醫(yī)院培訓(xùn)課件：《病歷書寫基本規(guī)范（醫(yī)療核心制度）》

《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療核心制度》

務(wù)部堯洋十八項(xiàng)核心制度首診負(fù)責(zé)制度

分級(jí)護(hù)理制度

三級(jí)查房制度會(huì)診制度

值班和交接班制度

急危重患者搶救制度疑難病例討論制度

術(shù)前討論制度

死亡病例討論制度查對(duì)制度

手術(shù)安全核查制度

手術(shù)分級(jí)管理制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

危急值報(bào)告制度

病歷管理制度抗菌藥物分級(jí)管理制度

臨床用血審核制度

信息安全管理制度規(guī)范依據(jù)

為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。首診負(fù)責(zé)制度

定義

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。如何界定首位接診醫(yī)師？

患者完成門急診掛號(hào)并到達(dá)診室后，首先接診的科室為首診科室，首位接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。不包括醫(yī)師接診未掛號(hào)患者、患者所掛就診號(hào)與所接觸的醫(yī)師不符或與科室（專科）不符的情況。急危重癥需搶救的患者的首位接診醫(yī)師即為首診醫(yī)師，不受其是否掛號(hào)，掛號(hào)與醫(yī)師、科室或?qū)？撇环南拗啤?fù)合傷或涉及多科室的急、危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室主持診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行急、危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離開。

什么是電子病歷電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。病歷書寫規(guī)范與管理制度

11、病歷書寫規(guī)范與管理制度一般要求——病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。無錯(cuò)別字、自造字及非國際通用的中文和英文縮寫出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),用雙橫線劃在錯(cuò)字上，醫(yī)囑不能劃雙橫線修改！不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權(quán)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導(dǎo)教師簽名)。各種記錄必須有完整日期，必要時(shí)記錄時(shí)間。日期一律按年一月一日順序，時(shí)間統(tǒng)—以24小時(shí)計(jì)算，用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。疾病診斷、手術(shù)名稱一律用“國家臨床版疾病分類”(ICD—10，ICD-9）為準(zhǔn)，不得隨意使用簡(jiǎn)稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

要點(diǎn)病歷書寫基本規(guī)范完成時(shí)間要求——準(zhǔn)確記錄就診時(shí)間，急危重癥要記錄到時(shí)、分，甚至到秒。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四部分住院病歷及入院記錄于入院后24小時(shí)內(nèi)能完成，急癥危重癥6-12小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師查房：主治醫(yī)師查房應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成。手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（除緊急情況）轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄、死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

要點(diǎn)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)部護(hù)理部病案室科室病歷質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)控體系

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

要點(diǎn)

病歷質(zhì)量控制入院記錄的要求及內(nèi)容(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間

入院記錄的要求及內(nèi)容(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

入院記錄的要求及內(nèi)容(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。(五)個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

入院記錄的要求及內(nèi)容(七)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

入院記錄的要求及內(nèi)容(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

首次病程記錄(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。病程記錄日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

三級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，入院72小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。

三級(jí)醫(yī)師查房制度全科大查房主任（副主任）醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房查房形式三級(jí)醫(yī)師查房制度查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié)

頻次——1—2次/周，隨危重疑難病人數(shù)酌情增加。參加人員——主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)人員查房?jī)?nèi)容——1、解決疑難、危重病例的診斷治療問題，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃；2、審定重大手術(shù)、特殊檢查及新的診療方法，主持全科會(huì)診。3、抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理記錄，不斷提高醫(yī)療水平。4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。5、聽取醫(yī)、護(hù)對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理的意見，解決問題。副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）查房三級(jí)醫(yī)師查房制度

1、流于形勢(shì)、走過場(chǎng)、蜻蜓點(diǎn)水、走馬觀花、更有甚者上級(jí)醫(yī)師不親自查房，下級(jí)醫(yī)師憑空編造，應(yīng)付檢查。

2、下級(jí)醫(yī)師對(duì)所屬病人病情不了解、不掌握，不學(xué)習(xí)、沒問題，更有甚者病人診斷不清，治療效差，也不請(qǐng)示不匯報(bào)，不讓上級(jí)醫(yī)生查看。

