呼吸機的使用與監(jiān)護

關于呼吸機的使用與監(jiān)護第1頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

機械通氣（MechinicalVentilation）是指用機械的裝置，輔助或完全代替人體呼吸的一種治療措施。機械通氣的裝置稱通氣裝置（或通氣機Ventila-tor或呼吸機Respirator）。第2頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三機械通氣僅能較好解決機體的通氣功能，不能完全代替肺的呼吸功能，具有一定的局限性。因此要求應用機械通氣的醫(yī)務人員，要有呼吸生理、病理生理的豐富知識，熟悉呼吸機的性能，才能使機械通氣成為臨床的一種有效治療手段。第3頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三一.呼吸機的工作原理及分類

（一）呼吸機的基本結構及其工作原理。

呼吸機必須具有下列基本結構：１．呼吸機的動力來源：壓縮氣體、電力或二者相結合。氣動靠壓縮氣體推動呼吸機的閥門、活瓣，運用氣體射流原理調控呼吸機的運行。電動呼吸機則靠電力來驅動呼吸機運轉。第4頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

２．具有靈敏而準確、可變的通氣壓力及通氣容積的調控裝置。３．具有可調節(jié)吸、呼轉換和控制呼吸頻率、氣體流速的裝置。

４．具有可調節(jié)觸發(fā)呼吸機運行的靈敏度調控裝置。第5頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三（二）呼吸機吸與呼切換的方式及分類

呼吸機由吸氣轉換為呼氣稱為吸與呼切換，其切換方式隨呼吸機類型不同而異，通常一個呼吸機可有二種以上的切換方式，現代呼吸機切換方式有下列四種：第6頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

１．壓力切換（PressureCycling）：

呼吸機送氣（吸氣）持續(xù)到氣道內壓力達到預定值后，吸氣終止轉為呼氣。這類呼吸機稱壓力切換型呼吸機。此類呼吸機的通氣量隨肺、胸廓的順應性及氣道阻力的不同而變化，故不夠恒定。第7頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三2．容量切換（VolumeCycling）：呼吸機送氣的容量達到預定值后，呼吸機即停止送氣轉為呼氣。這類呼吸機稱容量（容積）切換型呼吸機，其通氣容量十分恒定，但氣道內壓力則隨肺順應性下降和氣道阻力增高而升高。第8頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

3．時間切換（TimeCycling）：

呼吸機送氣時間達到預定值后即轉為呼氣。此類呼吸機由于吸氣時間是預先設定的固定數值，故當肺順應性氣道阻力發(fā)生變化時，其通氣量、氣道內壓力及氣流速度也隨之改變，臨床應用時較難調節(jié)。第9頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

４．流速切換（FlowCycling）：

呼吸機送氣（吸氣）的流速由醫(yī)務人員設定，當吸氣流速達到預定值時，呼吸機停止送氣轉為呼氣，這種呼吸機必須裝置氣體流速敏感閥，醫(yī)務人員必須具有較多的呼吸生理及病理生理的知識和臨床經驗，才能自如地加以應用。第10頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

目前臨床使用的呼吸機，一般都具有容積和壓力切換兩種方式，高檔呼吸機可同時具有時間切換和流速切換裝置可供選擇。從臨床應用要求的角度來看，具有容量和壓力切換功能的呼吸機可基本滿足臨床的應用。第11頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

二.機械通氣對生理的影響及其使用的適應證、禁忌證第12頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三（一）機械通氣對生理的影響：

機械通氣為正壓通氣，吸氣是正壓把氣體經氣道送入肺內，因此吸氣時肺泡內壓及胸腔內壓明顯高于生理狀態(tài)。由于上述原因機械通氣對人體帶來的影響有：第13頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

1．氣道與肺泡擴張，肺容積增加，肺血量相對減少。這種影響在吸氣時間延長，PEEP時更為明顯，實驗證明，當PEEP為0.45kPa(5cmH2O)時，肺殘氣量（FRC）可增加500-600ml。第14頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

２．肺泡內壓及胸腔內壓升高，使回心血量減少，心輸出量下降。其影響隨吸氣壓增高，吸氣時間延長而明顯，還與吸氣未壓時間的長短及呼氣未壓水平的高低有關，以上是機械通氣對循環(huán)影響的主要因素。第15頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

３．機械通氣時吸入的氧濃度(FiO2)＞21%(0.21)時，可使機體的化學感受器對低O2刺激減少；因潮氣量大于生理狀態(tài)肺容量增加使牽張感受器刺激增強，從而抑制自主呼吸。如調節(jié)不當即產生負面影響，發(fā)生呼吸抑制。第16頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

