(2.7.1)-感染性心內(nèi)膜炎

西

醫(yī)

內(nèi)

科

學(xué)

感染性心內(nèi)膜炎

本

節(jié)

主

要

內(nèi)

容

感染性心內(nèi)膜炎的病因和發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷和鑒別診斷、治療、預(yù)后和預(yù)防本

節(jié)

重

點(diǎn)

與

難

點(diǎn)

重點(diǎn)難點(diǎn)感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)及治療感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)制概述1、感染性心內(nèi)膜炎（IE）：指因細(xì)菌、真菌和其他病原微生物，如病毒等循血行途徑引起的心瓣膜（最常見，并伴有贅生物形成）、心內(nèi)膜或鄰近大血管內(nèi)膜的炎癥，有別于由于風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕等所致的非感染性心內(nèi)膜炎。2、分類IE可分為急性感染性心內(nèi)膜炎（AIE）和亞急性感染性心內(nèi)膜炎（SIE）。按受累瓣膜類型和部位命名，IE亦可分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）、人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）和右心瓣膜心內(nèi)膜炎（RHIE）。感染性心內(nèi)膜炎的病因和發(fā)病機(jī)制1、病因AIE主要由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌和流感桿菌等引起。SIE仍以草綠色鏈球菌最多見，其次為腸球菌。感染性心內(nèi)膜炎的病因和發(fā)病機(jī)制2、發(fā)病機(jī)制當(dāng)器質(zhì)性心臟?。ㄐ陌昴げ?、先心病、心肌病等）情況下，血流對心內(nèi)膜的剪切力增大，內(nèi)膜損傷后易形成血凝塊。此時(shí)若有病原微生物入血，則易于與血凝塊結(jié)合，繼而吸引和活化單核細(xì)胞，產(chǎn)生細(xì)胞因子，并使纖維蛋白和血小板聚集，將病原微生物集落覆蓋，形成贅生物。贅生物形成后：可保護(hù)細(xì)菌不受宿主防御機(jī)制的作用；贅生物可不斷吸附病原微生物、血小板、纖維蛋白、血細(xì)胞而逐漸增大，使瓣膜破壞加重，可出現(xiàn)瓣膜穿孔、破裂、瓣環(huán)及其他部位膿腫、心內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙、心包炎等；當(dāng)贅生物破裂時(shí)，細(xì)菌被釋放入血可產(chǎn)生菌血癥，碎片脫落可導(dǎo)致栓塞和轉(zhuǎn)移性播種病灶；反復(fù)的菌血癥可持續(xù)激活免疫系統(tǒng)，免疫復(fù)合物的沉積可引起關(guān)節(jié)炎、血管炎、腎小球腎炎等。1、心臟贅生物的形成是本病特征性病理改變。贅生物單個(gè)或多個(gè)，主要累及二尖瓣或主動(dòng)脈瓣，菜花狀或息肉狀，污穢，灰黃色，質(zhì)松脆易碎裂、脫落。贅生物可造成瓣葉破壞、潰瘍、穿孔、腱索斷裂、心肌膿腫等。瓣膜損害可造成狹窄或關(guān)閉不全致心力衰竭。感染性心內(nèi)膜炎的病理2、血管和血行播種灶贅生物破裂可導(dǎo)致栓塞；含菌的栓子可導(dǎo)致細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；也可血行播種形成轉(zhuǎn)移性膿腫。3、腎臟及其他可因微栓塞引起局灶性腎炎，也可因免疫復(fù)合物沉積引起彌漫性腎小球腎炎；免疫機(jī)制的激活和栓塞亦可造成其他臟器的病變，如肝脾腫大伴梗死、關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎、心肌炎、腦膜炎、脊髓炎等。感染性心內(nèi)膜炎的病理1、全身性感染表現(xiàn)發(fā)熱最常見，伴畏寒、出汗、肌肉酸痛、食欲不振、貧血和體重減輕，稍后期出現(xiàn)脾腫大。急性者高熱伴寒戰(zhàn)。老年人、嚴(yán)重衰弱、嚴(yán)重心力衰竭者可無發(fā)熱或僅輕微發(fā)熱。2、心臟受累表現(xiàn)

