冠心病的康復

關于冠心病的康復第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三第一節(jié)冠心病概述

一、基本概念

冠心病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或稱冠心?。╟oronaryarteryheartdisease，CHD）是由于血脂增高、血管壁損傷等導致冠狀動脈壁脂質(zhì)沉積形成粥樣硬化斑塊，在粥樣硬化斑塊的基礎上逐漸形成血栓，造成冠狀動脈管腔狹窄甚至阻塞，導致心肌缺血缺氧甚至壞死。冠心病又稱缺血性心臟病。發(fā)病率高，病死率高，嚴重危害著人類的身體健康。第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三二、危險因素高血壓高脂血癥高體重（肥胖）高血糖（糖尿?。┚裆窠?jīng)因素遺傳因素性別吸煙寒冷刺激飲食第一節(jié)冠心病概述

第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三第一節(jié)冠心病概述

三、臨床分型、表現(xiàn)臨床分型心絞痛型冠心?。悍€(wěn)定型（勞力性）、不穩(wěn)定性。心肌梗死型冠心病無癥狀型（隱匿型）冠心病心力衰竭和心律失常型冠心病心源性猝死型冠心病第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三第一節(jié)冠心病概述

臨床表現(xiàn)：心絞痛、心律失常心絞痛型：胸前區(qū)劇烈疼痛，壓迫、憋悶、緊縮感，可放射至左肩、左上肢內(nèi)側(cè)、左頸部等，持續(xù)時間一般幾分鐘（<30min）。誘因常見的有：過度用力、情緒激動、飽食等。休息或用硝酸酯制劑后緩解。穩(wěn)定型心絞痛（勞力性心絞痛）：與心肌耗氧增加有關，病情相對較穩(wěn)。不穩(wěn)定型心絞痛：與冠脈血流儲備量減少有關，疼痛程度較重、時限較長、含服硝酸甘油不易緩解。心肌梗死型：持續(xù)性胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱，甚至心律失常、休克、心衰。冠脈供血急劇減少或中斷，導致局部心肌壞死。有心電圖動態(tài)性改變和心肌壞死的血清心肌標志物的動態(tài)改變。第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三無癥狀型（隱匿性）：有明確心肌缺血的實驗室表現(xiàn)和冠心病危險因素，但無臨床癥狀。心力衰竭和心律失常型：以心衰和心律失常為主要表現(xiàn)。心源性猝死型：突發(fā)心臟驟停而死亡，多為心臟局部發(fā)生電生理紊亂或起搏、傳導障礙引起。

第一節(jié)冠心病概述

急性冠脈綜合征（ACS）：

1、不穩(wěn)定性心絞痛（UA）2、急性心肌梗死（AMI）：分為ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）3、心臟性猝死（SUDDEDEATH）第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三主要功能障礙：心臟功能障礙繼發(fā)性障礙：心血管功能障礙呼吸功能障礙全身運動耐力減退代謝功能障礙行為障礙第一節(jié)冠心病概述

四、主要功能障礙第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三常規(guī)診斷方法臨床診斷危險因素典型癥狀：胸悶、胸痛、氣促等心電圖、24心電圖、心臟超聲等檢查介入診斷方法確診冠脈造影第一節(jié)冠心病概述

五、冠心病的診斷第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三藥物治療硝酸酯類，如硝酸甘油，消心痛，欣康，長效心痛治。他汀類降血脂藥，如立普妥，舒降之，洛伐他丁，可延緩或阻止動脈硬化進展?？寡“逯苿⑺酒チ置咳?00-300mg，終生服用。過敏時可服用抵克立得或波立維。β-受體阻滯劑，常用的有倍他樂克，阿替樂爾，康可。鈣通道阻滯劑，冠狀動脈痙攣的病人首選，如合心爽，拜心同。手術治療：冠狀動脈搭橋術<主動脈-冠狀動脈旁路移植手術>介入治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：支架術其他治療運動鍛煉療法第一節(jié)冠心病概述

六、冠心病的治療第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三第二節(jié)冠心病康復功能評定

一、心功能分級

NYHA心功能分級（適用于單純左心衰、收縮性心力衰竭患者的心功能分級）

第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三第二節(jié)冠心病康復功能評定

Killip分級（適用于評估急性心肌梗死所致心力衰竭的臨床分級）

第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三根據(jù)客觀的檢查手段如心電圖、負荷試驗、X射線、超聲心動圖等來評估心臟病變的嚴重程度，分為A、B、C、D四級：A級無心血管疾病的客觀依據(jù)；B級客觀檢查示有輕度的心血管疾??；C級有中度心血管疾病的客觀依據(jù)；D級有嚴重心血管疾病的表現(xiàn)。第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三二、運動功能評定心電運動試驗：逐步增加運動負荷，以心電圖為主要檢測手段，并通過試驗前、中、后的心電圖、癥狀、體征的反應來判斷心肺功能。