４．機械通氣時，因吸氣為正壓，吸氣時間較生理狀態(tài)長，肺泡內壓增高，使肺泡毛細血管氧分壓差[P（A-a）O2]增大.有助氧的彌散及氣體在肺內均勻分布，可抑制肺毛細血管內液體外滲，減少肺泡和間質肺水，有防治肺水腫作用。第17頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三（二）機械通氣的的適應證：

目前尚無臨床使用機械通氣適應證的公認標準。隨著應用目的的不同而異。下列指標，可做為臨床應用機械通氣時參考。

第18頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三1．呼吸頻率：>35/min；＜10/min

潮氣量：<5-6ml/kg（體重）2．肺泡-動脈血氧壓差[P（A-a）O2]增大

吸氧濃度0.21時，[P（A-a）O2]>6.67kPa(50mmHg);吸氧濃度1.0時，[P（A-a）O2]>40kPa(300mmHg)3．PaCO2：>6.67kPa(50mmHg)第19頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三４．吸氣最大壓力<2.00kPa（20.0cmH2O)５．生理無效腔/潮氣量>60%６．肺內分流量(Qs/Qr)>15%（正常值<5%）第20頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

●COPD患者，對PaCO2增高有一定耐受性，當PaCO2>6.67kPa(50mmHg)，不一定需要進行機械通氣?！?/p>

慢性呼衰，在吸氧后PaO2

<6.67kPa(50mmHg)、PH<7.30，PaCO2持續(xù)上升且意識障礙時，方考慮使

用機械通氣。

PaO2受循環(huán)功能和全身情況(如貧血)的影響，應參考病人意認狀況而定。

第21頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三●神經肌肉疾病(如格林巴利綜合征)引起的呼衰，則應以吸氣壓力或潮氣量降低程度為選擇使用的依據?！裥乃シ嗡[合并呼衰，當FiO20.6而PaO2<8kPa(60mmHg)時也可考慮使用機械通氣。第22頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

●

ARDS引起的呼衰，多PaO2明顯下降或伴有PaCO2增高及酸堿失衡，如FiO2為0.6時PaO2<8kPa(60mmHg)、PH<7.3或PaCO2>6kPa(45mmHg)常為機械通氣使用的指征。

第23頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三（三）機械通氣的相對禁忌證：機械通氣在臨床應用時，下列情況可認為屬相對禁忌證：１．嚴重肺氣腫，有肺大皰或氣道梗阻者.第24頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三２．失血性休克血容量嚴重不足未補充血容量之前.３．急性心肌梗塞合并嚴重心源性休克或心律紊亂者.４.DIC有出血傾向、大咯血呼吸道積血時.第25頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三三.臨床使用方法及調控

（一）機械通氣的類別及模式類別:按通氣目的有自發(fā)呼吸給予通氣支持者，稱輔助通氣（AsistantVentilation,AV）.呼吸停止或呼吸微弱，用呼吸機控制病人呼吸時，稱控制通氣(ControlVentilation,CV）。第26頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三通氣模式:

機械通氣時各種通氣參數的設定及調控組合的組合方式稱為模式（model）。如壓力支持通氣、容量支持通氣等。第27頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

臨床常用通氣模式：１．間隙正壓通氣（IntermittentPosit-iveVentilation,IPPV）：呼吸機按預先設定的通氣壓力，向病人氣道輸送氣體，當氣道內達到預定壓力時呼吸機停止送氣，通過胸廓及肺的彈性回縮，呼出氣體即為IPPV。第28頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

２．持續(xù)氣道正壓(ContinuousPositiveAirwayPressureVentitation,CPAP)

和呼氣末正壓(Positive-End-expirat-oryPressure,PEEP):第29頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

氣道持續(xù)正壓(CPAP)是吸氣和呼氣時氣道均為正壓，但吸氣氣道壓高于呼氣。在自發(fā)呼吸情況下稱CPAP；在控制呼吸條件下稱呼氣末正壓(PEEP)。

CPAP和PEEP有利于萎陷肺泡擴張，可改善V/Q比值，提高氧合功能，防止肺水滲出，但對循環(huán)影響較明顯。第30頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

３．壓力支持通氣(PressureSupportVentilation,PSV)容量支持通氣(VolumeSupportVentilation,VSV）：為輔助通氣模式。

呼吸機按預先設定的氣道內壓力或通氣量(潮氣量)數值，在病人自發(fā)呼吸的吸氣時，給予通氣壓力或潮氣量的支持。以保證足夠通氣量，減少呼吸肌疲勞，降低呼吸功消耗，促進呼吸功能的恢復。

第31頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

４．間隙強制(指令)通氣(IntermittentmandatoryVentilation,IMV)和同步間隙強制通氣(SyneronizedIMV,SIMV）

是在設定的通氣模式基礎上，呼吸機間隙的向氣道強行送入按要求設定較大容量的氣體來達到增加通氣量的目的。它也是一種輔助通氣，可以用來鍛煉呼吸肌，刺激呼吸中樞為撤離呼吸機做準備。第32頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

