貧血的細(xì)胞學(xué)診斷

貧血的細(xì)胞學(xué)診斷第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日一、紅細(xì)胞的生成及典型

形態(tài)學(xué)特征第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日紅細(xì)胞的生成第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日

（一）幼紅細(xì)胞

1、細(xì)胞大小及形態(tài)

細(xì)胞大小

細(xì)胞體積由大變小

原紅早幼紅中幼紅晚幼紅15~22μm11~20μm8~18μm7~12μm

細(xì)胞形態(tài)

始終呈圓形紅系細(xì)胞的典型形態(tài)學(xué)特征第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日

2、核質(zhì)比例（N/C）由大變小

原紅早幼紅中幼紅晚幼紅

4/5~3/4>2/32/3~1/2<1/2第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日3、細(xì)胞核形態(tài)始終呈圓形，體積由大變小位置居中或略偏位核染質(zhì)核著色核膜核仁晚幼紅細(xì)胞成熟后經(jīng)脫核即為成熟紅細(xì)胞第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日4、細(xì)胞質(zhì)著色由嗜堿性→嗜多色性→嗜酸性,胞質(zhì)著色的變化常作為幼紅細(xì)胞區(qū)分發(fā)育階段的一個(gè)重要標(biāo)志顆?？张莸谄唔摚参迨豁?，2022年，8月28日骨髓涂片中，中幼紅及晚幼紅細(xì)胞常有成簇聚集分布現(xiàn)象，分類計(jì)數(shù)時(shí)必須注意。有時(shí)還可見到幼紅細(xì)胞島。第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日

1、未完全成熟的紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞含有幼紅細(xì)胞殘留物的細(xì)胞Howell-Jolly小體Cabot環(huán)嗜堿點(diǎn)彩（點(diǎn)彩紅細(xì)胞）

2、完全成熟的紅細(xì)胞（二）成熟紅細(xì)胞第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日二、紅細(xì)胞的形態(tài)異常第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日

1、大小異常（1）巨幼紅細(xì)胞幼紅細(xì)胞：體積增大，胞質(zhì)豐富，胞核也增大；核染質(zhì)細(xì)致疏松；核質(zhì)發(fā)育不平衡，胞核發(fā)育落后于胞質(zhì)。見于巨幼細(xì)胞貧血。（一）幼紅細(xì)胞的形態(tài)異常第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日（2）幼紅細(xì)胞巨幼樣變幼紅細(xì)胞體積或胞核增大，但核染質(zhì)疏松及核質(zhì)發(fā)育不平衡等改變較輕或不典型。常見于紅血病、紅白血病、MDS等。在紅白血病中，有時(shí)可見到異常巨大的超巨幼紅細(xì)胞。第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日（3）巨大原始細(xì)胞見于急性造血停滯。第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日（4）幼紅細(xì)胞體積小主要為胞質(zhì)的量減少，常伴有血紅蛋白形成延緩或減少，故胞質(zhì)著色偏嗜堿性（顯示胞質(zhì)發(fā)育落后于胞核）見于小細(xì)胞低色素性貧血。第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日

2、胞質(zhì)的改變胞質(zhì)外緣出現(xiàn)偽足狀突起;胞質(zhì)中見到Howell-Jolly小體、Cabot環(huán)、嗜堿點(diǎn)彩等。提示幼紅細(xì)胞增生旺盛，見于增生性貧血。第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日

3、胞核的異常（1）多核幼紅細(xì)胞增生性貧血骨髓中，有時(shí)可見雙核幼紅細(xì)胞。核異常增多則見于紅血病或紅白血病。第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日（2）核畸形胞核呈啞鈴狀、菜花狀、梅花瓣?duì)睢⑸ｉ?、或芽狀突起，多出現(xiàn)在晚幼紅細(xì)胞階段。提示幼紅細(xì)胞增生旺盛，見于增生性貧血。有時(shí)可出現(xiàn)核碎裂，見于紅血病、紅白血病、MDS等。第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日（3）分裂型幼紅細(xì)胞骨髓紅細(xì)胞系增生活躍時(shí)，分裂型幼紅細(xì)胞也多見。第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日

