外科患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

外科患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持第1頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三相當(dāng)一部分的住院病人都處于營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)之中。營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后密切相關(guān)上世紀(jì)60年代以前的狀況：無計(jì)可施！第2頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營(yíng)養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)第3頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床營(yíng)養(yǎng)支持（clinicalnutritionsupport）已成為臨床治療中，尤其是危重病治療中不可缺少的措施。舞臺(tái)上已不再僅是配角！第4頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腸管是外科應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)中心器官－Wilmore

第5頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三胃腸道的生理功能消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能第6頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腸屏障功能

(Gutbarrierfunction)化學(xué)屏障:消化液，消化酶免疫屏障:IgA，Kuffer細(xì)胞機(jī)械屏障:完整上皮，蠕動(dòng)，粘液生物屏障:腸道原籍菌第7頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition，EN)是指經(jīng)胃腸道用口服或鼻飼來提供代謝需要的各種營(yíng)養(yǎng)素的一種支持治療方式。第8頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的可行性主要決定于小腸是否具有能吸收各種營(yíng)養(yǎng)素的功能適應(yīng)癥：經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌胃腸道疾病腸道疾病(炎癥性腸病、短腸綜合征、小腸淋巴管擴(kuò)張癥)、肝臟疾病、胰腺疾病、腫瘤其他：手術(shù)前后、腎功能衰竭、先天性代謝缺陷病第9頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三禁忌證：小腸廣泛切除后空腸瘺嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)：麻痹性腸梗阻、消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎等嚴(yán)重吸收不良并發(fā)癥：

腹瀉、惡心嘔吐、傾倒綜合征、便秘第10頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用準(zhǔn)則“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”第11頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.第12頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)改進(jìn)腸粘膜屏障功能減少腸道細(xì)菌易位營(yíng)養(yǎng)全面，安全，價(jià)格低廉第13頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用比例的變化ENPN20%80%70年代ENPN20%80%90年代現(xiàn)在ENPN10%90%第14頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類要素膳非要素膳組件膳特殊膳第15頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三特殊應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)創(chuàng)傷用營(yíng)養(yǎng)（高蛋白、高能量，瑞高）肝功能障礙用營(yíng)養(yǎng)肺疾患用營(yíng)養(yǎng)（低糖高脂）糖尿病用營(yíng)養(yǎng)（瑞代，益力佳）先天性AA代謝缺陷癥專用營(yíng)養(yǎng)腫瘤病人專用營(yíng)養(yǎng)（低糖高脂－瑞能，ω-3PUFAs）第16頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三口服分次投給重力持續(xù)滴注機(jī)械連續(xù)輸注（推薦方法）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)投給方法第17頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三鼻胃管 鼻十二指腸鼻空腸管胃造口

手術(shù)，經(jīng)皮胃鏡造口(PEG)

腹腔鏡胃造口腸造口

手術(shù)，穿刺置管，經(jīng)皮胃鏡腸造口(PEJ) 腹腔鏡腸造口管飼途徑第18頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三危重病人的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)至關(guān)重要！第19頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能改善營(yíng)養(yǎng)攝取，降低危重病人死亡率，顯著降低感染并發(fā)率

JParenterEnteralNutr.2003Sep-Oct;27(5):355-73第20頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

EarlyEnteralnutritionhasbecomethenew‘goldstandard’ofnutritionaltherapyinSAP.第21頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三以往有些研究在上述方面獲得的不同結(jié)果或陰性結(jié)果，往往和用量不足、應(yīng)用不當(dāng)有關(guān)。臨床工作中不規(guī)范現(xiàn)象很難根除！應(yīng)重視證據(jù)醫(yī)學(xué)！第22頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三成年危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持治療

與評(píng)估指南（2009）：應(yīng)當(dāng)在入院后最初24-48小時(shí)內(nèi)早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)當(dāng)在48-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)