５．反比通氣（InversedRatioVenti-lation,IRV）：即在一個呼吸周期，吸氣時間大于呼氣時間。在病人清醒時難以實現，多在控制呼吸時使用。IRV可使萎陷肺泡擴張，有利于肺泡毛細血管間的氧合。但對循環(huán)影響大，臨床上必須有一定經驗的人員才能正確使用。第33頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

６．雙水平氣道正壓（Bi-LevelPositive

AirwayPressure,Bi-PAP）：

為輔助通氣模式。呼吸機在吸氣時給病人氣道內以壓力支持，呼氣時在氣道設置一定阻力，使氣道持續(xù)處于低水平的正壓狀態(tài)?？捎糜贑OPD康復期，也可用于治療睡眠呼吸暫停綜合征，但不適用于ARDS等嚴重呼吸衰竭。第34頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

７．壓力調節(jié)、容量控制通氣(Pressure

RegulateVolumeControlVentilation,PRVCV）

也屬于輔助通氣。呼吸機通過電腦根據病人吸氣時氣道負壓及肺順應性狀況，經計算后給予病人氣道輸送最合理的壓力和容量支持通氣，需有高檔多功能呼吸機，必須在病人有自發(fā)呼吸情況下應用。目前在臨床上尚未能普遍開展。第35頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三（二）使用的方法及調控

１．呼吸機與病人的連接與要求

呼吸機與病人氣道必須緊密連接方能達到有效通氣。呼吸機與病人連接方法有:第36頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三①專用的面罩：要求大小適當，與面部接觸嚴密不漏氣。②氣管插管或重建人工氣道(經鼻或口腔):氣管插管要求大小與病人氣管匹配，由無毒無刺激材料制造，彈性好、帶有氣囊保證嚴密不漏氣。第37頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三③氣管切開:置氣管內套管與呼吸機連接。可保證較長時間的應用，但病人意識恢復后難以難受，護理要求較高，易帶來氣道感染。第38頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

２．機械通氣各種參數的設定:

①通氣類別及模式的確定：如CV或AVIPPV或CPAP等。②通氣壓力設定:成人一般15-20cmH2O(1.5-2.0kPa);>30cmH2O時心搏出量下降，>40cmH2O可造成肺氣壓傷。③通氣容量設定：成人8-10ml/kg(體重)潮氣量按9-10L/min通氣量設定。第39頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

④呼吸頻率與吸、呼氣時間比的設置。

呼吸頻率（R）：一般為12-20次/分，

吸:呼之比值：1:1.5或1:2。要求吸氣時間<呼氣時間，如吸氣時間過長呼氣時間過短，可導致氣體不能全部呼出(呼氣未盡)，形成內源性呼氣未壓增高，則對循環(huán)的影響增大。第40頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三⑤其他必要的設置：

吸入O2濃度的確定，使用PEEP

時呼氣未壓力的設定，使用IMV、SIMV時的頻率（次/分），氣道濕化、溫度的要求等。第41頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

3．呼吸不協調的處理。

①向病人說明情況，用口授指令“吸”“呼”，使病人漸適應與呼吸機同步。

②加大通氣量充分給O2，可抑制呼吸中樞興奮性待自發(fā)呼吸頻率逐漸減少后即可適應同步。第42頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

③嚴重呼吸對抗者。適當使用鎮(zhèn)靜劑，降低呼吸興奮性，必要時用肌松劑如琥珀膽堿(司可林Succinyl-cholinum)可使呼吸同步。④消除、尋找呼吸對抗的原因。常見有：通氣量不足；呼吸道分泌物聚積、不斷咳嗽；自主吸氣負壓未能觸發(fā)呼吸機送氣或呼吸機的靈敏度過低；其他病理情況如糖尿病酸中毒。第43頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

四.機械通氣后的監(jiān)護

機械通氣后進行呼吸與循環(huán)監(jiān)護，是機械通氣能否收到預期目的重要措施，醫(yī)護人員應通過嚴密的監(jiān)護及時調節(jié)各種參數，才能達到治療目的。機械通氣后的臨床監(jiān)護一般包括：

第44頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

（一）生命體征及生理功能狀態(tài)的監(jiān)測

１。體溫、脈搏、呼吸(自發(fā)呼吸)、血壓：機械通氣初期30min記錄一次，數值穩(wěn)定后，2-4h檢測一次。

2．意識狀況、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的觀察：可反映病人PaO2、PaCO2情況，如意識好轉、安靜，瞳孔光反應、吞咽、咳嗽反射靈敏，說明設置的療效滿意，否則應進行調整。