4、伴有粒細(xì)胞系和巨核細(xì)胞系的改變

5、鐵粒幼細(xì)胞

6、幼紅細(xì)胞糖原染色（PAS反應(yīng)）

第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日

1、大小異常（1）小紅細(xì)胞（2）大紅細(xì)胞（3）巨紅細(xì)胞（4）紅細(xì)胞大小不均

（二）成熟紅細(xì)胞的形態(tài)異常第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日

2、形態(tài)異常（1）球形細(xì)胞（2）橢圓形細(xì)胞（3）口形細(xì)胞（4）靶形細(xì)胞（5）鐮形細(xì)胞（6）淚滴形細(xì)胞（7）棘細(xì)胞及刺細(xì)胞（8）盔形細(xì)胞（9）裂細(xì)胞（紅細(xì)胞異形癥）（10）皺縮紅細(xì)胞（11）紅細(xì)胞緡錢狀形成第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日3、胞質(zhì)的異常(1)染色反應(yīng)的異常低色素性高色素性嗜多色性第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日（2）結(jié)構(gòu)的異常（胞質(zhì)中內(nèi)含物）Howell-Jolly小體Cabot環(huán)嗜堿點(diǎn)彩經(jīng)特殊染色，也可有變性珠蛋白小體、血紅蛋白H包涵體，有時(shí)可出現(xiàn)病原體，如瘧原蟲黑熱病小體等。第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日

4、有核紅細(xì)胞除出生一周內(nèi)新生兒外周血中可偶見有核紅細(xì)胞外，出現(xiàn)有核紅細(xì)胞均為病理現(xiàn)象?？梢娪冢海?）增生性貧血以晚幼或中幼紅細(xì)胞為主；（2）紅血病、紅白血病可見原紅或早幼紅細(xì)胞；（3）髓外造血可見各階段幼紅細(xì)胞，也可見幼粒細(xì)胞及巨核細(xì)胞；（4）其他：骨髓轉(zhuǎn)移癌、嚴(yán)重缺氧等。第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日

（一）按病因和發(fā)病機(jī)制分類（二）按紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類（三）按骨髓象分類三、貧血的分類第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日

根據(jù)MCV、MCH、MCHC的貧血形態(tài)學(xué)分類貧血的形MCVMCHMCHC態(tài)學(xué)分類（80~100fl)*(27~34pg)*(32%~36%)*

病因正常細(xì)胞80~10027~3432~36再生障礙性貧血、急性失血性貧血、多數(shù)性貧血溶血性貧血、骨髓病性貧血如白血病等

大細(xì)胞性>100>3432~36

葉酸及（或）維生素B12Q缺乏所引起的巨貧血幼細(xì)胞貧血，如營養(yǎng)性、妊娠期、嬰兒期巨幼細(xì)胞貧血及惡性貧血

小細(xì)胞低<80<27<32缺鐵性貧血色素性貧血珠蛋白生成障礙性貧血鐵粒幼細(xì)胞性貧血單純小細(xì)<80<2732~36

慢性感染、炎癥、肝病、尿毒癥、惡性腫胞性貧血瘤、風(fēng)濕性疾病等所致的貧血

*括號(hào)內(nèi)為正常參考值（血細(xì)胞分析儀法）第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日根據(jù)MCV、RDW的貧血形態(tài)學(xué)分類MCVRDW

貧血類型常見疾病

正常大細(xì)胞均一性貧血部分再生障礙性貧血增高增高大細(xì)胞非均一性貧血巨幼細(xì)胞貧血、MDS

正常正常細(xì)胞均一性貧血急性失血性貧血正常增高正常細(xì)胞非均一性貧血再生障礙性貧血、PNH、G-6-PD缺乏癥等

正常小細(xì)胞均一性貧血珠蛋白生成障礙性貧血、球形細(xì)胞增多癥等減低增高小細(xì)胞非均一性貧血缺鐵性貧血

第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日根據(jù)骨髓增生情況分為增生性貧血和增生不良性貧血。按骨髓象分類第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日1、增生性貧血凡貧血而骨髓造血功能顯示代償性增生者統(tǒng)稱為增生性貧血。根據(jù)骨髓中增生的幼紅細(xì)胞類型可分為：（1）以正常幼紅細(xì)胞增生為主常見的有低色素性貧血、溶血性貧血、失血性貧血等。（2）以巨幼紅細(xì)胞增生為主見于各種原因的巨幼細(xì)胞貧血。第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日

