合理使用抗菌藥物及的經(jīng)驗性治療

關(guān)于合理使用抗菌藥物及的經(jīng)驗性治療第1頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三合理使用抗菌藥物及HAP的經(jīng)驗性治療第2頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三一、抗菌藥物分類及簡介二、抗菌藥物的合理應用三、HAP的經(jīng)驗治療第3頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三抗生素的作用機制

1.干擾細菌細胞壁合成，使細菌不能生長繁殖（-內(nèi)酰胺類抗生素、糖肽類、磷霉素等）

2.損傷細菌細胞膜，破壞屏障作用（制霉菌素和兩性霉素B、吡咯類、多粘菌素類）

3.抑制細菌蛋白質(zhì)合成，無生長繁殖的基礎(chǔ)（氯霉素、林可霉素和大環(huán)內(nèi)酯類；氨基糖苷類抗生素及四環(huán)素類）

4.抑制細菌核酸合成，阻礙遺傳信息的復制（喹諾酮、硝基咪唑類、利福霉素）

5.影響葉酸合成（磺胺類、乙胺丁醇）第4頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三抗菌藥物按化學結(jié)構(gòu)可分類：1，β-內(nèi)酰胺類；2，氨基糖苷類；3，大環(huán)內(nèi)酯類；4，林可及克林霉素5，糖肽類6，喹諾酮類7，四環(huán)類及其他；

第5頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三一、抗菌藥物分類及簡介（一）-內(nèi)酰胺類抗生素

1、青霉素類：又稱青霉烷類，包括天然青霉素、口服不耐酶的青霉素、耐酶青霉素、廣譜青霉素。第6頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三（1）青霉素G（penicillinG）亦稱芐青霉素，1940年問世，應用最廣泛，低毒高效。主要優(yōu)點：

a

殺菌作用強，為繁殖期殺菌劑。b

毒性作用小。c

價格低廉。d藥源充足。主要缺點：a

抗菌譜窄。b口服不吸收對酸不穩(wěn)定。c不耐酶。d有過敏反應，嚴重者可發(fā)生過敏性休克。第7頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三

90%患者在給藥30分鐘內(nèi)發(fā)生，約半數(shù)發(fā)生于給藥后5分鐘1、就地搶救。2、1‰腎上腺素0.5ml上臂注射，必要時可重復給藥。3、開液路。4、激素：氫化可的松100-200mg靜滴，或甲強龍40mg靜滴。

5、吸氧。6、氣道痙攣給氨茶堿靜滴。7、血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹可給抗組胺藥。過敏性休克的搶救：第8頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三（1）第一代頭孢菌素：特點：

a對革蘭陽性球菌作用強，除腸球菌和MRSA外多敏感。抗陽性球菌作用優(yōu)于第二代、三代頭孢菌素。

b對革蘭陰性桿菌中的腦膜炎球菌、克雷伯桿菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌等也有活性，但不及第二代更不如第三代頭孢菌素。

c

對銅綠假單胞及厭氧菌無效。

d頭孢唑啉輕度腎毒性。2、頭孢菌素類：(用原藥做皮試,皮試濃度為300ug或500ug/ml)第9頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三口服頭孢氨芐(Cefalexin)口服吸收較好，臨床應用較廣

1-2g/d，分4次服。頭孢羥氨芐（Cefadroxil）500mg，日３-4次口服。頭孢拉定(Cefuadine)口服1-2g/d分4次服，靜滴2-6g/d，每6-12小時1次。靜脈頭孢唑啉(Cefazolin)2-6g/d，靜滴每6-12小時1次。頭孢硫脒(多力素)2-8g/d,分2-4次靜滴。第10頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三(2)第二代頭孢菌素：特點：

a提高了對酶的穩(wěn)定性

b抗陰性桿菌活性增強

c抗陽性球菌活性較好

d個別品種有抗厭氧菌作用

e對銅綠假單胞菌無效

f腎毒性較第一代頭孢菌素低第11頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三(3)第三代頭孢菌素：特點：a

