2022年醫(yī)學(xué)專題-外科急腹癥

案例(ànlì)學(xué)習(xí)

casestudy急腹癥第一(dìyī)組成員：孫星雨陳鷺史菲紅李潔孫惠英徐朱蓓第一頁，共二十二頁。急診患者(huànzhě)基本資料身體(shēntǐ)評估輔助檢查(jiǎnchá)結(jié)果治療方案術(shù)前護(hù)理重點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備第二頁，共二十二頁。PartOne患者基本(jīběn)資料01第三頁，共二十二頁。患者基本(jīběn)資料一般資料1床，王芳，女，46歲，已婚，漢族。籍貫：江蘇。文化程度：初中(chūzhōng)，職業(yè)：農(nóng)民。急診擬“急腹癥”收住入院。主訴

突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、右上腹劇烈疼痛伴惡心、嘔吐、黃疸1天現(xiàn)病史患者七年前突發(fā)右上腹絞痛，放射至右肩，伴惡心，無寒戰(zhàn)，發(fā)熱，無鞏膜黃染。B超示：“膽囊結(jié)石，膽囊炎”，給予抗炎補(bǔ)液等治療好轉(zhuǎn)，之后每遇油膩食物、受涼等反復(fù)發(fā)作，昨晚飽餐后突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，現(xiàn)疼痛呈持續(xù)性并陣發(fā)性加劇，伴寒戰(zhàn)、高熱，T高達(dá)39℃,急診擬“急腹癥”收住入院。第四頁，共二十二頁。患者基本(jīběn)資料既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病、肝炎結(jié)核病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史個人史

否認(rèn)藥物、食物過敏史

家族史家族中無傳染病和遺傳病病史心理社會狀況

患者表情淡漠，痛苦面容，家屬緊張，擔(dān)心治療效果不好及無力支付醫(yī)療(yīliáo)費(fèi)用。

第五頁，共二十二頁。PartTwo身體(shēntǐ)評估02第六頁，共二十二頁。身體(shēntǐ)評估（一）T39.5℃，P120次/分，R26次/分，Bp82/60mmHg;身高165cm，體重45kg急性痛苦面容，表情淡漠，面色潮紅、四肢冰涼、平車推入病房。查體欠合作，蜷曲體位，皮膚鞏膜黃染頭顱外形正常，眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，鼻腔通暢，乳突無壓痛，扁桃體無腫大雙側(cè)胸廓對稱無畸形，胸式呼吸淺快，胸廓無擠壓痛，雙肺叩診清音，未聞及明顯干濕性啰音，無胸膜摩擦音，心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音(záyīn)脊柱四肢關(guān)節(jié)無畸形，關(guān)節(jié)活動自如。神經(jīng)系統(tǒng)檢查（一）第七頁，共二十二頁。身體(shēntǐ)評估（一）?？茩z查

腹部稍膨隆，腹式呼吸減弱；腹壁皮膚(pífū)黃染、無出血點(diǎn)、無淤血斑，上腹有壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性，肝臟肋下2cm

，有叩擊痛，脾肋下未觸，移動性濁音（—），腸鳴音3次/分第八頁，共二十二頁。PartThree輔助檢查(jiǎnchá)結(jié)果03第九頁，共二十二頁。輔助(fǔzhù)檢查血常規(guī)：Hb136g/L，WBC26×109/L，中性(zhōngxìng)96

﹪，核左移。你知道本病人(bìngrén)還需要緊急完善哪些相關(guān)檢查嗎？意義何在?第十頁，共二十二頁。輔助(fǔzhù)檢查一、影像學(xué)檢查(jiǎnchá)（1）

B超是最常應(yīng)用的簡便、快捷、無創(chuàng)傷性輔助診斷方法，可顯示膽管擴(kuò)大范圍和程度以估計梗阻部位，可發(fā)現(xiàn)結(jié)石、蛔蟲、大于lcm直徑的肝膿腫、膈下膿腫等。

第十一頁，共二十二頁。輔助(fǔzhù)檢查（2）胸、腹X線片有助于診斷膿胸、肺炎、肺膿腫、心包積膿、膈下膿腫、胸膜炎等。膽腸吻合手術(shù)后反流性膽管炎的患者，腹部X線片可見膽道積氣。上消化道鋇餐示腸膽反流。腹X線片還可同時提供鑒別(jiànbié)診斷，如排除腸梗阻和消化道穿孔等第十二頁，共二十二頁。輔助(fǔzhù)檢查（3）

CT掃描AFC的CT圖像，不僅可以(kěyǐ)看到肝膽管擴(kuò)張、結(jié)石、腫瘤、肝臟增大、萎縮等的征象，有時尚可發(fā)現(xiàn)肝膿腫。若懷疑急性重癥胰腺炎，可作CT檢查第十三頁，共二十二頁。輔助(fǔzhù)檢查（4）經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管引流(yǐnliú)(ERBD)、經(jīng)皮肝穿刺引流(PTCD)既可確定膽道阻塞的原因和部位，又可做應(yīng)急的減壓引流，但有加重膽道感染或使感染淤積的膽汁溢漏進(jìn)腹腔的危險