2、增生不良性貧血貧血而骨髓造血功能顯示增生減低或衰竭者，一般除累及紅系外，尚累及粒系、巨核系細(xì)胞，常表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，見于再生障礙性貧血。

第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日四、貧血的細(xì)胞學(xué)診斷

第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日（一）細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)貧血

診斷的意義第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日1、骨髓增生程度

增生性貧血骨髓象骨髓增生明顯活躍或增生活躍，常伴有紅系細(xì)胞增生。見于低色素性貧血、溶血性貧血、失血性貧血、脾功能亢進(jìn)、MPS、MDS等。如同時(shí)出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞系列增生，可見于巨幼細(xì)胞貧血。紅血病、紅白血病、某些骨髓病性貧血（如白血病）骨髓增生程度也可呈明顯活躍或極度活躍。（二）骨髓象檢查的分析第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日

增生不良性貧血骨髓象骨髓增生減低或明顯減低，除紅系細(xì)胞減低外，常伴粒系和巨核系細(xì)胞減低，見于再生障礙性貧血、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、部分無發(fā)作型陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓纖維化、部分骨髓轉(zhuǎn)移癌等。第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日2、紅細(xì)胞系列增生程度及粒紅比例（1）紅細(xì)胞系列增加紅系細(xì)胞比例>30%，甚至超50％，使粒紅比例下降或倒置，可見于：第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日

增生性貧血、脾亢、MDS等，以中幼紅及晚幼紅細(xì)胞階段增多為主。MDS時(shí)還可伴有幼紅細(xì)胞巨幼樣變；紅血病、紅白血病，以原紅及早幼紅細(xì)胞增多為主。第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日巨幼細(xì)胞貧血，同時(shí)出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞系列，巨原紅及巨早幼紅細(xì)胞比例增高，增高程度常與貧血的嚴(yán)重程度成正比;

無效性紅細(xì)胞生成（原位溶血）時(shí)紅系細(xì)胞比例增高，早期幼紅細(xì)胞比例也可增高，常見于巨幼細(xì)胞貧血、MDS、紅血病及紅白血病等。

第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日（2）紅細(xì)胞系列減低可見于再生障礙性貧血、純紅再障、急性造血停滯及骨髓病性貧血等。（3）幼紅細(xì)胞形態(tài)異常（4）伴有粒系或巨核系改變，以及有無出現(xiàn)特殊的異常細(xì)胞。第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日（三）血象檢查的分析紅細(xì)胞紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板網(wǎng)織可能診斷血紅蛋白形態(tài)紅細(xì)胞減少，程度小細(xì)胞低正?；蜉p度減少正常正常或輕度缺鐵性貧血不一色素型增高重度貧血大紅細(xì)胞型可減少，分葉核輕度減少正?；驕p少巨幼細(xì)胞貧血粒細(xì)胞分葉過多中度或重度正常細(xì)胞型減少，中性粒細(xì)減少減少再生障礙性貧血貧血胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增高減少，程度正常細(xì)胞型正常或輕度增高正常增高溶血性貧血不一或出現(xiàn)異形急性失血性貧血紅細(xì)胞第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日（四）常見的幾種貧血的

血液學(xué)特征第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日

骨髓象（1）骨髓增生明顯活躍。（2）紅細(xì)胞系增生活躍，幼紅細(xì)胞>30%,使粒紅比例下降。（3）紅系以中幼紅及晚幼紅細(xì)胞增多為主。（4）貧血早期幼紅細(xì)胞形態(tài)無明顯異常。中度以上貧血時(shí)，幼紅細(xì)胞體積小、胞質(zhì)量少、胞質(zhì)著色偏嗜堿性，胞質(zhì)可有不規(guī)則突起，胞核可有畸形，晚幼紅細(xì)胞的核固縮呈“炭核”。（5）粒系、巨核系細(xì)胞及血小板大致正常。1、缺鐵性貧血第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日血象（1）紅細(xì)胞及血紅蛋白減少，血紅蛋白減少更明顯。（2）中度以上貧血時(shí)，紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素特征，紅細(xì)胞體積小，淡染，中央蒼白區(qū)擴(kuò)大?？梢娛榷嗌约t細(xì)胞及點(diǎn)彩紅細(xì)胞增多。（3）網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蜉p度增高。（4）白細(xì)胞和血小板一般正常，嚴(yán)重貧血時(shí)可輕度減低。第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日骨髓象