3、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，不聽匯報(bào)、不查看病歷、不親自詢問、不親自查看、不學(xué)習(xí)前沿知識(shí)、不了解最新進(jìn)展、不掌握最新診斷技術(shù)，只是就病人而憑空高談闊論或簡(jiǎn)單二句，應(yīng)對(duì)了事。

4、上級(jí)醫(yī)師查房記錄簡(jiǎn)單，三兩行字，無任何實(shí)質(zhì)內(nèi)容。如：“上級(jí)醫(yī)師查房同意目前治療方案，已執(zhí)行?！?/p>

5、上級(jí)醫(yī)師對(duì)其查房記錄不簽字、不修改、或簽字修改不及時(shí)、不認(rèn)真、不規(guī)范。

履行三級(jí)醫(yī)師查房制度應(yīng)力戒

注疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

疑難病例討論制度目的—盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。討論對(duì)象—

疑難病例、入院一周內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重、嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等病例

要點(diǎn)疑難病例討論制度病例討論記錄內(nèi)容——討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。疑難病例討論制度

要點(diǎn)

1、對(duì)何為疑難病例認(rèn)識(shí)糊涂，總認(rèn)為科內(nèi)無疑難病人要進(jìn)行討論，使真正存在診療問題的病人，沒能得到及時(shí)有效的治療而耽誤病情；

2、疑難病例討論目的不明確；

3、疑難病歷討論隨時(shí)召開，不提前一天提交，大家無任何準(zhǔn)備，造成討論內(nèi)涵質(zhì)量不高；

4、參加討論人員僅憑聽取匯報(bào)、查看病歷進(jìn)行發(fā)言，而沒有親自檢查病人（包括詢問病史、全面體檢等）；

5、疑難病歷討論走過場(chǎng)，甚至應(yīng)付檢查，任意編造，把個(gè)人意見化為大家意見；

6、記錄內(nèi)容千遍一律，不能體現(xiàn)個(gè)人學(xué)術(shù)水平、人云亦云，無個(gè)人建樹；

7、綜述意見與科主任或上級(jí)醫(yī)師總結(jié)混為一談;

8、綜述意見條理不清、綱目不明，甚至不具體，無意見；

9、綜述意見未記錄在病程中，未體現(xiàn)在醫(yī)囑上，即未被執(zhí)行;

10、綜述意見執(zhí)行情況及效果如何沒向主持人匯報(bào)，沒體現(xiàn)在病程記錄中等。

履行疑難病例討論制度應(yīng)力戒

注危急值報(bào)告制度·醫(yī)院制度管理·危急值的報(bào)送與接收·危急值的甄別與評(píng)估·危急值的處理與記錄·危急值的持續(xù)更新與改進(jìn)何謂危急值？危急值是指提示患者可能處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果。臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)情況需要給予積極干預(yù)措施或治療危急值報(bào)告及處置流程搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況（為什么搶救）、搶救時(shí)間及措施（搶救過程）、結(jié)果、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

危重病人搶救制度目的—及時(shí)有效搶救急危重病員，提高搶救成功率

。適用范圍——遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員的搶救工作一般急診搶救由急診科和有關(guān)科室負(fù)責(zé)處理

搶救組織——組織結(jié)構(gòu)——院內(nèi)急救專家組職責(zé)——負(fù)責(zé)重大搶救或成批外傷病員的統(tǒng)一指揮調(diào)度。要求——聽從指揮，服從安排，對(duì)因推諉、延誤搶救造成不良后果，將追究當(dāng)事人的責(zé)任，并視情節(jié)輕重給予紀(jì)律處分。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)務(wù)部主任急診科主任麻醉科主任相關(guān)科室主任院內(nèi)急救專家組要點(diǎn)危重病人搶救制度危重?fù)尵裙ぷ髦鞒终摺?/p>