踏板試驗（活動平板試驗）：是常見的逐級運動試驗，采用癥狀限制性運動試驗。常用的方案是Bruce方案。踏車運動試驗：功率自行車上，通過增加踏車的阻力而加大運動負荷。簡易運動試驗：①定時運動法：6min或12min；②定距離運動法：能安全行走200m可出院。運動試驗禁忌癥：絕對禁忌癥、相對禁忌癥。第二節(jié)冠心病康復功能評定

第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三○適應證：①需要明確臨床診斷（如冠心病、心律失常等），指導臨窗治療的患者；②需要確定心血管功能狀態(tài)的患者；③制訂或修改運動處方前；

○禁忌證：未控制心力衰竭、急性心衰、嚴重心律失常、

不穩(wěn)定性心絞痛、近期心肌梗死非穩(wěn)定期、急性肺動脈

栓塞、嚴重高血壓（收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥120mmHg）等；第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三超聲心動圖運動試驗：可以直接反應心肌活動情況，還可以反應心肌內(nèi)血液變化情況。運動超聲心動圖比安靜時檢查更有利于提示潛在異常，提高試驗敏感性。踏車運動試驗：功率自行車上，通過增加踏車的阻力而加大運動負荷。一般采用臥位踏車方式。第二節(jié)冠心病康復功能評定

第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三三、行為類型評定行為類型是美國著名心臟病專家M.Friedman和R.H.Roseman于20世紀五十年代首次提出的概念。許多冠心病人都有表現(xiàn)出共同而典型的行為特點，如雄心勃勃，爭強好勝，醉心于工作；但缺乏耐心，容易產(chǎn)生敵意情緒，常有時間匆忙感和時間緊迫感等；他們把這類人的行為表現(xiàn)特點稱為“A型行為類型”（TABP）。B型行為是與A型行為相反的一種類型，缺乏競爭性，喜歡不緊張的工作，喜歡過松散的生活，無時間緊迫感，有耐心，無主動的敵意。第二節(jié)冠心病康復功能評定

第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三冠心病康復指綜合采用積極主動的身體、心理、行為和社會活動的訓練與再訓練，幫助患者緩解癥狀，改善心血管功能，在生理、心理、社會、職業(yè)和娛樂等方面達到理想狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。同時強調(diào)積極干預冠心病危險因素，阻止或延緩疾病的發(fā)展過程，減輕殘疾和減少再次發(fā)作的危險。第三節(jié)康復治療

第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三Ⅰ期康復治療措施康復分期：

Ⅰ期（住院期）：急性心肌梗死或急性冠脈綜合征住院期康復。（包括經(jīng)皮冠脈支架植入術后或經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成行術后早起康復。）時間3-7天。

原理：通過適當活動，減少或消除絕對臥床休息所帶來的不良影響。適應癥：患者生命體征穩(wěn)定，無明顯心絞痛，安靜心率＜110次/分，無心力衰竭、嚴重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常。禁忌癥：不穩(wěn)定型心絞痛；血壓異嚴重心律失常、心衰、休克；嚴重并發(fā)癥（如發(fā)熱>38℃、血栓等）；新出現(xiàn)的心電圖心肌缺血表現(xiàn)；不理解或不配合患者。第三節(jié)康復治療

第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三Ⅰ期康復治療目標低水平運動試驗陰性，可以按正常節(jié)奏連續(xù)行走100～200米或上下1～2層樓而無癥狀和體征。運動能力達到2～3METs，能夠適應家庭生活。使患者理解冠心病的危險因素及注意事項，在心理上適應疾病的發(fā)作和處理生活中的相關問題。第四節(jié)康復治療第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三Ⅰ期康復治療方案與實施床邊活動（個人生活如吃飯、洗臉、刷牙、穿衣等

）；呼吸訓練（訓練腹式呼吸）；坐位訓練（病情平穩(wěn)后第一天就開始）；步行訓練（床邊站立開始，克服體位性低血壓；逐漸床邊步行）；大便（床邊座便器，盡早坐位大便，保持排便通暢）；上、下樓；心理康復與健康教育（克服焦慮與恐懼）等。以循序漸進地增加活動量為原則，生命體征一旦穩(wěn)定，無合并癥時即可開始?？祻椭委煹幕驹瓌t是根據(jù)患者的自我感覺，盡量進行可以耐受的日?；顒??？祻椭委煵捎脠F隊合作模式，即由心臟科醫(yī)師、康復科醫(yī)師、康復治療師（物理治療、作業(yè)治療、心理治療等）、護士、營養(yǎng)師等共同工作。

第四節(jié)康復治療第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三Ⅱ期康復治療措施康復分期：

Ⅱ期（恢復期）：患者出院開始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止。時間5-6周。原理：患者在此期主要是要保持適當?shù)捏w力活動，逐步適應家庭活動，等待病情完全穩(wěn)定，準備參加Ⅲ期康復鍛煉。適應癥：患者生命體征穩(wěn)定，運動能力≥3METs，家庭活動時無顯著癥狀和體征。禁忌癥：（與Ⅰ期相似）穩(wěn)定型心絞痛；血壓異嚴重心律失常、心衰、休克；嚴重并發(fā)癥（如發(fā)熱>38℃、血栓等）；新出現(xiàn)的心電圖心肌缺血表現(xiàn)；不理解或不配合患者。第三節(jié)康復治療