（1）骨髓增生明顯活躍（2）紅細(xì)胞系統(tǒng)明顯增生，幼紅細(xì)胞比例可達(dá)40%~50%以上，并出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞系列，與正常幼紅細(xì)胞系列并存。紅系所占比例及巨幼紅系列所占比例的高低，與貧血的程度成正比。（3）貧血嚴(yán)重者，早期發(fā)育階段的巨幼紅細(xì)胞所占比例也越高。易見Howell-Jolly小體、嗜堿點(diǎn)彩等。（4）粒細(xì)胞系列相對(duì)減少，但本病早期就先于巨幼紅細(xì)胞出現(xiàn)巨粒細(xì)胞（以巨晚幼粒細(xì)胞和巨桿狀核粒細(xì)胞為多見），以及分葉核粒細(xì)胞有分葉過多現(xiàn)象。（5）巨核細(xì)胞數(shù)大致正?；蛟龆?。貧血嚴(yán)重者也可出現(xiàn)巨幼細(xì)胞特征的變化。2、巨幼細(xì)胞貧血第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日巨幼細(xì)胞貧血病例經(jīng)葉酸治療后48~72hrs，骨髓中巨幼紅細(xì)胞系列可迅速轉(zhuǎn)化為正常幼紅細(xì)胞系列，而巨粒細(xì)胞?？沙掷m(xù)數(shù)周后才逐漸消失。第四十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日骨髓象

（1）骨髓增生明顯活躍（2）紅細(xì)胞系顯著增生，幼紅細(xì)胞常>30%，急性溶血時(shí)甚至>50%，使粒紅比例降低或倒置。各階段幼紅細(xì)胞均增多，但以中幼及晚幼紅細(xì)胞增多為主。核分裂型幼紅細(xì)胞多見。并可見幼紅細(xì)胞胞質(zhì)邊緣不規(guī)則突起、核畸形、Howell-Jolly小體、嗜堿點(diǎn)彩等。（3）粒細(xì)胞系相對(duì)減少，各階段細(xì)胞的比例及形態(tài)大致正常。（4）巨核細(xì)胞系一般正常3、溶血性貧血第四十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日

血象

（1）紅細(xì)胞、血紅蛋白減少，兩者呈平行性下降。（2）紅細(xì)胞大小不均，易見大紅細(xì)胞、嗜多色性紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞（以晚幼紅或中幼紅細(xì)胞為主），以及可見Howell-Jolly小體、Cabot環(huán)、點(diǎn)彩紅細(xì)胞等。在不同原因所致的溶血性貧血中，有時(shí)出現(xiàn)特殊的異形紅細(xì)胞增多，如球形細(xì)胞、靶形細(xì)胞、裂細(xì)胞等，對(duì)病因診斷具有一定的意義。（3）網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，尤其是急性溶血時(shí)常明顯增多。（4）急性溶血時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)常增多。中性粒細(xì)胞核左移現(xiàn)象。第四十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日

失血性貧血（posthemorrhagicanemia）的血液學(xué)特點(diǎn)，急性失血性貧血的改變與溶血性貧血相似，但前者在臨床上于近期內(nèi)有急性大出血的病史可稽。慢性失血實(shí)質(zhì)上是導(dǎo)致缺鐵，故慢性失血性貧血的血液學(xué)改變與缺鐵性貧血的變化相同。4、失血性貧血第四十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日

根據(jù)臨床表現(xiàn)和血液學(xué)特點(diǎn)可分為急性型和慢性型兩型。5．再生障礙性貧血第四十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日