科（副）主任；專業(yè)組組長(zhǎng)；職稱最高的醫(yī)師。負(fù)責(zé)搶救的最高職稱醫(yī)師為中級(jí)或以下時(shí)，科主任須及時(shí)協(xié)調(diào)高級(jí)職稱醫(yī)師參加搶救。搶救記錄——由責(zé)任醫(yī)師認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，及時(shí)、全面完成各種記錄搶救過程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。對(duì)可能涉及糾紛者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部。醫(yī)患溝通——主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫書面病危通知單，由搶救工作主持者向患者家屬做好知情告知。要點(diǎn)危重病人搶救制度搶救注意事項(xiàng)——

對(duì)于不宜搬動(dòng)的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)病房進(jìn)一步處理，對(duì)立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時(shí)消毒滅菌，整理補(bǔ)充，每班清點(diǎn)交接，確保齊全完備，隨時(shí)可用。

危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告科主任和醫(yī)務(wù)部。

科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。要點(diǎn)危重病人搶救制度診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。術(shù)前討論制度是防止疏忽、差錯(cuò)，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一

討論對(duì)象——對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展、二類及二類以上（大、中型）手術(shù)時(shí)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。主持人及參加人——中型手術(shù)由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。

大型較復(fù)雜疑難和新開展手術(shù)應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請(qǐng)相關(guān)專家參加。特殊病例需有醫(yī)務(wù)部（或院領(lǐng)導(dǎo)）參加討論。要點(diǎn)術(shù)前討論制度

討論內(nèi)容——

診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；術(shù)后觀察和護(hù)理要求；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。要點(diǎn)術(shù)前討論制度

特殊要求——

對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需經(jīng)本科科內(nèi)會(huì)診后，如仍需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，必要時(shí)院外會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備；參加手術(shù)醫(yī)師需參與術(shù)前討論，如有特殊情況需更換主刀醫(yī)師，應(yīng)提前通知，并由科主任安排相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師擔(dān)任主刀醫(yī)師。要點(diǎn)術(shù)前討論制度

1、流于形式：不進(jìn)行任何討論，僅讓主管醫(yī)師編造；2、參加討論人員不親自診查病人，不親自審閱病歷；3、只強(qiáng)調(diào)手術(shù)適應(yīng)癥，不注意手術(shù)禁忌癥；4、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不充分，應(yīng)對(duì)預(yù)案不明確，無應(yīng)對(duì)措施。一旦發(fā)生危險(xiǎn)，手忙腳亂，無所適從；

5、科主任或副主任醫(yī)師個(gè)人意見代替綜述意見；

6、綜述意見內(nèi)容不全面，僅一句話,如：術(shù)前診斷明確，術(shù)前準(zhǔn)備充分，無明顯手術(shù)禁忌癥，同意行某某手術(shù)。應(yīng)明確記錄：術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備完善:心肺肝等主要臟器功能及主要檢查如：術(shù)前4項(xiàng)、凝血4項(xiàng)、疾病相關(guān)主要檢查陽性結(jié)果，無手術(shù)禁忌癥，手術(shù)方式及麻醉方式選擇，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案，術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)等；

7、根據(jù)術(shù)前討論結(jié)果確定醫(yī)師資質(zhì)后，擅自更改術(shù)者及一助，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；

8、術(shù)前討論認(rèn)為存在問題，在不完備的情況下強(qiáng)行施術(shù)；

9、符合術(shù)前討論的病例在沒有完善術(shù)前討論的情況下仍實(shí)施手術(shù)治療。履行術(shù)前討論制度應(yīng)力戒

注

麻醉術(shù)前訪視記錄及麻醉記錄麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

手術(shù)分級(jí)定義手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以獲取或去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。手術(shù)分級(jí)制度指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)。

手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分級(jí)基本要求按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整

手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。會(huì)診定義會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。醫(yī)學(xué)的?？苹l(fā)展決定一名醫(yī)師不可能對(duì)所有疾病都具備相應(yīng)的診療能力，因此?？茖Ｖ问墙o予患者同質(zhì)化診療的基礎(chǔ)，同時(shí)，一位患者往往患有多種疾病，需同時(shí)開展診療，多學(xué)科合作是規(guī)范診療和保障醫(yī)療質(zhì)量以及患者安全的重要舉措，會(huì)診就非常必要。

