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山東省預(yù)拌砂漿生產(chǎn)企業(yè)備案登記申 請(qǐng) 表備案產(chǎn)品名稱： 法人單位名稱： （蓋章）填 報(bào) 日 期： 年 月 日山東省經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)散裝水泥辦公室印制企 業(yè) 聲 明1、本企業(yè)對(duì)山東省預(yù)拌砂漿生產(chǎn)企業(yè)備案管理實(shí)施細(xì)則（暫行）已充分理解；2、本申請(qǐng)書所填信息及附件均真實(shí)可靠，若有虛假愿承擔(dān)一切后果及有關(guān)法律責(zé)任；3、本企業(yè)自提交申請(qǐng)書之日起已做好充分準(zhǔn)備，隨時(shí)可接受生產(chǎn)條件審查和產(chǎn)品抽樣檢驗(yàn)。 企業(yè)法人代表（負(fù)責(zé)人）簽名 （單位公章）表1 企業(yè)基本概況表單 位 名 稱企業(yè)代碼證編號(hào)營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)稅務(wù)登記證編號(hào)產(chǎn)品注冊(cè)商標(biāo)產(chǎn) 品 種 類產(chǎn)品認(rèn)證級(jí)別 國(guó)家級(jí)（ ） 省級(jí)（ ）通訊地址、郵編電話傳真電子信箱法 定 代 表 人法定代表人手機(jī)企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人手機(jī)聯(lián) 系 人聯(lián)系人手機(jī)企業(yè)職工人數(shù)技術(shù)人員人數(shù)企業(yè)注冊(cè)資金（萬元）設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力 （萬噸年）投 資 構(gòu) 成生產(chǎn)設(shè)備投資額（萬元）物流設(shè)備投資額（萬元）土建、土地投資（租用）額（萬元）表2 申請(qǐng)備案產(chǎn)品明細(xì)表產(chǎn)品名稱規(guī)格型號(hào)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品檢測(cè)時(shí)間及報(bào)告編號(hào)表3主要生產(chǎn)及物流設(shè)備明細(xì)表序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量技術(shù)參數(shù)生產(chǎn)廠家表4主要實(shí)驗(yàn)儀器（設(shè)備）明細(xì)表序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量生產(chǎn)廠家校檢日期備注表5預(yù)拌砂漿生產(chǎn)企業(yè)備案審核表市散裝辦 初審意見

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