(lián)用藥。

第二步：二聯(lián)用藥

選擇二種一線藥品適用，各自從小劑量開始，逐步到達有效劑量。

第三步：多聯(lián)用藥

選擇各種藥品，從小劑量開始，逐步到達有效劑量。?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第46頁單藥應用方案選擇利尿劑β-阻滯劑鈣拮抗劑血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管擔心素Ⅱ受體拮抗劑α-阻滯劑選取以下藥品中一個?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第47頁二聯(lián)用藥方案選擇（一）加用利尿劑聯(lián)合

組合 示例 優(yōu)點β-阻滯劑+利尿劑 阿替洛爾+雙氫克尿噻 減輕β-阻滯劑縮血管作用ACEI+利尿劑 卡托普利+雙氫克尿 增強對RAS阻斷作用，預防 噻/吲噠帕胺 鉀、鎂等電解質(zhì)紊亂 ARB+利尿劑 氯沙坦+雙氫克尿 增強對RAS阻斷作用，預防 噻/吲噠帕胺 鉀、鎂等電解質(zhì)紊亂

α-阻滯劑+利尿劑 哌唑嗪+雙氫克尿噻 減輕α-阻滯劑腎潴鈉作用， 加強α-阻滯劑擴血管作用?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第48頁二聯(lián)用藥方案選擇（二）加用CCB聯(lián)合組合 示例 優(yōu)點ACEI+CCB 依那普利+硝苯地平緩釋片 增強擴血管作用，減輕 CCB水腫副作用ARB+CCB 纈沙坦+硝苯地平緩釋片 增強擴血管作用，減輕 CCB水腫副作用β-阻滯劑+CCB 美托洛爾+硝苯地平控釋片 減輕β-阻滯劑縮血管 作用和負性心率作用， 增強擴血管作用?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第49頁多聯(lián)用藥方案選擇組合 示例ACEI+利尿劑+選擇性β-阻滯劑 苯那普利+雙氫克尿噻+阿替洛爾ACEI+利尿劑+CCB 卡托普利+吲噠帕胺+氨氯地平ACEI+利尿劑+CCB+α-阻滯劑 依那普利+吲噠帕胺+硝苯地平 緩釋片+哌唑嗪ACEI+利尿劑+CCB+中樞α1激動劑 福辛普利+吲噠帕胺+硝苯地平 緩釋片+可樂定?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第50頁

老年人群降壓治療尤其強調(diào)平緩降壓，應給予長期有效制劑，對可耐受患者應盡可能降至140/90mmHg以下，但舒張壓不宜低于60mmHg。

首選：CCB.利尿劑?高血壓防治基層實用規(guī)范?老年高血壓高血壓的藥物治療第51頁兼顧血脂異常、體位性低血壓、腎功效不全、冠心病；血壓水平應控制在130/80mmHg以下。ACEI和α1受體阻滯劑均可提升對胰島素敏感性，改進糖代謝。這類病人也可選取小劑量利尿劑（雙氫氯噻嗪6.25mg／日）和鈣通道阻滯劑。

。

糖尿病?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第52頁應防止血壓下降過快和由此引發(fā)反射性心率增快，交感神經(jīng)激活。依據(jù)情況選擇β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑和ACEI。AMI后，除非有禁忌應常規(guī)使用β受體阻滯劑，ACEI主要在有收縮功效不全心梗病人獲益，二者各降低血管事件1／4。如β受體阻滯劑無效或禁忌，在不穩(wěn)定性心絞痛、非Q波MI或MI不伴有心功效不全者，可選取異搏定或地爾硫卓。

（但DBP不低于60mmHg)。冠心病?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第53頁控制血壓對于防治腎臟病變連續(xù)進展十分主要。腎損害或蛋白尿患者，控制血壓宜更嚴格。同時注意觀察在血壓下降時腎功效改變。血肌酐<2.5mg/dL，首選ACEI或ARB；血肌酐>3mg/dL應停用ACEI，可選擇鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑。腎臟損害?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第54頁純收縮期性高血壓

首選利尿劑，其次為長期有效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，可應用硝苯地平控釋片。老年高血壓初始用藥劑量應減半。

高血壓的藥物治療第55頁心功效不全

小劑量β阻滯劑對一些慢性充血性心力衰竭有益，如射血分數(shù)不低舒張功效不全，但應慎重應用。ACEI為首選，有副作用可改用血管擔心素II受體拮抗劑。新型鈣拮抗劑，如氨氯地平和非洛地平在伴有心肌缺血心臟功效不全病人，在應用ACEI、利尿劑或地高辛情況下是安全。