最具特征性的表現(xiàn)是新出現(xiàn)的病理性雜音或原有雜音的明顯改變。心衰是最常見并發(fā)癥。多伴有心律失常。感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)3、血管損害表現(xiàn)栓塞是僅次于心力衰竭的常見并發(fā)癥，可發(fā)生在全身任何部位，常見為腦、腎、脾和冠狀動(dòng)脈。細(xì)菌性動(dòng)脈瘤主要發(fā)生于主動(dòng)脈竇，其次為腦動(dòng)脈、已結(jié)扎的動(dòng)脈導(dǎo)管、腹部血管、肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等，多無癥狀，或在破裂后出現(xiàn)癥狀。不能緩解的局限性頭痛提示腦動(dòng)脈瘤。血管損害亦可表現(xiàn)在皮膚和粘膜上出現(xiàn)瘀點(diǎn)和瘀斑。瘀斑可位于球結(jié)膜、口腔頰及腭黏膜、肢端；指甲下裂片狀出血；Janeway結(jié)節(jié)。感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)4、免疫反應(yīng)表現(xiàn)皮膚（頸、胸部）、黏膜（口腔、瞼結(jié)膜）及眼底出血點(diǎn)（Roth斑）；歐式小結(jié)（Oslernodule）；關(guān)節(jié)炎、血管炎、腎小球腎炎表現(xiàn)。感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)注：圖片來源于網(wǎng)絡(luò)感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)注：圖片來源于網(wǎng)絡(luò)1、常規(guī)檢查（1）血液：可有隨病程延長而加重的正細(xì)胞性貧血，可有白細(xì)胞正?；蜉p度增多，急性者常有白細(xì)胞明顯增多和核左移。血沉增快。另外30%～50%患者類風(fēng)濕因子陽性，循環(huán)免疫復(fù)合物的陽性率高達(dá)80%～90%，C反應(yīng)蛋白增高。（2）尿液：半數(shù)患者有蛋白尿和鏡下血尿。在并發(fā)急性腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎或大的腎梗死時(shí)，可出現(xiàn)肉眼血尿、膿尿以及血尿素氮和肌酐增高感染性心內(nèi)膜炎的輔助檢查2、血培養(yǎng)：陽性血培養(yǎng)是診斷IE最直接的證據(jù)。血培養(yǎng)同時(shí)做藥敏試驗(yàn)還可為抗生素的選擇提供參考。3、超聲心動(dòng)圖（1）可發(fā)現(xiàn)贅生物所在部位、大小、數(shù)目和形態(tài)；瓣膜損害如穿孔、破裂、脫垂或腱索斷裂等；膿腫形成，可確定其部位在瓣環(huán)、瓣周或室間隔；判斷心功能狀況。（2）為本病不可缺少的檢查方法，對IE的早期診斷、明確并發(fā)癥、判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療均有重要價(jià)值。4、心電圖檢查：一般無特異性。感染性心內(nèi)膜炎的輔助檢查1、診斷（1）下列情況應(yīng)懷疑IE的可能：①換瓣術(shù)后、先心病、靜脈藥癮者、有IE病史者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱1周以上；②心臟雜音變化，尤其是短期內(nèi)出現(xiàn)雜音變化以及出現(xiàn)新的雜音；③心瓣膜病者出現(xiàn)長期發(fā)熱、出汗、寒戰(zhàn)、消瘦和貧血。此時(shí)應(yīng)做進(jìn)一步檢查，包括血培養(yǎng)和超聲心動(dòng)圖。（2）確診IE的標(biāo)準(zhǔn)是：滿足2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。感染性心內(nèi)膜炎的診斷和鑒別診斷2、鑒別診斷（1）以發(fā)熱為主要表現(xiàn)而心臟體征輕微者須與傷寒、結(jié)核、上呼吸道感染、腫瘤、結(jié)締組織疾病等鑒別。（2）以神經(jīng)或精神癥狀為主要表現(xiàn)者，在老年人中應(yīng)注意與腦動(dòng)脈粥樣硬化所致腦血栓形成、腦出血及精神改變相鑒別。（3）急性者還應(yīng)與金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、革蘭陰性桿菌所致的敗血癥相鑒別。感染性心內(nèi)膜炎的診斷和鑒別診斷1、抗微生物治療

最重要的治療措施。用藥原則為早期用藥、充分用藥、靜脈用藥、經(jīng)驗(yàn)用藥與靶向用藥相結(jié)合。2、外科手術(shù)已成為IE重要的治療手段。手術(shù)指征為瓣膜受損導(dǎo)致中度以上的心力衰竭；合理應(yīng)用抗生素后發(fā)熱持續(xù)不退；瓣周感染造成膿腫或竇道需要手術(shù)引流；PVE，尤其是換瓣術(shù)后早期出現(xiàn)的IE經(jīng)治療后仍有瓣周漏、瓣膜移位、裂開、梗阻或膿腫；高度耐藥的病原感染，如金黃色葡萄球菌、真菌等；贅生物大且栓塞風(fēng)險(xiǎn)大（＞10mm，或附著于二尖瓣）；嚴(yán)重并發(fā)癥，內(nèi)科治療不可能改善的，如主動(dòng)脈竇破裂、室間隔膿腫形成或破裂、腱索或乳頭肌斷裂等。感染性心內(nèi)膜炎的治療3、并發(fā)癥的處理（1）心力衰竭：發(fā)生率達(dá)75%，最常見于主動(dòng)脈瓣病變，可按心衰的常規(guī)治療，如由瓣膜機(jī)械損傷所致應(yīng)及早手術(shù)。（2）腎衰竭：應(yīng)透析治療。（3）血管栓塞：主要為對癥處理；若反復(fù)栓塞，宜手術(shù)治療。（4）細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：微小的細(xì)菌性動(dòng)脈瘤在抗菌治療后可消失，直徑1～2cm的動(dòng)脈瘤即使IE治愈也可破裂出血，應(yīng)及早手術(shù)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)視其大小及出血風(fēng)險(xiǎn)作區(qū)別對待，較大的動(dòng)脈瘤或已發(fā)生過出血，且病變部位可以手術(shù)的應(yīng)及早手術(shù)治療。感染性心內(nèi)膜炎