兒科學(xué)新生兒黃疸和新生兒溶血病

新生兒黃疸neonataljaundice

123衰老紅細(xì)胞75%血紅蛋白含血紅素的酶,細(xì)胞色素部分未成熟紅細(xì)胞25%

血紅素

膽綠素血紅素加氧酶網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)膽紅素與白蛋白復(fù)合體(未結(jié)合膽紅素)

膽綠素還原酶

光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（Y、Z蛋白結(jié)合）肝

葡萄糖醛酸膽紅素膽紅素糞膽素（葡萄糖醛酸）腸-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（結(jié)合膽紅素）（未結(jié)合膽紅素）糞膽原4腸肝循環(huán)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶葡萄糖醛酸苷酶正常膽紅素代謝膽紅素Y、Z蛋白5一新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)

1.膽紅素產(chǎn)生偏多膽紅素是血紅素降解的最終產(chǎn)物其來源有3個(gè)方面：

衰老紅細(xì)胞的血紅蛋白（約80%）

旁路膽紅素（3%）含血紅素的血色蛋白（20%）

6成人每天產(chǎn)生膽紅素為3.8±0.6mg/dl.d新生兒為8.5±2.3mg/dl.d7新生兒膽紅素增多的原因（1）紅細(xì)胞壽命短，為70-80天（成人為120天）

（2）紅細(xì)胞數(shù)量過多

胎兒在宮內(nèi)處于低氧的環(huán)境，低氧刺激腎臟

促紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生，紅細(xì)胞生成較多出生后新生兒建立呼吸，血氧濃度升高，過多的紅細(xì)胞被破壞，大量膽紅素釋放出（3）其他來源的膽紅素生成較多（4）使血紅素分解為膽綠素的血紅素加氧酶含量高

8

2血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的能力不足正常膽紅素進(jìn)入血循環(huán)與白蛋白聯(lián)結(jié)后被運(yùn)送到肝臟進(jìn)行代謝。與白蛋白聯(lián)結(jié)了的膽紅素不能透過血腦屏障和細(xì)胞膜但（1）剛娩出的新生兒常存在不同程度酸中毒，影響這種聯(lián)結(jié)

（2）新生兒（尤其早產(chǎn)兒）白蛋白數(shù)量少，運(yùn)送能力不足

9

3肝功能發(fā)育未完善

（1）出生嬰兒肝細(xì)胞內(nèi)攝取膽紅素所必須的Y、Z蛋白含量低（生后5-10天后才能達(dá)到成人水平）

（2）肝細(xì)胞內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶含量低、活力不足，不能將未結(jié)合膽紅素（間接膽紅素）與葡萄糖醛酸結(jié)合成結(jié)合膽紅素（直接膽紅素），

此酶活性在生后1周后逐漸正常

（3）排泄結(jié)合膽紅素的功能差，易導(dǎo)致膽汁郁積10

4肝腸循環(huán)的特殊性成人結(jié)合膽紅素隨著膽汁被排到腸道，被細(xì)菌還原為尿膽元糞膽元，大部分隨糞便排出，少部分受腸道內(nèi)β葡萄糖醛酸苷酶的作用，使部分結(jié)合膽紅素分解為未結(jié)合膽紅素，然后迅速被腸黏膜吸收回到肝臟進(jìn)入血循環(huán)即腸肝循環(huán)

出生嬰兒（1）腸道內(nèi)細(xì)菌少，不能將腸道內(nèi)的膽紅素還原為尿膽元及糞膽元，回吸收增加（2）腸腔內(nèi)β葡萄糖醛酸苷酶含量高，生成較多的未結(jié)合膽紅素，被腸吸收經(jīng)門靜脈回肝臟

11二

新生兒黃疸的分類

1生理性黃疸特點(diǎn)：

（1）足月兒生后2-3天出現(xiàn)，4-5天達(dá)高峰，5-7天消退過程≤2周

早產(chǎn)兒生后3-5天出現(xiàn)，5-7天達(dá)高峰，7-9天消退過程3-4周

（2）足月兒血清膽紅素<

12mg/dl早產(chǎn)兒血清膽紅素<15mg/dl

（3）每日血清膽紅素升高

<5mg/dl12

2病理性黃疸特點(diǎn)：

（1）生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸

（2）血清膽紅素足月>12mg/dl，早產(chǎn)>15mg/dl，或每日升高>5mg/dl

（3）黃疸持續(xù)時(shí)間長：足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周

（4）黃疸退而又復(fù)現(xiàn)

（5）血清結(jié)合膽紅素>2mg/dl13新生兒黃疸分類

生理性黃疸病理性黃疸黃疸出現(xiàn)時(shí)間足月兒2～3天早產(chǎn)兒3～5天生后24小時(shí)內(nèi)程度足月兒<12mg/dl早產(chǎn)兒<15mg/dl足月兒>12mg/dl早產(chǎn)兒>15mg/dl每日血清膽紅素升高<5mg/dl>5mg/dl持續(xù)時(shí)間足月兒≤2周早產(chǎn)兒≤3～4周足月兒>2周早產(chǎn)兒>4周結(jié)合膽紅素<2mg/dl>2mg/dl退而復(fù)現(xiàn)無有