第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三Ⅱ期康復治療目標逐步恢復一般日常生活活動能力，包括輕度家務勞動、娛樂活動等。運動能力達到4～6METs，提高生活質(zhì)量。對于體力活動沒有更高要求的患者可停留在此期。第四節(jié)康復治療第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三Ⅱ期康復治療方案與實施進行輕微體力活動為主：室內(nèi)外散步、醫(yī)療體操（如太極拳）、氣功（以靜功為主）、家庭衛(wèi)生、廚房活動、園藝活動或在鄰近區(qū)域購物、作業(yè)治療等。運動量：強度為40~50HRmax。一般活動無須醫(yī)學監(jiān)測。在進行較大強度活動時，可采用遠程心電圖監(jiān)護系統(tǒng)監(jiān)測，或由有經(jīng)驗的康復治療師觀察數(shù)次康復治療過程，以確立安全性。無并發(fā)癥患者可在家屬幫助下逐漸用力，活動時不可有氣喘和疲勞。所有上肢超過心臟平面的活動均為高強度運動，應該避免或減少。訓練時要注意保持一定的活動量，但日常生活和工作時應采用能量節(jié)省策略，比如制定合理的工作或日?；顒映绦颍瑴p少不必要的動作和體力消耗等，以盡可能提高工作和體能效率。每周需要門診隨訪一次。第四節(jié)康復治療第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三Ⅰ、Ⅱ期康復方案的調(diào)整與監(jiān)護在訓練過程中沒有不良反應，運動/活動時心率增加<10次/分鐘，次日訓練可以進入下一階段。運動中，心率增加在20次/分鐘左右，則需要急性同一級別的運動。心率增加>20次/分鐘，或出現(xiàn)任何不良反應，則應該退回到前一階段運動，甚至暫時停止運動。第四節(jié)康復治療第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三Ⅲ期康復治療措施

康復分期：

Ⅲ期（維持期）：病情處于較長期穩(wěn)定狀態(tài)，或Ⅱ期過程結(jié)束的患者，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛及隱性冠心病?？祻童煶桃话銥?-3個月，自我鍛煉應持續(xù)終身。原理：①外周效應：指心臟之外的組織和器官發(fā)生的適應性改變，是公認的冠心病和各類心血管疾病康復治療機制。②中心效應：指康復訓練對心臟的直接作用，主要為心臟側(cè)支循環(huán)形成（冠脈生物搭橋），冠狀動脈供血量提高，心肌內(nèi)在收縮性相應提高。③危險因素控制。適應癥：臨床病情穩(wěn)定者，包括：陳舊性心肌梗死，穩(wěn)定型勞力性心絞痛，隱匿性冠心病，冠狀動脈分流術和腔內(nèi)成型術后，心臟移植術后；安裝起搏器后。第四節(jié)康復治療

第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三Ⅲ期康復治療禁忌癥絕對禁忌癥：臨床情況不穩(wěn)定患者，包括未控制的心衰、嚴重左心功能障礙、嚴重心律失常、急性冠脈綜合征、急性心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、嚴重高血壓（>210/100mmHg）、急性肺栓塞、傳染病、發(fā)熱、瓣膜病、肺水腫、精神病發(fā)作等；相對禁忌癥：高血壓（>180/100mmHg）、運動時低血壓、明顯心動過速或過緩、中度瓣膜病、擴心、房室傳導阻滯、嚴重肝腎甲狀腺疾病、嚴重糖尿病、血電解質(zhì)紊亂、風濕病、晚期妊娠、嚴重貧血、情緒激動等。Ⅲ期康復治療目標鞏固Ⅱ期康復成果，控制危險因素；改善或提高體力活動能力和心血管功能，恢復發(fā)病前的生活和工作。第四節(jié)康復治療第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三Ⅲ期康復訓練的基本原則

循序漸進原則持之以恒原則興趣性原則全面性原則個體化原則第四節(jié)康復治療第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三Ⅲ期康復訓練方法

運動方式：包括有氧訓練（如步行、登山、游泳、騎車等）、循環(huán)抗阻訓練、力量訓練、柔韌性訓練、作業(yè)訓練、平衡訓練、醫(yī)療體操、氣功等。運動量：要達至一定的閾值才能產(chǎn)生訓練效應?；疽貫椋哼\動的強度、時間和頻率。周運動量：700-2000kcal（步行10-32km）。靶強度：70~85%HRmax或50-80%VO2max或40~80%METs，每周3-5次，靶強度時間10~20min，每次運動總時間10~60min。合適運動量：運動時稍出汗，輕度呼吸加