對陰性桿菌產(chǎn)生的廣譜

-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。b

有強大的抗陰性桿菌作用，超過二代頭孢菌素。c

抗菌譜擴大，對銅綠假單胞與厭氧菌有不同程度抗菌作用。d

抗革蘭陽性球菌不如一代和某些二代頭孢菌素。e

體內(nèi)分布較廣，多數(shù)組織通透性較好，各組織、體液、滑膜腔或漿膜腔及腦膜炎癥時腦脊液內(nèi)均能達到有效濃度，也能通過胎血循環(huán)。第12頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三

新開發(fā)的高效品種，對超廣譜質(zhì)粒酶和染色體酶穩(wěn)定，抗菌活力較三代作用強，加強了對革蘭氏陽性菌的抗菌作用，Ampc有效。頭孢吡肟(cefepime)(馬斯平)2-6g/d，靜滴，每8-12小時1次。頭孢匹羅(cefpirome)2-4g/d，靜滴，每8-12小時

1次。(4)第四代頭孢菌素：第13頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三

亞胺培南/西司他丁(immpenim/cilastatin)(泰能)1.0-3.0g/d，最大劑量每日4克，靜滴500mg，滴60分鐘以上，每6-8-12小時1次?？咕饔脴O強，對革蘭陽性球菌、陰性桿菌及厭氧菌、對其他藥不敏感或耐藥的金葡菌、銅綠假單胞、糞鏈球菌等均有強大抗菌作用，ESBLs和Ampc酶首選。美洛培南(meropenem)(美平、倍能)1.5-3.0g/d，最大劑量6g/d。靜滴每8小時1次。帕尼培南/倍他米隆(carbenin)(克倍寧)1.0-2.0g/d，分2次靜滴。厄他培南（怡萬之）對非發(fā)酵菌無效,其他抗菌譜同亞胺培南1.0g/d，一次，靜滴。3、碳青霉烯類：第14頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三（二）氨基糖苷類抗生素特點：a抗陰性菌菌譜較廣，包括葡萄菌屬、銅綠假單胞、肺炎克雷伯氏菌、腸桿菌屬、分支桿菌及吲哚陰性變形桿菌等。b具有抗生素后效應。c

有不同程度的耳、腎毒性及神經(jīng)肌肉阻滯作用，兒童，孕婦，哺乳及老年人應避免使用氨基糖苷類藥。有過敏反應：嗜酸粒細胞增多、皮疹、發(fā)熱等。d一般不做首選，常作為聯(lián)合用藥第15頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三（三）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

為窄譜抗陽性、陰性球菌的抑菌藥物，用來治療耐青霉素金葡菌感染和鏈球菌感染,對支原體、衣原體、軍團菌均有強大抗菌活性。對部分厭氧菌有活性。主要經(jīng)肝臟代謝，消化道不良反應相對較大，但新型大環(huán)內(nèi)脂類藥物不良反應明顯減少。第16頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三（四）林可霉素和克林霉素

抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯相似，主要用于革蘭陽性需氧菌及革蘭陽性和陰性厭氧菌，抗厭氧菌有重要地位。對青霉素過敏者可選用。

林可霉素(lcomycin)(潔霉素)1.2-2.4g/d，靜滴每8-12小時1次?？肆置顾兀╟lineamycin)(氯潔霉素)口服0.6-1.8g/d，每6-8小時1次，靜滴0.6-1.8g/d，每8-12小時1次?？咕饔幂^林可霉強4-8倍，骨組織中濃度高，主要在肝內(nèi)代謝，經(jīng)膽汁及糞便排泄。稀釋藥液濃度應低于18mg/ml，滴速不超過30mg/min第17頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三（五）糖肽類抗生素

抗菌譜窄屬抗菌力很強的殺菌劑，突出特點是對MRSA有效，對多種抗生素都耐藥的金葡對萬古霉素仍敏感。亦可適用于腸球菌及青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染。耳腎毒性與產(chǎn)品的純度有關(guān)，其純度提高并不出現(xiàn)明顯的耳腎毒性。輸液速度過快，可發(fā)生“紅人綜合征”。第18頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三