14病理性黃疸的發(fā)生原因（1）感染性

新生兒肝炎綜合征

多為胎兒在宮內(nèi)由病毒感染所致也可經(jīng)胎盤傳給胎兒或陰道分娩時(shí)被感染常在生后1-3周或更晚出現(xiàn)黃疸

重癥感染（細(xì)菌、病毒、原蟲等引起）可導(dǎo)致溶血而出現(xiàn)黃疸

新生兒敗血癥

15

（2）非感染性

#新生兒溶血病

#紅細(xì)胞增多癥

RBC壓積>65%

#血管外溶血

#肝腸循環(huán)增加（胎糞排泄延遲）

#膽道閉鎖

#母乳性黃疸（β葡萄糖醛酸苷酶活性過高）

#遺傳性疾病

#藥物性黃疸（磺胺、水楊酸類、VitK3等）16

黃疸血清總膽紅素生理性黃疸病理性黃疸改良Coombs試驗(yàn)陽性陰性血型不合溶血病膽紅素性質(zhì)間膽升高直膽升高

HCT

肝炎，遺傳代謝病正?；蚪档蜕吣懙篱]鎖，膽汁積淤

SGA/LGA,臍帶遲扎

RBC形態(tài)

感染，胎（母）-胎輸血異常正常RBC形態(tài)、酶、Hb異常窒息、感染、頭顱血腫藥物、感染、DIC消化道畸形、甲低、母乳性黃疸、遺傳代謝病

17

新生兒溶血病hemolyticdiseaseofthenewborn

18一

病因及發(fā)病機(jī)理

胎兒體內(nèi)具有從父親遺傳獲得的母親所不具有的紅細(xì)胞血型抗原，通過胎盤可進(jìn)入母體，此抗原刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的IgG血型抗體，當(dāng)這種抗體進(jìn)入胎兒血循環(huán)后，與紅細(xì)胞上的相應(yīng)抗原結(jié)合，使RBC在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)遭破壞，引起溶血

ABO血型不合溶血Rh血型不合溶血19

1ABO溶血

主要發(fā)生在母親血型為O型胎兒血型為A或B型（1）40-50%的ABO溶血可以發(fā)生在第一胎

（2）僅1/5的ABO血型不合的母子發(fā)生溶血

20

2Rh溶血

Rh血型系統(tǒng)在紅細(xì)胞上有6種抗原

D、E、C、c、d、e（1）Rh溶血一般不發(fā)生在未輸過血母親的首次妊娠因?yàn)椋捍丝乖某醮沃旅艏s需要0.5-1ml血液，但是在首次妊娠時(shí)母血中只有少量（0.05-0.1ml）胎兒血不足以使母親致敏開始產(chǎn)生的抗體基本是IgM，不能通過胎盤，到以后產(chǎn)生IgG時(shí)，胎兒已經(jīng)娩出而不受累

21

Rh溶血病癥狀隨胎次增多而加重因在首次分娩時(shí)有胎兒血進(jìn)入母循環(huán)，第二次致敏僅需0.01-0.1ml胎兒血并很快產(chǎn)生大量IgG抗體所致

22（2）以前輸過Rh陽性血的Rh陰性母親，第一胎可發(fā)?。?）由于母親對胎兒紅細(xì)胞Rh抗原的敏感性的不同，所以即使

RhD血型不合者的發(fā)病率也僅為1/2023二

病理生理

黃疸

↑溶血→紅細(xì)胞大量破壞→貧血（Rh重）→髓外造血↓↓↓膽紅素大量入血心衰肝脾腫大↓通過血腦屏障使基底核處神經(jīng)細(xì)胞黃染發(fā)生膽紅素腦?。╞ilirubinencephalopathy）24三臨床表現(xiàn)1胎兒水腫重度貧血和低白蛋白血癥導(dǎo)致全身水腫、胸腹腔積液。肝脾腫大及貧血性心力衰竭，嚴(yán)重可死胎。252黃疸

Rh溶血患兒出生24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，并迅速加重ABO溶血多以第2-3天出現(xiàn)血清膽紅素以未結(jié)合膽紅素為主也可因溶血嚴(yán)重導(dǎo)致膽汁淤積，在恢復(fù)期出現(xiàn)直接膽紅素增高263貧血程度不同，重癥Rh溶血由于血型抗體在體內(nèi)持續(xù)存在而導(dǎo)致繼續(xù)溶血小兒在3-6周時(shí)發(fā)生晚期貧血4肝腫大以Rh溶血多見27四并發(fā)癥：膽紅素腦病

膽紅素腦病整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有浸潤，但不同部位病變輕重不同，最明顯處是腦基底核，呈鮮亮黃色或深黃色，其他部位為淡黃色。膽紅素抑制腦組織對氧的利用，影響細(xì)胞的氧化作用。膽紅素進(jìn)入腦細(xì)胞后可能使腦細(xì)胞線粒體氧化的

