【兒科學(xué)文獻(xiàn)知識】小兒生長發(fā)育

小兒生長發(fā)育小兒從成胎、初生到青春期，一直處于不斷生長發(fā)育的過程中。生長發(fā)育是小兒不同于成人的重要特點(diǎn)。一般以“生長”表示形體的增長、“發(fā)育”表示各種功能的進(jìn)步，生長主要反映為量的變化、發(fā)育主要反映為質(zhì)的變化，生長和發(fā)育兩者密切相關(guān)，“形”與“神”同步發(fā)展，因些，生長發(fā)育通常相提并論。掌握小兒生長發(fā)育規(guī)律，對于指導(dǎo)兒童保健、做好兒科疾病防治，具有重要意義。一、體格生長關(guān)于小兒體格生長，有各項(xiàng)生理常數(shù)。這些生理常數(shù)，是通過大規(guī)模實(shí)際測量的數(shù)據(jù)加以統(tǒng)計(jì)得出的，可再用于臨床，來衡量和判斷兒童生長發(fā)育水平，并為某些疾病診斷和臨床治療用藥提供依據(jù)。為了實(shí)際應(yīng)用的方便，又按小兒體格生長的規(guī)律，列出一些計(jì)算公式，臨床可以此來推算出各年齡組兒童的生理常數(shù)。（一）體重體重是小兒機(jī)體量的總和。測量體重，應(yīng)在清晨空腹、排空大小便、僅穿單衣的狀況下進(jìn)行。小兒體重的增長不是勻速的，在青春期之前，年齡愈小，增長速率愈高。出生時(shí)體重約為3kg，出生后前半年平均每月增長約0.7kg，后半年平均每月增長約0.5kg，1周歲以后平均每年增加約2kg。臨床可用以下公式推算小兒體重：＜6個月體重(kg)＝3十0.7×月齡7～12個月體重(kg)＝7十0.5×(月齡—6)1歲以上體重(kg)＝8十2×年齡體重測定可以反映小兒體格生長狀況和衡量小兒營養(yǎng)情況，并作為臨床用藥量的主要依據(jù)。體重增長過快常見于肥胖癥，體重低于正常均值85％者為營養(yǎng)不良。(二)身高（長）身高是指從頭頂至足底的垂直長度。一般3歲以下小兒立位測量不易準(zhǔn)確，應(yīng)仰臥位以量床測量，稱身長。立位與仰臥位測量值約相差1～2cm。測量身高時(shí)，應(yīng)脫去鞋襪，摘帽，取立正姿勢，枕、背、臀、足跟均緊貼測量尺。出生時(shí)身長約為50cm。生后第一年身長增長最快，約25cm，其中前3個月約增長12cm。第二年身長增長速度減慢，約10cm。2周歲后至青春期身高（長）增長平穩(wěn)，每年約7cm。進(jìn)入青春期，身高增長出現(xiàn)第二個高峰，其增長速率約為學(xué)齡期的2倍，持續(xù)2～3年。臨床可用以下公式推算2歲后至12歲兒童的身高：身高（cm）＝70＋7×年齡。身高（長）增長與種族、遺傳、體質(zhì)、營養(yǎng)、運(yùn)動、疾病等因素有關(guān)，身高的顯著異常是疾病的表現(xiàn)，如身高低于正常均值的70％，應(yīng)考慮侏儒癥、克汀病、營養(yǎng)不良等。此外，還有上部量和下部量的測定。從頭頂至恥骨聯(lián)合上緣的長度為上部量，從恥骨聯(lián)合上緣至足底的長度為下部量。上部量與脊柱增長關(guān)系密切，下部量與下肢長骨的生長關(guān)系密切。12歲前上部量大于下部量，12歲以后下部量大于上部量。(三)囟門囟門有前囟、后囟之分。