萬古霉素（vancomycin）（穩(wěn)可信）1.0-2.0g/d。1.0g注射用水溶后加入5%糖液250ml中，輸液泵恒速滴入100分鐘，每12小時1次。去甲萬古霉素(norvancomycin)（萬迅）0.8-1.6g/d，靜滴每12小時1次，溶于200-250ml液中靜滴60分鐘以上。

第19頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三

替考拉寧

(Teicoplanin.他格適、壁霉素)，靜脈滴注與肌注劑量相同。成人常用劑量為6mg/kg。(一般為400mg)每日一次。靜脈給藥溶于100ml液體中，靜滴30min。嚴重感染負荷劑量12mg/kg，每12小時1次，共3劑后，同一劑量每日一次。

第20頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三本藥腎毒性低于萬古霉素,但腎功能不全者仍需調(diào)整劑量。輕度腎功能不全(肌酐清除率>50-90ml/min)，6mg/kg，24h1次中度腎功能不全(肌酐清除率10-50ml/min)，6mg/kg，48h1次重度腎功能不全(肌酐清除率<10ml/min)，6mg/kg，72h1次極少引起“紅人綜合征”。第21頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三（六）喹諾酮類抗菌藥

為全合成抗菌藥,第一代萘啶酸。第二代吡哌酸，用于治療尿路和腸道感染，第三代增加了抗革蘭陽性球菌的作用，第四代增加了對革蘭陽性球菌、厭氧菌、支原體、軍團菌、結(jié)核桿菌等抗菌活性。第22頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三

喹諾酮類的優(yōu)點是抗菌譜廣，口服吸收良好、組織濃度高、過敏反應少，本藥為濃度依賴有較好的抗生素后效應（PAE），可每日1次給藥。喹諾酮類抗菌藥的缺點：有神經(jīng)系統(tǒng)、肝、胃腸道、心臟傳導系統(tǒng)的毒付作用，可能有潛在致畸作用及影響關(guān)節(jié)發(fā)育，故孕婦、哺乳、兒童不宜使用。第23頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三喹諾酮作用靶位和耐藥機制ABCEgryAgryBparCparEXXDNA旋轉(zhuǎn)酶拓撲異構(gòu)酶IV第24頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三氟喹諾酮作用機制ABCE細菌DNADNA旋轉(zhuǎn)酶(拓撲酶II)拓撲酶IVABCE細菌DNADNA旋轉(zhuǎn)酶(拓撲酶II)拓撲酶IVG-菌G+菌環(huán)丙沙星莫西沙星第25頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三細菌耐喹諾酮QRDR機制細菌DNADNA旋轉(zhuǎn)酶拓撲酶IV喹諾酮耐藥決定區(qū)(QRDR)ABCEABCEparCgyrAparC+gyrA第26頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三

諾氟沙星(norfloxacin)(氟哌酸)主要抗革蘭陰性桿菌，用于腸道及尿路感染。口服200-400mg每日2-3次。靜滴200mg/100ml，滴速60分鐘以上，每日2次。(已退出）環(huán)丙沙星(ciprofloxacin)抗革蘭陰性菌(銅綠假單胞)較氟哌酸強4-8倍，對部分革蘭陽性菌有活性。口服250-500mg每日2-3次，靜滴200mg/100ml日2次。氧氟沙星(ofloxacin)口服200mg每8-12小時1，靜滴200mg/100ml，日2次。洛美沙星（lomfloxacin）口服200-400mg，日1-2次，靜滴200mg日2次。氟羅沙星（foeroxacin）200-400mg/d,靜滴日1-2次。第27頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三

司巴沙星(sparfloacin)100-300mg/d，日1次口服。左氧氟沙星（levofloxacin）口服300-400mg/d，每8-12小時1次，靜滴200-400mg/d，每日1-2次?？垢锾m陽性球菌作用相對較強，可做為院內(nèi)外感染常用用藥。

加替沙星

400mg,每日一次，7-14天，本藥影響糖代謝

莫西沙星（拜復樂）400mg,(口服或靜脈）每日１次，療程5-10天，國際指南推薦ICU的CAP為一線用藥，2005年ATS指南推薦HAP為一線用藥。第28頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三

