中國血管通路專家共識解讀

中國血液透析血管通路

專家共識解讀羅小娟LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingelitseddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliquaUtenimadminimveniamquisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequatDuisauteiruredolorinreprehenderitinvoluptatevelitessecillumdoloreeufugiatnullapariaturExcepteursintoccaecatsitLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingelitseddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliquaUtenimadminimveniamquisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequatDuisauteiruredolorinreprehenderitinvoluptatevelitessecillumdoloreeufugiatnullapariaturExcepteursintoccaecatsitLOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingelitseddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliquaUtenimadminimveniamquisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequatDuisauteiruredolorinreprehenderitinvoluptatevelitessecillumdoloreeufugiatnullapariaturExcepteursintoccaecatsitLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingelitseddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliquaUtenimadminimveniamquisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequatDuisauteiruredolorinreprehenderitinvoluptatevelitessecillumdoloreeufugiatnullapariaturExcepteursintoccaecatsitLOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingelitseddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliquaUtenimadminimveniamquisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequatDuisauteiruredolorinreprehenderitinvoluptatevelitessecillumdoloreeufugiatnullapariaturExcepteursintoccaecatsitLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingelitseddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliquaUtenimadminimveniamquisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequatDuisauteiruredolorinreprehenderitinvoluptatevelitessecillumdoloreeufugiatnullapariaturExcepteursintoccaecatsit動靜脈內(nèi)瘺的建立時機

動靜脈內(nèi)瘺的建立順序

內(nèi)瘺成熟的判斷標準

內(nèi)瘺評估與監(jiān)測

內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理

內(nèi)瘺的穿刺時機123456CONTENTS目錄導(dǎo)管的種類與名稱

插管部位與長度選擇內(nèi)瘺成熟期過渡通路的選擇

血管通路持續(xù)質(zhì)量改進

插管手術(shù)環(huán)境導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥處理123456CONTENTS目錄CKD分期＞90腎損傷GFR正?；蛟黾?0~90腎損傷GFR輕度下降30~59GFR中度下降

15~29GFR嚴重下降

第一期第二期第三期第四期第五期＜15腎衰NKF-K/DOQI（2006年）指南病人半年內(nèi)需要血液透析治療糖尿病患者Ccr<25ml/min/Scr>4mg/dl；非糖尿病患者Scr>6mg/dl/Ccr<15ml/minNKF-K/DOQI（2006年）指南移植物內(nèi)瘺（AVG）則可以在透析開始前3~6周建立一、動靜脈內(nèi)瘺的建立時機中國血管通路專家共識GFR＜30mL/min/1.73m2（CKD4期）患者應(yīng)接受各種腎臟替代治療方式（包括腎移植）的宣教0102預(yù)計半年內(nèi)需進入血液透析治療，或者GFR小于15mL/min/1.73m2、血清肌酐＞6mg/dl（528μmol/L）（糖尿病患者GFR小于25mL/min/1.73m2、血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L）），應(yīng)當建立自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenousfistula，AVF）。若患者需建立移植物內(nèi)瘺（arteriovenousgraft，AVG）則可推遲到需要接受透析治療前3-6周03尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應(yīng)盡早實施動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，殘余腎功能可不做為必須的界定指標二、動靜脈內(nèi)瘺的建立順序腕部及前臂原位內(nèi)瘺前臂靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺前臂AVG肘部AVF及上臂AVG三、AVF成熟的判斷標準與穿刺時機TheNationalKidneyFoundationKDOQI.2006:

自然血流量大于600ml/min;

內(nèi)瘺靜脈內(nèi)徑大于6mm；內(nèi)瘺靜脈前壁距皮膚小于6mm。血流量不足定義為：（EBPG2007AVfistula:血流量小於300ml/min；DOQI2006AVfistula:血流量小於400-500ml/min；Canadianguideline2006:AVfistula:血流量小於500ml/min）內(nèi)瘺成熟的標準-國外資料

AVF成熟的定義內(nèi)瘺透析時易于穿刺滲血風(fēng)險最小提供大于200ml/min的血流能滿足每周3次以上的血液透析治療LOREMIPSUMAVF成熟的判斷標準

01吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失02瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺03粗細均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域04瘺體血管壁彈性良好05可觸及震顫，無搏動增強或減弱消失06自然血流量500ml/min，內(nèi)徑大于等0.5cm，距皮深度小0.6cm。AVF穿刺時機及方法建議手術(shù)8－12周以后，至少1個月內(nèi)瘺成熟后開始穿刺。穿刺時注意嚴格無菌原則。穿刺順序與方法：遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，避免吻合口附近穿刺。動脈針推薦向心穿刺。穿刺針選擇：內(nèi)瘺使用最初階段，建議使用小號（17G）穿刺針，較低的血流量（180-200ml/min）。透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。四、動靜脈內(nèi)瘺的評估與監(jiān)測

①通路血流量監(jiān)測：建議每月監(jiān)測1次；②物理檢查：建議每次透析時都要進行檢查，包括視診、觸診、聽診，如內(nèi)瘺雜音及震顫強弱與性質(zhì)、有無感染、肢體水腫情況、有無瘤樣擴張或動脈瘤、有無胸壁靜脈曲張、拔針后壓迫時間延長等；③多普勒超聲：建議每3個月1次；④非尿素稀釋法測定再循環(huán)：建議每3個月1次；⑤靜態(tài)靜脈壓檢測（見表2），建議每3個月1次。