高血壓的藥物治療第56頁妊娠高血壓指妊娠20周后孕婦發(fā)生高血壓，血壓≥140/90mmHg，或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥30/15mmHg。最少測量兩次血壓，應間隔6小時。若高血壓同時伴蛋白尿和/或水腫則稱為妊娠高血壓綜合癥,重者可發(fā)生抽搐甚至死亡。妊娠高血壓綜合癥孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐稱為子癇。妊娠高血壓?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第57頁因妊娠早期血管擴張作用，在妊娠20周前，輕度高血壓患者不需藥品治療。強調(diào)低鹽飲食。從16周至分娩通常使用較為安全藥品包含：甲基多巴、β受體阻斷劑（如拉貝洛爾）、肼苯噠嗪（短期、急診使用）。使用以下藥品時需慎重：噻嗪類利尿劑、心痛定（短期、急診，能夠用于妊娠后期）。禁忌藥品包含：ACEI和ARB、硝普鈉、利血平、速尿、硫氮卓酮、維拉帕米。妊娠高血壓?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第58頁子癇處理標準：控制抽搐，及早發(fā)覺預防和處理并發(fā)癥。慣用方案：

硫酸鎂1.25-2.5g，溶于10%葡萄糖20ml，靜脈緩推5分鐘 硫酸鎂15g加入5%GS1000ml，以1～2g/h速度遲緩滴入。總量25-30g/日。 肼苯噠嗪5mg靜注，1-2分鐘，20分鐘后可重復，需要時可屢次用；20分鐘內(nèi)可觀察到最大療效。作用時間為6-8小時。靜脈輸入劑量5mg/小時，遲緩增加，需要時至10mg-15mg/小時妊娠高血壓?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第59頁高血壓急癥指血壓顯著升高伴靶器官損害（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、腦卒中、頭部外傷、致命性動脈出血或主動脈夾層），需住院并給予主動靜脈藥品治療。高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害，應馬上進行口服抗高血壓藥品聯(lián)合治療，依據(jù)情況采取靜脈或口服給藥。高血壓急癥和亞急癥?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第60頁(一)惡性高血壓(急進型惡性高血壓)約3～4％中度、重度高血壓患者發(fā)展為惡性高血壓，發(fā)病機制不清楚。血壓顯著升高，舒張壓＞130mmHg。眼底出血滲出和視乳頭水腫；腎功效不全，可出現(xiàn)腦卒中或心力衰竭，嚴重造成死亡。有上述臨床表現(xiàn)，但眼底無乳頭水腫，則稱為急進型高血壓。

高血壓的藥物治療第61頁(一)惡性高血壓(急進型惡性高血壓)約3～4％中度、重度高血壓患者發(fā)展為惡性高血壓，發(fā)病機制不清楚。血壓顯著升高，舒張壓＞130mmHg。眼底出血滲出和視乳頭水腫；腎功效不全，可出現(xiàn)腦卒中或心力衰竭，嚴重造成死亡。有上述臨床表現(xiàn)，但眼底無乳頭水腫，則稱為急進型高血壓。

高血壓的藥物治療第62頁（三）高血壓腦病

血壓突然或短期內(nèi)顯著升高，突破腦血管本身保護機制，腦灌注過多，液體滲出引發(fā)腦水腫，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)功效障礙，嚴重者出現(xiàn)抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷。

高血壓的藥物治療第63頁高血壓急癥處理

以靜脈給予降壓藥最為適宜。最初目標是在數(shù)分鐘-2小時內(nèi)使平均動脈壓下降不超出25％，以后2～6小時使血壓降至160／100mmHg，防止血壓下降過快、過猛而加重心、腦和腎臟缺血。

高血壓的藥物治療第64頁高血壓急癥處理

以靜脈給予降壓藥最為適宜。最初目標是在數(shù)分鐘-2小時內(nèi)使平均動脈壓下降不超出25％，以后2～6小時使血壓降至160／100mmHg，防止血壓下降過快、過猛而加重心、腦和腎臟缺血。