莫西沙星

大環(huán)內(nèi)酯 三代頭孢 二代頭孢

+++ + ++ ++

+++ ++ +++ +++

+++ ++ +++ +++

+++ + +++ ++

+++ +++ - -

+++ +++ - -

+++ +++ - -抗菌活性比較

Dataonfile.Bayer肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉氏菌肺炎衣原體肺炎支原體嗜肺軍團菌肺炎克雷伯菌第29頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三（七）其他抗菌藥

多西環(huán)素（doxycycline）（強力霉素）100mg日2次，或200mg日1次。對嗜麥芽窄食單胞菌有效。米諾環(huán)素（minocycline）(二甲胺四環(huán)素)100mg日2次。是治療斑疹傷寒、回歸熱、布氏桿菌病、MRSA等有效藥物。磷霉素(fosfomycin)每次2-3g靜滴6-8小時1次。具有廣譜抗菌作用，但不如-內(nèi)酰胺類。第30頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三(八）硝基咪唑類

甲硝唑（Metronidazole）[適應癥]臨床廣泛用于各種厭氧菌感染，偽膜性腸炎.幽門螺桿菌及腸道內(nèi)外阿米巴病，陰道滴蟲病，賈第蟲病等。對所有需氧菌無抗菌活性。奧硝唑（Ornidazole）[抗菌譜]厭氧菌：脆弱擬桿菌﹑狄氏擬桿菌﹑卵園擬桿菌﹑多形擬桿菌﹑普通擬桿菌﹑梭狀芽孢桿菌﹑真桿菌﹑消化球菌和消化鏈球菌﹑幽門螺桿菌﹑黑色素擬桿菌﹑梭桿菌﹑牙齦類桿菌等。第31頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三（九）抗真菌藥物

真菌侵入機體可引起各個系統(tǒng)的真菌病。發(fā)生真菌感染的致病危險因素為老年體弱多病、免疫功能低下、長期應用廣譜抗生素、惡性腫瘤放化療免疫抑制劑、激素治療及器官移植術(shù)、氣管切開、靜脈導管、留置導尿管等，一旦合并真菌感染病情迅速惡化，病死率較高，故應及時診斷積極治療。第32頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三兩性霉素B（amphotericinB）適應癥：主要對念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌、酵母菌、球孢子菌等引起的感染。幾乎對所有真菌均有抗菌活性，對曲霉菌部分耐藥。用法與用量:靜脈給藥，0.5-1mg/kg,開始每日1-5mg,視耐受情況每日或隔日增加5mg。當增加至0.6-0.7/kg時即可停止增加劑量,最高單次劑量不超過1mg/kg,每日或隔日1次,總累積量1.5-3g,療程1-3個月。第33頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三兩性霉素B脂質(zhì)體(鋒克松)

本品適用于敏感真菌所致全身性深部真據(jù)感染,對普通兩性霉素B無效者或?qū)ζ涠靖狈磻荒苣褪苷摺ｌo脈給藥大部分分布于網(wǎng)狀內(nèi)皮組織,在肝、脾和肺濃度最高,平均清除半衰期27.5-28.2h,保留了兩性霉素B的高度抗菌活性,降低了即刻反應及腎毒性。第34頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三伊曲康唑（itraconazloe）抗菌譜:皮膚癬菌、酵母菌、曲霉菌、組織胞漿菌等,對接合菌無效。[用法與用量]:第1-2天:200mg,靜滴,每日2次,第3-14天:每日200mg,靜滴1次,靜滴時間在60分鐘以上;之后序貫使用口服液,200mg,每日2次,直至癥狀改善及影像學病灶基本吸收。第35頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三氟胞嘧啶(Flucytosine)