前囟是額骨和頂骨之間的菱形間隙，后囟是頂骨和枕骨之間的三角形間隙。前囟的大小是指囟門對邊中點(diǎn)間的連線距離。前囟應(yīng)在小兒出生后的12～18個月閉合。后囟在部分小兒出生時(shí)就已閉合，未閉合者正常情況應(yīng)在生后2～4個月內(nèi)閉合。囟門反映小兒顱骨間隙閉合情況，對某些疾病診斷有一定意義。囟門早閉且頭圍明顯小于正常者，為頭小畸形；囟門遲閉及頭圍大于正常者，常見于解顱（腦積水）、佝僂病等。囟門凹陷多見于陰傷液竭之失水；囟門凸出多見于熱熾氣營之腦炎、腦膜炎等。（四）頭圍自雙眉弓上緣處，經(jīng)過枕骨結(jié)節(jié)，繞頭一周的長度為頭圍。足月兒出生時(shí)頭圍約為33～34cm，出生后前3個月和后9個月各增長6cm，1周歲時(shí)約為46cm，2周歲時(shí)約為48cm，5周歲時(shí)約增長至50cm，15歲時(shí)接近成人，約為54～58cm。頭圍的大小與腦的發(fā)育有關(guān)。頭圍小者提示腦發(fā)育不良。頭圍增長過速則常提示為解顱。(五)胸圍胸圍的大小與肺和胸廓的發(fā)育有關(guān)。測量胸圍時(shí)，3歲以下小兒可取立位或臥位，3歲以上取立位。被測者處于安靜狀態(tài)，兩手自然下垂或平放(臥位時(shí))，兩眼平視，測量者立于被測者右前側(cè)，用軟尺由乳頭向背后繞肩胛角下緣1周，取呼氣和吸氣時(shí)的平均值。測量時(shí)軟尺應(yīng)松緊適中，前后左右對稱。新生兒胸圍約32cm。1歲時(shí)約44cm，接近頭圍，2歲后胸圍漸大于頭圍。一般營養(yǎng)不良或缺少鍛煉的小兒胸廓發(fā)育差，胸圍超過頭圍的時(shí)間較晚；反之，營養(yǎng)狀況良好的小兒，胸圍超過頭圍的時(shí)間則提前。（六)牙齒人一生有兩副牙齒，即乳牙（20顆）和恒牙（32顆）。生后4～10個月乳牙開始萌出，出牙順序是先下后上，自前向后依次萌出，唯尖牙例外。乳牙約在2～2.5歲出齊。出牙時(shí)間推遲或出牙順序混亂，常見于佝僂病、呆小病、營養(yǎng)不良等。6歲左右開始萌出第1顆恒牙，自7～8歲開始，乳牙按萌出先后逐個脫落，代之以恒牙，最后一顆恒牙（第三磨牙）一般在20～30歲時(shí)出齊，也有終生不出者。2歲以內(nèi)乳牙顆數(shù)可用以下公式推算：乳牙數(shù)＝月齡－4(或6)（七)呼吸、脈搏呼吸、脈搏的檢測應(yīng)在小兒安靜時(shí)進(jìn)行。對小兒呼吸頻率的檢測可觀察其腹部的起伏狀況，也可用少量棉花纖維放置于小兒的鼻孔邊緣，觀察棉花纖維的擺動次數(shù)；對小兒脈搏的檢測可通過寸口脈或心臟聽診完成。各年齡組小兒呼吸、脈搏的正常值見表1-2。表1-2各年齡組小兒呼吸、脈搏次數(shù)（每分鐘）年齡呼吸脈搏呼吸︰脈搏新生兒≤1歲1+～3歲3+～7歲7+～14歲45～4040～3030～2525～2020～18140～120130～110120～100100～8090～701︰31︰（3～4）1︰（3～4）1︰41︰4（八）血壓測量血壓時(shí)應(yīng)根據(jù)不同年齡選擇不同寬度的袖帶，袖帶寬度應(yīng)為上臂長度的2/3，袖帶過寬測得的血壓值較實(shí)際血壓值為低，過窄測得的血壓值較實(shí)際血壓值為高。小兒年齡愈小血壓愈低。