時(shí)機(jī)和充分對(duì)于有效性均是重要的保障

（美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)和胃腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)）第23頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)暫停EN直至復(fù)蘇完全和（或）病情穩(wěn)定（患者需要積極的血流動(dòng)力學(xué)支持治療，包括單獨(dú)使用大劑量?jī)翰璺影坊蚵?lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持細(xì)胞灌注）對(duì)于ICU患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)第24頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三住院最初1周內(nèi)應(yīng)努力使EN提供能量≥50-65%的目標(biāo)熱卡，從而發(fā)揮EN的優(yōu)點(diǎn)如果在7-10天后單純通過腸內(nèi)途徑無法滿足能量需求(100%的目標(biāo)熱卡)，可以考慮添加PN,低熱卡PN，避免過度喂養(yǎng)。第25頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三應(yīng)用PN的穩(wěn)定患者，應(yīng)當(dāng)定期嘗試開始EN。隨著患者耐受性的改善以及提供的EN熱卡逐漸增加，可以逐漸降低PN提供的熱卡量直至經(jīng)腸內(nèi)途徑提供熱卡≥60%目標(biāo)能量需求時(shí)，可以終止PN!第26頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三應(yīng)當(dāng)采取降低誤吸危險(xiǎn)的措施對(duì)于所有接受EN的氣管插管患者，床頭應(yīng)抬高至30°-45°對(duì)于高?；颊呋虿荒苣褪芙?jīng)胃喂養(yǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)通過持續(xù)輸注給與EN，可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)對(duì)于有臨床適應(yīng)癥的患者應(yīng)使用促動(dòng)力藥（胃復(fù)安和紅霉素）每日2次使用洗必太漱口可以降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP)的風(fēng)險(xiǎn)第27頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的因素腸道功能狀態(tài)、長(zhǎng)度和消化液小腸對(duì)脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥導(dǎo)致腸道水腫輸注速度營(yíng)養(yǎng)液溫度營(yíng)養(yǎng)液濃度無菌第28頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)本身并不存在競(jìng)爭(zhēng)，營(yíng)養(yǎng)治療方式產(chǎn)生的效果在于選擇適宜的病人，這樣才能使病人得到最大獲益。

第29頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三白蛋白臨床應(yīng)用的誤區(qū)跑題啦！第30頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三白蛋白的生理功能維持血漿滲透壓運(yùn)輸和解毒作用抗休克作用第31頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三白蛋白的藥理作用擴(kuò)張血容量，防止和控制休克補(bǔ)充血漿蛋白量糾正低蛋白血癥，消除水腫第32頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

白蛋白：是營(yíng)養(yǎng)制劑嗎？白蛋白的擴(kuò)容作用－肯定血漿白蛋白水平－反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)那么，白蛋白是營(yíng)養(yǎng)制劑嗎？

國(guó)內(nèi)白蛋白的應(yīng)用極不恰當(dāng)：術(shù)后病人：白蛋白20gqd3d??！我們醫(yī)生和病人錯(cuò)誤地認(rèn)為：白蛋白可促進(jìn)傷口愈合！第33頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)傷口愈合的認(rèn)識(shí)白蛋白可糾正低蛋白血癥，可維持膠滲壓，但不可能糾正營(yíng)養(yǎng)不良，不是傷口愈合的關(guān)鍵成分。參與創(chuàng)傷修復(fù)的主要因素是：1，細(xì)胞（PMN、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等）；2，生長(zhǎng)因子（IGF-1、TGF-等）；3，纖維連接蛋白；4，膠原合成，瘢痕形成。第34頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三影響傷口愈合的因素全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)精湛的手術(shù)技巧無張力縫合（吻合）良好的微循環(huán)充分的組織氧供

第35頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三白蛋白并不是傷口愈合的影響因素術(shù)后存在毛細(xì)血管滲漏綜合征，白蛋白的效能難以發(fā)揮；輸入白蛋白－分子量小，滲漏至組織間隙，水腫加重在德國(guó)，臨床上，已基本不用白蛋白，甚至不測(cè)血白蛋白水平。第36頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期三白蛋白不宜作為營(yíng)養(yǎng)制劑白蛋白作為氮源合成蛋白質(zhì)的速度較慢白蛋白作為氮源成本過