本品為氟胞嘧啶類化合物,屬抑菌劑。單獨應用易導致耐藥,多與兩性霉素B聯(lián)合使用。[用法與用量]:每日100-150mg/kg,分4次口服。靜滴分2-4次給藥。成人每次2.5g,滴速4-10ml/min。腎功能不全者需減量。第36頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三氟康唑（fluconazole）三唑類抗真菌劑,具有廣譜抗菌作用,體內(nèi)抗菌活性高于體外?？诜笪胀耆?生物利用度高,主要經(jīng)腎小球濾過,80%以原型自尿中排出。半衰期27-37h。透析可清除本品。第37頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三伏立康唑（Voriconazole威凡）三唑類抗真菌藥，具有廣譜抗真菌作用。較氟康唑作用強，用于治療免疫功能減退者感染，威脅生命的感染。[抗菌譜]對黃曲菌、煙曲菌、土曲菌、黑曲菌、構(gòu)巢曲菌具有殺菌作用；對足放線病菌和鐮孢菌作用有差異；對白念珠菌以及部分都柏林念珠菌、光滑念珠菌、平常念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌和吉列蒙念珠菌，包括耐氟康唑的克柔念珠菌、光滑念珠菌和白念珠菌耐藥菌株均具有抗菌活性。對隱球菌有效。對結(jié)核菌無活性。

第38頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三卡泊芬凈（科賽斯），棘白菌素是全新的一類抗真菌藥，對包括曲霉和念珠菌屬在內(nèi)的廣泛真菌和酵母菌均有良好的抗菌活性，用于治療侵襲性曲霉病和念珠菌等真菌感染。對隱球菌，鐮刀霉屬，毛霉無活性。第39頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三二、抗菌藥物的合理應用

合理用藥的定義:國際藥學界共識以當代藥物和疾病的系統(tǒng)知識為基礎(chǔ),安全、有效

、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂盟幬?合理用藥的處方必須符合以下標準:1、適當?shù)倪m應癥:處方藥物的決定完全符合醫(yī)學原理及倫理,并且該藥物治療是安全有效的;2、適當?shù)乃幬?藥物的選擇是基于療效、安全性、適宜性和價格的考慮;第40頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三3、適當?shù)幕颊?患者能接受該藥，無禁忌癥,不良反應可能性最小;4、適當?shù)男畔?給患者提供與其疾病和其處方相關(guān)的，準確、重要和清楚的信息;5、適當?shù)挠^察:應該恰當觀察預料中的和意外的不良反應。第41頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三抗菌藥物使用原則盡早確定感染性疾病的病原學熟悉用藥的適應癥、抗菌活性、藥代動力學和不良反應按照患者的生理、病理、狀態(tài)合理用藥選擇適當?shù)慕o藥方案、劑量和療程強調(diào)綜合性治療措施的重要性制定有效措施，糾正不合理使用抗菌藥物第42頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三不合理使用抗菌藥物的危害1、細菌產(chǎn)生耐藥性2、菌群失調(diào),導致二重感染3、藥不對癥,感染加重,病情惡化4、引起藥源性不良反應或疾病,重者致殘、死亡5、浪費藥物資源,增加醫(yī)療費用負擔第43頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三細菌耐藥——全球性問題G+MRSA耐甲氧西林的金葡菌

MRSE耐甲氧西林的表皮葡萄球菌

MRSCN耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌

PRSP耐青霉素肺炎球菌

VRE耐萬古霉素的腸球菌G-ESBLs超廣譜-內(nèi)酰胺酶

AmpcI型-內(nèi)酰胺酶（頭孢菌素酶）

MDRP多藥耐藥銅綠假單胞

MDRA多藥耐藥不動桿菌

PDR泛耐藥第44頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三

所謂合理使用抗生素就是醫(yī)師要全面了解患者、病原菌與抗生素三者的基本情況與相互關(guān)系，安全有效應用抗生素使病人冒最小風險，獲得最大治療效益，在安全的前提下確保有效。要了解抗生素分類、各類抗生素的抗菌作用，抗菌譜、作用機理、細菌耐藥性、臨床藥理特點、適應證、禁忌證、不良反應及制劑、劑量、給藥途徑與方法等。第45頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三宿主、藥物和病原體三者之間的相互關(guān)系第46頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三