不同年齡小兒血壓正常值可用公式推算：（注：kPa=mmHg÷7.5）收縮壓（mmHg）＝80＋2×年齡舒張壓＝收縮壓×2/3二、智能發(fā)育智能發(fā)育與體格生長一樣，是反映小兒發(fā)育正常與否的重要指征。智能發(fā)育指神經(jīng)心理發(fā)育，包括感知、運(yùn)動、語言、性格等方面。智能發(fā)育除與先天遺傳因素有關(guān)外，還與后天所處環(huán)境及受到的教育等密切相關(guān)。（一）感知發(fā)育視感知的發(fā)育：新生兒視覺在15～20cm距離處最清晰，可短暫地注視和反射地跟隨近距離內(nèi)緩慢移動的物體；3個月時(shí)頭眼協(xié)調(diào)好；6個月時(shí)能轉(zhuǎn)動身體協(xié)調(diào)視覺；9個月時(shí)出現(xiàn)視深度感覺，能看到小物體；1歲半時(shí)能區(qū)別各種形狀；2歲時(shí)能區(qū)別垂直線與橫線，目光跟蹤落地的物體；5歲時(shí)可區(qū)別各種顏色；6歲時(shí)視深度已充分發(fā)育。聽感知的發(fā)育：新生兒出生3～7天聽覺已相當(dāng)良好；3個月時(shí)可將頭轉(zhuǎn)向聲源；4個月時(shí)聽到悅耳聲音會有微笑；5個月時(shí)對母親語聲有反應(yīng)；8個月時(shí)能區(qū)別語聲的意義；9個月時(shí)能尋找來自不同方向的聲源；1歲時(shí)聽懂自己的名字；2歲時(shí)聽懂簡單的吩咐；4歲時(shí)聽覺發(fā)育已完善。（二）運(yùn)動發(fā)育小兒運(yùn)動發(fā)育有賴于視感知的參與，與神經(jīng)、肌肉的發(fā)育有密切的聯(lián)系。發(fā)育順序是由上到下、由粗到細(xì)、由不協(xié)調(diào)到協(xié)調(diào)地進(jìn)展。新生兒僅有反射性活動（如吸吮、吞咽等）和不自主的活動；1個月小兒睡醒后常作伸欠動作；2個月時(shí)扶坐或側(cè)臥時(shí)能勉強(qiáng)抬頭；4個月時(shí)可用手撐起上半身；6個月時(shí)能獨(dú)坐片刻；8個月會爬；10個月可扶走；12個月能獨(dú)走；18個月可跑步和倒退行走；24個月時(shí)可雙足并跳；36個月會騎三輪車。手指精細(xì)運(yùn)動的發(fā)育過程為：新生兒時(shí)雙手握拳；3～4個月時(shí)可自行玩手，并企圖抓東西；5個月時(shí)眼與手的動作取得協(xié)調(diào)，能有意識地抓取面前的物品；5～7個月時(shí)出現(xiàn)換手與捏、敲等探索性的動作；9～10個月時(shí)可用拇指、示指拾東西；12～15個月時(shí)學(xué)會用匙，亂涂畫；18個月時(shí)能擺放2～3塊方積木；2歲時(shí)會粗略地翻書頁；3歲時(shí)會穿簡單的衣服。(三)語言發(fā)育語言是表達(dá)思維、意識的一種方式。小兒語言發(fā)育要經(jīng)過發(fā)音、理解與表達(dá)三個階段。新生兒已會哭叫；2個月能發(fā)出和諧喉音；3個月發(fā)出咿呀之聲；4個月能發(fā)出笑聲；7～８個月會發(fā)復(fù)音，如“媽媽”、“爸爸”等；1歲時(shí)能說出簡單的生活用語，如吃、走、拿等；1歲半時(shí)能用語言表達(dá)自己的要求；2歲后能簡單地交談；5歲后能用完整的語言表達(dá)自己的意思。