高血壓的藥物治療第65頁降壓辦法

快速安全和有效降壓普通需依據(jù)治療前血壓水平，使收縮壓下降50～80mmHg，舒張壓下降30～50mmHg為宜。或使病人血壓降至140～150／90-100mmHg較為安全。正常人平均動脈壓降至60mmHg時，可出現(xiàn)顯著缺血性腦癥狀。當高血壓患者平均動脈壓下降＜120mmHg時即可出現(xiàn)靶器官損害。尤其是老年性高血壓患者，血管順應性較差，過快、過分降低血壓會造成心、腦、腎和視網(wǎng)膜血流量急劇降低，而引發(fā)失明、昏厥、抽搐、心絞痛和腎小管壞死。所以，降壓幅度合理、降壓速度適度，在臨床實踐中應嚴格掌握。高血壓的藥物治療第66頁高血壓急癥注射用降壓藥藥品名稱 劑量 起效 連續(xù) 不良反應硝普鈉 0.25-10 馬上 1-2分

惡心，嘔吐，肌 （μg/kg/min） 顫，出汗

靜滴硝酸甘油 1-6mg/h靜滴 <5分 30分

低血壓、心動過

速、潮紅酚妥拉明 2.5-5mg靜推， 1-2分3-10分

心動過速，頭痛， 必要時重復

潮紅40%硫酸鎂 10-20ml 1分 2-12小時

低血壓、呼吸抑

深部肌注

制等烏拉地爾12.5-25mg，靜推

馬上

低血壓、頭痛?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第67頁二、老年人高血壓

60歲以上老年人中40～60％有高血壓，其中二分之一是純收縮期高血壓。在老年人，收縮壓比舒張壓更能預測各種心血管事件。最近研究證實，脈壓差可能是一個更加好預測指標。

老年人高血壓普通為原發(fā)性，但應注意腎血管動脈粥樣硬化造成高血壓和原發(fā)性醛固酮增多癥。

高血壓的藥物治療第68頁二、老年人高血壓

60歲以上老年人中40～60％有高血壓，其中二分之一是純收縮期高血壓。在老年人，收縮壓比舒張壓更能預測各種心血管事件。最近研究證實，脈壓差可能是一個更加好預測指標。

老年人高血壓普通為原發(fā)性，但應注意腎血管動脈粥樣硬化造成高血壓和原發(fā)性醛固酮增多癥。

高血壓的藥物治療第69頁對老年高血壓治療

70歲以上老年人，是年紀與性別以外影響壽命主要危險原因。用藥標準，自成人慣用初始劑量半量開始。選取利尿藥、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑，或血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。有充血性心衰時，應用利尿劑，有心絞痛與快速心律

失常時，應用β阻滯劑。防止使用作用于中樞藥品，如利血平、可樂定等，以免發(fā)生老年憂郁癥。

高血壓的藥物治療第70頁療效不佳原因（一）與藥品相關(guān)原因未堅持治療其它伴隨情況繼發(fā)性高血壓治療方案中未包含利尿劑假性頑固高血壓?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第71頁療效不佳原因（二）?高血壓防治基層實用規(guī)范?1.與藥品相關(guān)原因 1）劑量過小 2）合并用藥不合理 3）使用了有升壓作用或干擾抗壓療效藥品 非類固醇抗炎藥、口服避孕藥、擬交感藥、腎上腺類固醇藥品、鼻血管收縮劑等。 4）利尿劑引發(fā)低鉀血癥 5）停用可樂定引發(fā)血壓反跳高血壓的藥物治療第72頁療效不佳原因（三）?高血壓防治基層實用規(guī)范?

2.未堅持治療 1）治療有副作用 2）藥價高 3）未堅持隨診4）用藥方案不方便或不規(guī)則5）患者未了解醫(yī)囑6）教育患者不妥7）患有器質(zhì)性腦部疾病(如記憶功效減退)高血壓的藥物治療第73頁3.其它伴隨情況1）吸煙2）肥胖加重3）鈉攝入控制不嚴格4）睡眠呼吸暫停綜合征5）胰島素抵抗/高胰島素血癥6）飲酒過量7）焦慮引發(fā)過分換氣或疼痛發(fā)作8）慢性疼痛

療效不佳原因（四）?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第74頁療效不佳原因（五）

4.繼發(fā)性高血壓5.治療方案中未包含利尿劑6.假性頑固高血壓 1）“白大衣高血壓”2）老年假性高血壓?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第75頁第二部分

高血壓患者隨訪與管理?高血壓防治基層實用規(guī)范?高血壓的藥物治療第76頁隨訪管理目標及意義監(jiān)測血壓、其它心血管病危險原因及并存相關(guān)疾病