正確的給藥方法、合適的劑量

用藥劑量應能保證使血和感染組織中達到殺菌和/或抑菌濃度，而又不引起明顯毒副反應?？咕幬锓謺r間依賴性和濃度依賴性。時間依賴性殺菌效應：藥物的殺菌作用與局部的濃度升高關(guān)系不大，只要感染部位的藥物濃度高于MIC即可發(fā)揮殺菌作用。----間隔給藥代表藥物:β-內(nèi)酰胺類劑量依賴性殺菌效應：殺菌效應的增強與藥物濃度升高有關(guān)。----單次給藥代表藥物:大環(huán)內(nèi)脂類、喹喏酮類、氨基糖甙類第47頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三

危重癥感染的抗生素治療（多聯(lián)合用藥）

危重病人多免疫功能低下，應盡早開始經(jīng)驗治療，選用抗生素應一步到位，實行“全面覆蓋”方針，能控制革蘭陰性桿菌，包括銅綠假單胞菌和革蘭陽性球菌，有誤吸病史者兼用抗厭氧菌藥物。盡量選用毒副作用小的-內(nèi)酰胺類抗生素，足夠劑量，給藥方法合理，療程適當。同時要加強全身營養(yǎng)支持和免疫支持。第48頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三

聯(lián)合用藥：用兩種或多種抗菌藥物聯(lián)合治療。

指征：A病因未明的嚴重感染。B單一抗菌素藥不能控制的感染;C可能為耐藥菌感染。D長期治療。四種結(jié)果：協(xié)同：兩種抗菌藥使用的效果較兩藥相加時更強累加：兩藥效果之和無關(guān)：不超過其中較強者拮抗：較其中較強者單獨應用的效果還差

第49頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三抗菌藥物按其對細菌的作用可分四大類：（1）繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢菌素類（2）靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、多年菌素類、喹諾酮類（3）速效抑制劑：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素（4）慢效抑制劑：磺胺類繁殖期殺菌劑加靜止期殺菌劑為合理配伍，有協(xié)同作用。靜止期殺菌劑加快效抑菌劑有相加或協(xié)同作用。第50頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三HAP的經(jīng)驗性治療第51頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三呼吸道感染上呼吸道感染鼻竇炎咽喉炎扁桃體炎下呼吸道感染氣管—支氣管炎肺炎(CAPHAPHCAPVAP)慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD）結(jié)構(gòu)性肺病合并感染(支氣管擴張、肺囊腫）第52頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三幾個概念Communityacquiredpneumonia(CAP)

是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。老年CAP：指年齡超過65歲患者的CAP第53頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三Hospital-acquiredpneumonia(HAP)又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpneumonia,NP），是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時及以后發(fā)生的肺炎。Ventilator-associatedpneumonia(VAP)氣管插管后48–72小時發(fā)生的肺炎病情轉(zhuǎn)嚴重需接受氣管內(nèi)插管的HAP病人雖然不屬于VAP的范疇，但治療方案與VAP相同。第54頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三Healthcare-associatedpneumonia(HCAP)

下列任何病人發(fā)生的肺炎過去的90天內(nèi)因感染加重而緊急住院>2d居住于養(yǎng)老院,或一些長期護理機構(gòu)過去的30天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或傷口感染護理在醫(yī)院或門診進行血液透析治療ATS.AmJRespirCritCareMed

2005;171:388第55頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三HAP:早發(fā)性/遲發(fā)性的區(qū)別HAP患者的起病時間與肺炎的病原譜和耐藥性有密切關(guān)系：Early-onsetHAP定義為患者入院后≥48小時并<5天內(nèi)發(fā)生的HAP通常預后較好，感染多由非耐藥菌所引起Late-onsetHAP定義為患者入院后≥5天發(fā)生的HAP

則多由MDR病原體引起，通常具有較高的病死率和致殘率

US-HAPGuidelines2005第56頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三HAP－流行病學第二位常見的醫(yī)院獲得性感染（僅次于尿路染）HAP發(fā)病率在不同國家、地區(qū)和醫(yī)院有較大的差異國外：0.5～1%，其中機械通氣患者的發(fā)病率比非通氣患者高出20倍