會(huì)診制度會(huì)診記錄會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的。

會(huì)診制度會(huì)診記錄常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。

會(huì)診制度轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。1、醫(yī)生、護(hù)士對(duì)搶救流程不熟悉，遇有危重病人手忙腳亂，甚至找不到搶救所需藥品器械。2、醫(yī)師、護(hù)士對(duì)搶救器械使用不熟練，或搶救器械沒有處于功能狀態(tài)。3、會(huì)診醫(yī)師遇急會(huì)診，不能及時(shí)到位。4、搶救病人時(shí)讓患者家屬觀摩、聆聽搶救過程，使得醫(yī)生護(hù)士在搶救中存在問題，如：反應(yīng)慢、缺東少西、手忙腳亂、言語缺陷等，完全暴露于患方，誘發(fā)糾紛。5、醫(yī)生補(bǔ)記搶救記錄、搶救醫(yī)囑、病情告知書不及時(shí)不規(guī)范。6、醫(yī)生交班記錄不規(guī)范，沒能進(jìn)行床頭交接。

7、醫(yī)生不能根據(jù)病人病情及時(shí)調(diào)整護(hù)理級(jí)別，往往存在重癥病例，護(hù)理級(jí)別為Ⅱ級(jí)現(xiàn)象，執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度不到位，延誤病情觀察及救治。

8、科室缺乏常見危重病人救治規(guī)范及流程，醫(yī)生護(hù)士搶救技能及經(jīng)驗(yàn)不足。履行危重病人搶救制度應(yīng)力戒

注出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄及討論記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

死亡病例討論制度目的——總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成功率，降低臨床死亡率討論時(shí)限——死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時(shí)內(nèi)討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)再次進(jìn)行討論。主持人與參加人——

科主任主持；

本科醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)醫(yī)教科組織派人參加。要點(diǎn)死亡病例討論制度討論程序——

死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。死亡討論內(nèi)容——診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論記錄——詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。要點(diǎn)死亡病例討論制度死亡病例全院大討論——

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。要點(diǎn)死亡病例討論制度

1、參加人員對(duì)死亡病歷討論的目的和意義不明確；

2、除特殊死亡病例外，沒有提前一天通知參加討論人員，使其沒有準(zhǔn)備，討論發(fā)言內(nèi)涵質(zhì)量不高；

3、討論者不親自仔細(xì)審閱病歷，不查閱有關(guān)文獻(xiàn)，不深思熟慮，甚至怕得罪人不敢觸及矛盾，僅憑醫(yī)師匯報(bào)或根據(jù)他人所述采取、人云亦云、不負(fù)責(zé)任的態(tài)度；

4、討論者本人不了解該病人相關(guān)診療護(hù)理常規(guī)規(guī)范、不了解醫(yī)療程序、不掌握核心制度、故發(fā)言缺乏內(nèi)涵，其結(jié)果是查找問題不確切、不徹底，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)皆無，對(duì)責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任科室歌功頌德，呈現(xiàn)出天下紅旗一片，而病人死而應(yīng)當(dāng)。沒有達(dá)到討論之目的；

5、死亡討論綜述意見沒有記錄在病程中。

履行死亡討論制度應(yīng)力戒

注臨床輸血管理制度

14、臨床輸血管理制度

1、1.臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)、合理用血，杜絕浪費(fèi)、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。2.醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，臨床用血的計(jì)劃申報(bào)，儲(chǔ)存血液，對(duì)本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。

要點(diǎn)臨床輸血管理制度

3、臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，經(jīng)醫(yī)務(wù)部或者總值班同意、備案，并記入病歷。4、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。一次用血、備血量超過1600毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時(shí)向輸血科申請(qǐng)，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。

要點(diǎn)臨床輸血管理制度

5、術(shù)前自身儲(chǔ)血由輸血科負(fù)責(zé)采血和儲(chǔ)血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。親友互助獻(xiàn)血應(yīng)在輸血科填寫登記表，到血站進(jìn)行無償獻(xiàn)血。嚴(yán)禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。6、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。輸血時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理并填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》。

