護理不良事件持續(xù)改進記錄本(非計劃拔管)2

時間：二O二一年七月二十九日護理不良事件連續(xù)改進記錄本之邯鄲勺丸創(chuàng)作時間：二O二一年七月二十九日項目非計劃鏟除胃管部門負責(zé)人啟用時護間理不良事件連續(xù)改進記錄表監(jiān)測主題非計劃胃管拔出增強責(zé)任心,做好特別患者的評估與護理,增強巡視及宣教任務(wù),根絕錯耽誤事情預(yù)期目標(biāo)故的產(chǎn)生.防止醫(yī)療糾葛.監(jiān)測結(jié)果2014-6-9日5:00產(chǎn)生一例患者自行拔出胃管事件1、夜間值班護士對特別患者評估缺少2、特別時間單薄環(huán)節(jié)人力資源缺少3、置管不適原由闡發(fā)4、患者情緒不穩(wěn)固5、為采用適合有效的肢體拘束6、健康宣教不到位能否睜開檢查與改進：□√睜開PDCA檢查與改進□偶發(fā)性異樣,不需檢查計劃（Plan）實行（Do）1、在夜查房、單薄時段監(jiān)察特別患1、檢查晚班護士對特別患者心理及病情評估者的護理制度的落真相況.掌握狀況,檢查患者對宣教掌握狀況、安全辦理.PD2、增強夜間巡視頻次.辦理（Action）時間：二O二一年七月二十九日AC時間：二O二一年七月二十九日辦理（Action）檢查（Check）1、值班護士對特別患者心理及病情評估掌1、按整體護理要求增添單薄時握狀況缺少,患者對宣教內(nèi)容理解不透段值班人員,推行彈性排班.徹.2、時間單薄環(huán)節(jié)人力資源缺少.2、按期進行護理人員安全警告教育,增強對特別患者護理的監(jiān)察力度.追蹤評論：實行彈性排班,人力資源裝備充分,護士任務(wù)量減少,任務(wù)責(zé)任心增強,增強了特別患者的基礎(chǔ)護理及病情的不雅察,根絕了錯耽誤事情故的產(chǎn)生,患者滿意度提升.一、項目：防止非計劃拔管二、建立改進小組組長：成員：三、分析（魚骨圖）護士要素巡視不及時任務(wù)時間安插不合理晚班時人力資源單管道護理及宣教薄不到位陪人對管道平置管不適病情產(chǎn)生特別更改安缺少重視陪人夜間疲憊,精力缺少患者精神憂慮、緊張患者自己對置管平陪人更換屢次對護士管道安全宣安不重視教理解不到位陪人要素病人要素四、改進計劃

非計劃拔管時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日依據(jù)患者安全目標(biāo)制度,增強護士責(zé)任心、慎獨意識,增強病房巡視及安全辦理,查找隱患.增強宣教力度及廣度,獲得患者配合.優(yōu)化護理任務(wù)程序,闡揚護士團結(jié)協(xié)作作用.4、實行彈性排班,人力資源裝備充分,護士任務(wù)量減少,增強了特殊患者的基礎(chǔ)護理及病情的不雅察.五、改進舉措1.全科進行有關(guān)知識及管道安全宣教流程培訓(xùn).增強醫(yī)務(wù)人員的安全意識.科室質(zhì)控員及時檢查履行狀況.護士長準(zhǔn)時監(jiān)察每班履行狀況,總結(jié)問題所在,全科了解并整改.六、改進后成效至2014-7-6未產(chǎn)生過非計劃