國內(nèi)：1.3～3.4%占ICU所有感染的25%因此使用的抗菌藥物占>50%高罹患率和病死率：歸因病死率達33-50%常為多重感染：G-桿菌為主對抗菌藥物的耐藥使治療困難第57頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機制致病菌定植于上呼吸道，發(fā)生亞臨床微小吸入（subclinicalmicroaspiration）胃腸道定植菌也起一小部分作用其他可能機制：醫(yī)源性竇道，血行傳播的感染等（hematogenousspreadofinfectionfromdistantsites）第58頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三主要機制ColonizationAspiration（吸入）（定植）第59頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三病原學特點不同國家，不同地區(qū)，不同醫(yī)院HAP病原譜經(jīng)常存在差異，一般認為：早發(fā)性HAP致病菌主要為社區(qū)獲得性病原體如肺鏈、流感嗜血桿菌、MSSA和非耐藥的革蘭陰性腸桿菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、肺克、沙雷氏菌和變形桿菌等）。第60頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三遲發(fā)性HAP的致病菌主要考慮耐藥致病菌包括革蘭染色陰性桿菌(55-85%)、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、耐藥腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，以及革蘭染色陽性球菌(20-30%)，部分為MRSA。大多數(shù)HAP，特別是VAP，常由多種致病菌引起無論早發(fā)或遲發(fā)性VAP，如合并有危險誘發(fā)因素則其病原菌分布應同遲發(fā)HAP，同時尚要兼顧軍團菌感染。第61頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三早期HAP中期HAP晚期HAP肺炎鏈球菌HAP天數(shù)135101520流感嗜血桿菌MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌第62頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三入院后5天發(fā)生的HAP會出現(xiàn)銅綠假單胞菌

需要經(jīng)驗性覆蓋HAP早期(≤4天)HAP晚期(>5天)大腸埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(產(chǎn)ESBL)銅綠假單胞菌MSSAMRSA5天多重耐藥病原體敏感菌株ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388–41.臨床常見菌株肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌腸桿菌屬腸桿菌屬第63頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三HAP－臨床診斷1咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰；2發(fā)熱3肺實變體征和（或）濕性啰音；4胸部Ｘ線檢查顯示新近出現(xiàn)的片狀、斑片狀浸潤影或間質(zhì)性改變；5WBC＞10×109/L或＜4×109/L。以上診斷需要排除肺不張、肺水腫、心力衰竭、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細胞缺乏、嚴重脫水患者并發(fā)HAP時X線檢查可以陰性。

ATS,AmJRespirCritCareMed

2005;171:388HellingTS,etal.AmJSurg1996;171:570

缺點–特異性差第64頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三HAP微生物學(侵襲性手段)診斷定量培養(yǎng)域值:

支氣管鏡防污染毛刷標本(>103CFU/ml)

支氣管肺泡灌洗液(>104CFU/ml)

氣管內(nèi)吸引物(>106CFU/ml)優(yōu)點抗菌藥物使用更恰當和準確改善生存率第65頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三ATS-IDSA關(guān)于HAP治療指南

的重要觀點將重點放在HAP、VAP和HCAP的流行病學、病原學和可修正的危險因素上。病原學的重點放在MDR致病菌上提倡早期合理抗生素治療，避免過度使用抗生素，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和病人臨床反應進行降階梯治療抗生素療程限制在最短有效療程內(nèi)第66頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三（一）可修正的危險因素插管和機械通氣優(yōu)選非創(chuàng)傷性正壓通氣（NPPV）避免再次插管優(yōu)選經(jīng)口插管保持氣囊壓力>20mmHg經(jīng)常吸引會厭下分泌物傾倒管路中污染的沉淀物第67頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三（一）可修正的危險因素吸入、體位以及營養(yǎng)半臥位(30-45°)優(yōu)選腸道內(nèi)營養(yǎng)調(diào)節(jié)定植不推薦常規(guī)預防應激性出血、輸血以及高血糖H2拮抗劑或硫糖鋁限制輸液(Restrictedtransfusiontriggerpolicy)強化胰島素治療第68頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三（二）HAP、VAP及HCAP