（四)性格發(fā)育性格是指人在對事、對人的態(tài)度和行為方式上所表現(xiàn)出來的心理特點(diǎn)，如英勇、剛強(qiáng)、懦弱、粗暴等。從人的個體性格發(fā)展過程來看，小兒性格的形成、變化是在社會生活和教育條件的影響下，經(jīng)過不斷的量變和質(zhì)變而發(fā)展起來的。小兒的性格表現(xiàn)在新生兒期就有相應(yīng)的反映，比如每當(dāng)母親將小兒抱在懷里時(shí)，小兒會有積極的探尋母乳的表現(xiàn)；在出生后的第二個月，就能對照顧他的人發(fā)出特有的“天真快樂反應(yīng)”，注視照顧他的人的臉，手腳亂動，甚至表現(xiàn)出微笑的樣子。這種最初的性格表現(xiàn)是多變而不穩(wěn)定的，個體特征也是不鮮明的。隨著小兒不斷的成長發(fā)育，小兒性格的個體特征逐漸鮮明、穩(wěn)定。由于每個人的生活環(huán)境、心理特征不同，因而表現(xiàn)在對人、對事的興趣、能力、適應(yīng)程度等方面的性格特點(diǎn)也各不相同。小兒性格特征的形成和建立，是隨著小兒的生長發(fā)育逐步完成的。嬰兒時(shí)期由于一切生理需要必須依賴于成人的照顧，因而隨之建立的是以相依情感為突出表現(xiàn)的性格。2～3個月的小兒以笑、停止啼哭、伸手、用眼神或發(fā)出聲音等表示見到父母的愉快；3～4個月會對外界感到高興的事情表現(xiàn)出大笑；7～8個月會對不熟悉的人表現(xiàn)出認(rèn)生；9～12個月會對外界不同的事情作出許多不同的面部表情反映；18個月的小兒逐漸建立了自我控制能力，在成人附近可以較長時(shí)間獨(dú)自玩耍。幼兒時(shí)期由于已經(jīng)能夠行走，并且具備了一定的語言表達(dá)能力，性格的相依性較前減弱。但由于幼兒的行為能力和語言表達(dá)能力都非常有限，仍對成人有很大的依賴性，因此常表現(xiàn)為相依情感與自主情感或行為交替出現(xiàn)的性格特征。小兒在2歲左右就表現(xiàn)出對父母的依賴性減弱，不再認(rèn)生，較前易與父母分開；3歲后可與小朋友做游戲，能表現(xiàn)出自尊心、害羞等。三、變蒸學(xué)說變蒸是古代醫(yī)家闡述嬰幼兒生長發(fā)育規(guī)律的一種學(xué)說，始見于西晉王叔和的《脈經(jīng)》。變者，變其情智，發(fā)其聰明；蒸者，蒸其血脈，長其百骸。嬰幼兒處于人一生中生長發(fā)育的旺盛階段，其形體、神智都在較快地不斷地變化，蒸蒸日上，故稱變蒸。小兒變蒸有一定的規(guī)律性，《諸病源候論》等醫(yī)籍指出：小兒自出生起，32日為一變，兩變（64日）為一小蒸，十變五小蒸，歷時(shí)320日，小蒸完畢。小蒸以后是大蒸，前兩個大蒸各為64日，第三個大蒸為128日，合計(jì)576日，變蒸完畢。小兒在變蒸過程中，不僅其形體不斷地成長，其臟腑功能也不斷地成熟完善，因而形成了小兒形與神之間的協(xié)調(diào)發(fā)展。變蒸學(xué)說總結(jié)出嬰幼兒生長發(fā)育具有這樣一些規(guī)律：小兒生長發(fā)育在嬰幼兒時(shí)期最快；嬰幼兒生長發(fā)育是一個連續(xù)不斷的變化過程；每