偶聯(lián)作用脫節(jié)（解偶聯(lián)作用），腦細(xì)胞能量產(chǎn)生受抑制，使腦細(xì)胞受損

膽紅素腦病一般發(fā)生在生后4-7天。早產(chǎn)兒多見，隨著黃疸的加重逐漸出現(xiàn)癥狀

28臨床分為4期1警告期表現(xiàn)為嗜睡，反應(yīng)低下，吸吮、擁抱反射減弱，肌張力低，可有尖叫、嘔吐，黃疸突然加重持續(xù)12-24小時(shí)2痙攣期

出現(xiàn)驚厥。輕者雙眼凝視，重者肌張力增高、雙手緊握、雙臂內(nèi)旋，甚角弓反張持續(xù)12-48小時(shí)3恢復(fù)期

反應(yīng)好轉(zhuǎn)，能吃奶，驚厥次數(shù)減少，角弓反張消失持續(xù)2周

294后遺癥期于病后1月或更晚發(fā)生主要表現(xiàn)為相對持久性或持續(xù)終身的錐體外系神經(jīng)異常，即膽紅素腦病四聯(lián)癥（1）手足徐動手足不自主、無目的和不協(xié)調(diào)的動作，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)（2）眼球運(yùn)動障礙占90%眼球轉(zhuǎn)動困難，特別時(shí)上轉(zhuǎn)困難，常呈“落日眼”（3）聽力障礙

占50%耳聾、對高頻音調(diào)失聽（4）牙釉質(zhì)發(fā)育不全占75%綠色牙或棕褐色牙，門齒有彎月形缺損（5）流口水、抬頭困難、智力落后、驚厥等30五實(shí)驗(yàn)室檢查1產(chǎn)前檢查：Rh陰性的孕婦查血中Rh抗體2母嬰血型檢測3血清特異性抗體檢查

（1）改良直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)（改良Coombs）

陽性表明嬰兒紅細(xì)胞已致敏（2）抗體釋放實(shí)驗(yàn)

患兒致敏紅細(xì)胞加熱后抗體釋放到釋放液中，再加入成人相應(yīng)的紅細(xì)胞。陽性率高

（3）血清游離抗體檢查（抗A、或抗BIgG）可證實(shí)血清中有抗體存在，但不一定致敏

31六

診斷

1產(chǎn)前診斷（1）凡即往有不明原因的死胎、流產(chǎn)、新生兒重度黃疸史的孕婦及丈夫均應(yīng)檢查ABO、Rh血型，同時(shí)檢測孕婦血清中有無Rh抗體（2）Rh陰性孕婦在妊娠12-16周檢測血中Rh血型抗體作為基礎(chǔ)值，以后每2-4周檢查一次，當(dāng)抗體效價(jià)>1：64即有意義

2生后診斷

對未進(jìn)行產(chǎn)前診斷的新生兒娩出后黃疸出現(xiàn)早、且進(jìn)行性加重者必須進(jìn)行母嬰血型鑒定和血清抗體檢查32七

鑒別診斷1先天性腎病

有全身性水腫和低蛋白血癥，無重度黃疸及肝腫大2新生兒貧血

胎-胎、母-胎之間輸血會有貧血，但無重度黃疸3生理性黃疸與輕癥溶血區(qū)別，血清抗體陰性33八

治療1產(chǎn)前治療

（1）提前分娩血型不合者檢查抗體，如抗體效價(jià)由低升到1：32

或1：64以上應(yīng)考慮提前分娩，以減輕嬰兒受累

（2）

血漿置換對不宜提前分娩者進(jìn)行血漿置換，換出抗體

34（3）

宮內(nèi)輸血對胎兒水腫，胎兒血色素<80g/L，肺未發(fā)育成熟者（4）

藥物在預(yù)產(chǎn)期前1-2周口服苯巴比妥90mg/日，誘導(dǎo)胎兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的生成35

2新生兒治療（1）光照療法原理；未結(jié)合膽紅素在光的作用下，轉(zhuǎn)化成水溶性的異構(gòu)體經(jīng)膽汁和尿液排出

波長425-475的藍(lán)光及波長510-530的綠光效果最好

也可用太陽光和日光燈設(shè)備：光療箱、光療毯、光療燈等

單面光（160W）及雙面光（320W）副作用：發(fā)熱、腹瀉、皮疹、失水

皮膚出現(xiàn)青銅色（即青銅癥）立即停止指征：足月兒>12mg/dl,低出生體重兒>10mg/dl

36足月新生兒黃疸推薦干預(yù)方案（mg/dl）時(shí)齡h考慮光療光療光療失敗換血換血加光療~24≥6≥

9≥

12≥

15~48≥

9≥

12≥

17≥

20~72≥

12≥

15≥

20≥

25>72≥

15≥

17≥

22≥

2537

~24小時(shí)

~48小時(shí)

~72小時(shí)GW/BW光療換血光療換血光療換血28/1000>1-5>5-7>5-7>7-9>7-9>9-10~31/~1500>1-6>5-9>6-9>8-13>9>11-15~34/~2000>1-6>5-10>6-10>10-15>10-12>15-17~36/~2500>1-7>5-11>7-12>12-17>12-14>16-18早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦方案(mg/dl)383940412換血療法目的：換出游離