出現(xiàn)MDR病原體的危險因素既往90天內(nèi)曾經(jīng)使用過抗菌藥物住院時間為5天或更長在社區(qū)或其他醫(yī)療機構(gòu)治療，對抗生素耐藥出現(xiàn)的頻率高免疫抑制性疾病和/或免疫抑制劑治療第69頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三（三）HAP抗生素治療策略HAP初始抗生素治療的重要性：正確的初始經(jīng)驗性抗生素治療能有效地降低患者的死亡率及住院天數(shù)。不恰當?shù)目股刂委熍cHAP及VAP死亡率密切相關(guān)。在明確感染病原菌之前進行初始適當和（或）有效的抗生素治療與癥狀的好轉(zhuǎn)密切相關(guān)。不恰當初始治療可導致耐藥菌發(fā)生。第70頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三（三）HAP抗生素治療策略ATS-IDSA關(guān)于HAP初始治療的建議和原則：初始迅速給予足量廣譜經(jīng)驗性抗生素治療，力圖覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽性菌（包括MRSA），以提高首次用藥的成功率。如果患者近期使用過抗生素，換用其他類抗生素。根據(jù)下呼吸道病原學報告和/或臨床反應降階梯治療。對患者病情嚴重程度進行有效的評估以確定治療方案。第71頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三HAP初始經(jīng)驗性抗菌藥物選擇的流程圖懷疑HAP、VAP或HCAP晚發(fā)(>5days)HAP或

MDR病原體的危險因素否是窄譜抗菌藥物廣譜抗菌藥物－針對MDR病原體第72頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三懷疑HAP,VAP或HCAP取得LRT標本培養(yǎng)(定量或者半定量)&顯微鏡檢查除非臨床懷疑程度低或者LRT標本顯微鏡檢查陰性，應開始經(jīng)驗性抗感染治療:ATS分組和當?shù)匚⑸飳W資料2&3天:培養(yǎng)結(jié)果&臨床反應評估:(體溫,WBC,胸部X線片,氧合，膿痰,血液動力學改變以及器官功能）48-72小時臨床改善無是培養(yǎng)-培養(yǎng)+尋找其它病原體,并發(fā)癥,其它診斷或者感染部位調(diào)整抗感染方案,尋找其它病原體,并發(fā)癥,其它診斷或者感染部位培養(yǎng)-培養(yǎng)+考慮停藥降階梯治療，如果可能.治療7-8天和再評估第73頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三早發(fā)性HAP

－無MDR危險因素者初始經(jīng)驗治療可能病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA革蘭陰性腸桿菌（抗菌藥物敏感)

腸桿菌屬大腸桿菌克雷伯菌屬 變形桿菌屬粘質(zhì)沙雷氏菌推薦抗菌藥物頭孢曲松

或左氧氟沙星,莫西沙星,或環(huán)丙沙星

或氨芐西林/舒巴坦

或厄他培南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第74頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三遲發(fā)性HAP

－有MDR危險因素者初始經(jīng)驗治療可能病原體銅綠假單孢菌ESBL(+)肺炎克雷伯桿菌不動桿菌屬MRSA嗜肺軍團菌治療抗假單孢菌活性頭孢菌素(頭孢吡肟,頭孢他定)或抗假單孢菌活性碳青霉烯(亞胺培南,美羅培南)或哌拉西林-他唑巴坦

＋環(huán)丙沙星或

左氧氟沙星或氨基糖苷替考拉寧或

萬古霉素或利奈唑烷

新喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯第75頁，共85頁，2023年，2月20日，星期三銅綠假單胞菌現(xiàn)狀臨床常見菌株耐藥率高生物膜死亡率高銅綠假單胞菌是院內(nèi)最常見的分離菌株之一銅綠假單胞菌對臨床常見抗菌藥物耐藥率高，且多重耐藥菌株逐年增加銅綠假單胞菌形成生物膜，免受抗菌藥物破壞，成為難以治療的多重耐藥