第十四頁，共二十二頁。（5）磁共振膽胰管成像(MRCP)可以詳盡地顯示肝內(nèi)膽管樹的全貌、阻塞部位和范圍。圖像(túxiànɡ)不受梗阻部位的限制，是一種無創(chuàng)傷性的膽道顯像技術(shù)，已成為目前較理想的影像學(xué)檢查手段。MRCT比PTC更清晰，它可通過三維膽道成像(3DMRC)進(jìn)行多方位不同角度掃描觀察，彌補(bǔ)平面圖上由于組織影像重疊遮蓋所造成的不足，對梗阻部位的確診率達(dá)100%，對梗阻原因確診率達(dá)95.8%。2023/2/25第十五頁，共二十二頁。PartFour治療(zhìliáo)方案04第十六頁，共二十二頁。目前(mùqián)主要治療方案完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，急診手術(shù)?；颊呦嚓P(guān)檢查結(jié)果：實(shí)驗室檢查(jiǎnchá)血生化檢查：總膽紅素31μmol/L，直接膽紅素25.1μmol/L血淀粉酶:720u/L心電圖示1竇性心率2正常心電圖B超：膽囊多發(fā)性結(jié)石，膽總管擴(kuò)張12mm

，胰腺水腫第十七頁，共二十二頁。目前(mùqián)主要治療方案患者出現(xiàn)(chūxiàn)了什么問題及依據(jù)有哪些?怎樣解釋本病的臨床癥狀和檢查所見?第十八頁，共二十二頁。問題(wèntí)及依據(jù)問題：急性梗阻性化膿性膽管炎依據(jù)：（1）病史：

a患者七年前突發(fā)右上腹絞痛，放射至右肩，現(xiàn)主訴飽餐后突發(fā)右上腹劇烈疼痛，疼痛向右肩背部放射，現(xiàn)疼痛呈持續(xù)性并陣發(fā)性加劇

b胃腸道癥狀：惡心、嘔吐(ǒutù)

c全身癥狀：寒戰(zhàn)高熱，腹壁皮膚黃染d神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：患者表情淡漠、痛苦面容e休克：

P120次/分，R26次/分，Bp82/60mmHg

（2）體檢：上腹有壓痛、反跳痛及肌緊張，

Murphy征陽性（3）輔助檢查：a實(shí)驗室檢查WBC26×109/L，中性96﹪均為升高bB超膽囊多發(fā)性結(jié)石，膽總管擴(kuò)張12mm

第十九頁，共二十二頁。怎樣解釋本病的臨床(línchuánɡ)癥狀和檢查所見?第一：該病人B超顯示“膽囊結(jié)石”。該病人屬于結(jié)石型膽囊炎，可能懷疑是膽囊管梗阻，結(jié)石阻塞或者嵌頓于膽囊管或膽囊頸，直接損傷粘膜，以至于膽汁排不出去(chūqù)，膽汁淤積，高濃度膽汁酸鹽具有細(xì)胞毒性，引起細(xì)胞損害，加重粘膜炎癥，水腫甚至壞死。但是后期病人的血常規(guī)顯示：白細(xì)胞計數(shù)升高，其中中性粒細(xì)胞比重嚴(yán)重偏高，此為細(xì)菌感染的征象。故需要活檢做細(xì)菌學(xué)檢查，明確是否有細(xì)菌感染造成。第二十頁，共二十二頁。怎樣解釋本病的臨床(línchuánɡ)癥狀和檢查所見?第二：病人血常規(guī)結(jié)果顯示，白細(xì)胞計數(shù)超標(biāo)，中性粒細(xì)胞比例嚴(yán)重升高，說明有細(xì)菌感染。血生化檢查中總膽紅素正常值：3.4-17.1,μmol/L?；颊呖偰懠t素是31，屬于隱性黃疸?；颊咭驗槟懝芙Y(jié)石堵塞導(dǎo)致膽紅素高于正常。B超顯影：膽囊增大，膽囊壁增厚，探測膽囊內(nèi)結(jié)石影血淀粉酶:720u/L，嚴(yán)重超過正常值（BMD法：成人：25~125U/L），而淀粉酶主要由胰腺分泌，如此之高，反應(yīng)著該病人有胰腺疾病，需要進(jìn)一步診斷。對于急性膽囊炎而言，腹痛是第一首發(fā)癥狀?；颊咄酁橛疑细龟嚢l(fā)性絞痛(jiǎotònɡ)，常在飽餐、進(jìn)食油膩東西后發(fā)作，疼痛可放射至右肩、肩胛部、右背部。除此之外，患者疼痛并伴有消化道癥狀，惡心、嘔吐、厭食、便秘。病人根據(jù)膽囊炎程度不同，可有輕度至中度發(fā)熱（該病人就出現(xiàn)了寒戰(zhàn)高熱，體溫達(dá)39度），且右上腹有不同程度的壓痛、反跳痛、肌緊張、Murphy征陽性。第二十一頁，共二十二頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)案例學(xué)習(xí)

casestudy。查體欠合作，