要點(diǎn)臨床輸血管理制度

7、臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。8、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)，應(yīng)積極推廣。

要點(diǎn)臨床輸血管理制度

1、1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。

要點(diǎn)抗菌藥物分級(jí)管理制度

醫(yī)患溝通告知制度

15、醫(yī)患溝通制度醫(yī)院（生）的權(quán)利——主要包括治療權(quán)（疾病檢查權(quán)、自主診斷權(quán)、醫(yī)學(xué)處方權(quán)）；醫(yī)學(xué)研究權(quán)；醫(yī)護(hù)人員的人格尊嚴(yán)權(quán)等。醫(yī)院（生）的義務(wù)——主要有九個(gè)方面：依法開業(yè)及執(zhí)業(yè)的義務(wù)；依法或依照雙方約定提供醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)；對(duì)社會(huì)及患者的忠實(shí)誠信義務(wù)；向患者及家屬說明病情、治療措施、注意事項(xiàng)等告知義務(wù)；醫(yī)療轉(zhuǎn)診義務(wù)。對(duì)不能治療的疾病，應(yīng)及時(shí)建議患者轉(zhuǎn)院治療；報(bào)告義務(wù)，發(fā)生重大醫(yī)療事故等情況時(shí)，應(yīng)依法向衛(wèi)生主管部門及有關(guān)部門報(bào)告；職業(yè)道德方面的義務(wù)，如診療最優(yōu)化，用藥適量，手術(shù)合理，治療方案最佳，使患者痛苦最小，醫(yī)療費(fèi)用最低等。

要點(diǎn)醫(yī)患溝通告知制度患者享有的權(quán)利——主要包括生命健康權(quán)；人格權(quán)（隱私權(quán)、姓名權(quán)、肖像權(quán)、名譽(yù)權(quán)）；財(cái)產(chǎn)權(quán)；公平醫(yī)療權(quán)；自主就醫(yī)權(quán)（包括選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員）；知情與同意權(quán)?；颊邔?duì)疾病的病情、治療措施、醫(yī)護(hù)人員的情況等享有知情權(quán)，而醫(yī)院采取的治療行為應(yīng)事先征得患者或其家屬的同意之后方可進(jìn)行；醫(yī)療文件的查閱權(quán)、復(fù)印權(quán)；監(jiān)督權(quán)；索賠權(quán)；請(qǐng)求回避權(quán)。（對(duì)可能影響公正、公平醫(yī)療事故鑒定的組成人員，有權(quán)提出回避）

要點(diǎn)醫(yī)患溝通告知制度目的——強(qiáng)化病人對(duì)疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識(shí)，有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。溝通告知原則——告知工作原則上急診、危、重型病例需由主治醫(yī)師以上的醫(yī)師告知；一般由項(xiàng)目實(shí)施者親自完成，不得安排他人替代。溝通告知要求——

全面告知、準(zhǔn)確告知、通俗告知

要點(diǎn)醫(yī)患溝通告知制度溝通告知內(nèi)容——主管醫(yī)生在患者住院期間的溝通。第一次溝通內(nèi)容：（入院后的溝通）目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費(fèi)用，可能要做的進(jìn)一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)后、所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險(xiǎn)程度等。詳細(xì)記錄并有病人或家屬簽名。第二次溝通內(nèi)容：（病情變化或特殊治療）疾病診治的進(jìn)展情況及病情變化的情況，對(duì)特殊治療（手術(shù)等）危重病人病情變化要做到隨時(shí)交代。詳細(xì)記錄于病程記錄中，要有病人或家屬簽字。第三次溝通內(nèi)容：（出院時(shí)的溝通)出院后病人的注意事項(xiàng)以及復(fù)診和隨診時(shí)間等。

要點(diǎn)醫(yī)患溝通告知制度

術(shù)前溝通告知制度——所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向病人或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。擇期手術(shù)溝通簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。麻醉溝通簽字必須由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計(jì)不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前溝通又未涉及時(shí)，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