第45頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

３．定期血氣監(jiān)測：通氣初期1次/h，當PaO2穩(wěn)定在60mmHg(FiO2<0.4)，可按需監(jiān)測(至少24h一次)。經皮血氧飽和度(SO2)測定，易受局部皮膚血循環(huán)情況的影響。無貧血、局部皮膚循環(huán)良好情況時，按下列公式換算SO2[80mmHg≥PaO2≥60mmHg]時。

SO2=101.9%×PaO2

第46頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三潮氣未CO2分壓(PETCO2)反映肺泡氣CO2分壓且與PaCO2絕對值接近。機械通氣后測定PETCO2

可反映PaCO2。

PETCO2又與潮氣未CO2濃度(FETCO2)相關，故監(jiān)測FETCO2可了解PETCO2。它們的關系可用下列公式表示：

PETCO2＝(大氣壓-飽和水蒸氣壓)×FETCO2PaCO2＝0.128×PETCO2+0.722(kPa)第47頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

４．連續(xù)的尿量監(jiān)測：機械通氣初期，在通氣參數恒定之后，應記錄24小時尿量，在腎功能、血容量正常條件下，尿量可反映腎血流灌注情況。

第48頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三（二）環(huán)境和病員的特殊監(jiān)護：

１．病室環(huán)境：應定期通風實施空氣消毒滅菌，減少獲得性感染機會，保持病室適當的溫度和濕度，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。第49頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

２．病員的特護：應及時清理患者(尤其是意識不清病人)口腔及咽部分泌物，做口腔護理。氣管切開插管者，應嚴格按氣管切開后護理進行。防止套管脫落，定期釋放氣管插管上氣囊，防止吸入性感染和缺氧。第50頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

五、機械通氣并發(fā)癥及其防治。

機械通氣并發(fā)癥可分為氣管插管或氣管切開后引起并發(fā)癥及長期機械通氣導致的并發(fā)癥。常見者有：

第51頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

（一）通氣過度與通氣不足：

１．通氣不足：常見原因氣道分泌物潴留或通氣管道漏氣；呼吸機與自發(fā)呼吸矛盾。多因潮氣量小呼吸頻率較快所致。

第52頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

防治方法：設置較大通氣量較低頻率的通氣方式，及時清理呼吸道分泌物，適當使用解痙劑，注意氣道管道連接的嚴密性。２．通氣過度：常因通氣量過大，呼吸頻率過高。通氣過度可發(fā)生堿中毒，氧離曲線左移，組織氧供減少加重病情。第53頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

（二）心輸出量下降，低血壓：

實驗證明氣道平均壓>7cmH2O或

PEEP>5cmH2O即影響心搏出量。機械通氣后收縮壓<90mmHg、舒張壓下降>40mmHg可造成臟器灌注不良，應降低通氣壓力和通氣量，必要時靜脈補液，補充血容量或適當使用血管活性物質以提高血壓，維護器官的灌注。第54頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

（三）肺氣壓傷：吸氣峰壓過高是造成氣壓傷的直接原因。表現為氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫，一般以吸氣壓峰值<50cmH2O做為防止氣壓傷的警界線。

出現氣壓傷后，可進行穿刺抽氣，必要時閉式引流同時降低吸氣壓。故通氣壓與通氣量的設置，以能達到通氣需要的最低水平為度。第55頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

（四）其他器官的并發(fā)癥：

①氣管套管氣囊充氣不足，吞咽氣體，致胃腸脹氣；②腎動脈血流灌注不良而致水、鈉潴留；③長期機械通氣，門靜脈壓力升高而致的肝瘀血；④氣管套管氣囊對氣管粘膜壓迫造成的氣管粘膜潰瘍、損害。第56頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三（五）院內獲得性感染：

人工氣道的建立或氣管切口是院內獲得性感染重要來源。因此對人工機械通氣病人的吸痰管，呼吸機的各種管道接頭，濕化器、霧化器等都要嚴格消毒，一切操作按滅菌要求，定期做氣道分泌物病源菌培養(yǎng)和藥敏監(jiān)測，是防治獲得性感染的重要措施。

第57頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

六.機械通氣撤離的指征和方法

（一）撤離機械通氣指征：

因通氣時間的長短，隨病人病情而異。病人呼吸功能恢復到什么程度，方考慮撤離機械通氣，下列指標可供撤離呼吸機的參考：第58頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三

①

最大吸氣壓>1.96kPa(20cmH2O)；

②

潮氣量>8ml/kg；③FEV1>10ml/kg(體重);

④

FiO2≡1.0時

PaO2>39.9kPa(300mmHg);

FiO2=0.4時

PaO2>8.0kPa(60mmHg).

第59頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三⑤FiO2=1.0時

P（A-a）O2<39.9-46.6kPa(3