五、內(nèi)瘺并發(fā)癥處理236457并發(fā)癥單純血栓形成

缺血性單肢神經(jīng)病變動脈瘤非血栓性狹窄高輸出量心力衰竭缺血綜合征18腫脹手綜合癥感染自體動靜脈內(nèi)瘺單純血栓形成的處理

局部按摩；

Fogarty球囊導(dǎo)管取栓法；內(nèi)瘺重建法；手術(shù)切開取栓法；溶栓治療。AVG血栓形成處理尿激酶溶栓Fogarty球囊導(dǎo)管取栓介入下導(dǎo)管抽吸（+PTA，可配合尿激酶）介入下球囊擠壓（+PTA，可配合尿激酶）超聲引導(dǎo)下Fogarty球囊導(dǎo)管取栓（+PTA，可配合尿激酶）

非血栓性狹窄

吻合口或穿刺部位病變部位穿刺不當、感染、血流動力學(xué)因素病因血管平滑肌細胞及內(nèi)膜增生肥厚病理表現(xiàn)震顫減弱或消失、透析血流量不足、動脈負壓增大，靜脈針穿刺點肥厚表現(xiàn)為靜脈壓增大臨床表現(xiàn)內(nèi)瘺非血栓性狹窄的處理吻合口處：球囊擴張、內(nèi)瘺重建穿刺部位：球囊擴張（＋支架）、血管搭橋瘤體<3cm/無破裂風(fēng)險：觀察，護腕，避免穿刺瘤體＞3cm/有破裂風(fēng)險：吻合口處內(nèi)瘺重建穿刺部位。切除瘤的部分血管壁后吻合；切除瘤后血管搭橋；覆膜支架。全程擴張：控制血壓、糾正近心端或中心靜脈狹窄。

動脈瘤處理原則

腫脹手綜合征處理原則1、保留內(nèi)瘺：靜脈球囊擴張（＋支架）、血管搭橋。2、內(nèi)瘺結(jié)扎頭靜脈與橈動脈端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合時，橈動脈血液全部流入壓力低的頭靜脈；同時，尺動脈的血液也經(jīng)手掌動脈弓從吻合口橈動脈反向流入頭靜脈。發(fā)生于70-90%內(nèi)瘺透析患者，大部分沒有缺血癥狀竊血現(xiàn)象

竊血現(xiàn)象引起肢體缺血狀時稱為竊血綜合征，發(fā)生率很低。

竊血綜合征

缺血綜合征（DAIIS）

缺血綜合征是指動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后肢體末端血流量不足導(dǎo)致蒼白、發(fā)涼、麻木甚至壞死等一系列缺血癥狀。保守治療（1級患者）糾正竊血：吻合口遠端橈動脈結(jié)扎術(shù)動脈擴張術(shù)(PTA)內(nèi)瘺限流術(shù)（Restrictionofflow）流入動脈重塑術(shù)：DRILorRUDI技術(shù)結(jié)扎內(nèi)瘺

六、中心靜脈導(dǎo)管分類與命名

建議以是否建立隧道、帶或不帶滌綸套及導(dǎo)管置入位置，而不是以臨時和永久來描述導(dǎo)管，以便能快速判別導(dǎo)管感染的風(fēng)險。

A．不建立隧道、不帶Cuff導(dǎo)管(NTC)B.建立隧道、帶Cuff導(dǎo)管(TCC）

不帶Cuff導(dǎo)管只適用于臥床病人，留置時間應(yīng)短于1周帶Cuff導(dǎo)管應(yīng)用于那些正在計劃建立長期通路又需要進入透析的患者超過1周應(yīng)停止使用不帶Cuff導(dǎo)管并更換為帶Cuff導(dǎo)管STEP1STEP2STEP3

七、內(nèi)瘺成熟期過渡通路選擇中國血管通路專家共識當患者沒有成熟的動靜脈內(nèi)瘺而需要進入透析時，應(yīng)建立過渡通路。1.過渡通路類型建立隧道、帶滌綸套導(dǎo)管；不建立隧道、不帶滌綸套導(dǎo)管；不推薦直接動脈穿刺。2.過渡通路選擇預(yù)計過渡通路需要留置4周以上時，首選帶袖套、建立隧道的導(dǎo)管。生命期有限的患者心功能差不能耐受內(nèi)瘺分流半年到1年內(nèi)即可行腎移植的患者無法建立任何形式的動靜脈內(nèi)瘺

內(nèi)瘺尚未建立或已建立內(nèi)瘺但需等待成熟

帶滌綸套導(dǎo)管的適應(yīng)癥左側(cè)頸外靜脈左側(cè)頸內(nèi)靜脈右側(cè)頸外靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈股靜脈

八、導(dǎo)管插管部位與長度選擇經(jīng)肝靜脈或者經(jīng)腰下腔靜脈1LOREMLoremipsumdolorsitametconsectetur2LOREMLoremipsumdolorsitamet3LOREMLoremipsum4LOREMLorem

右側(cè)頸內(nèi)靜脈36~40cm，左側(cè)頸內(nèi)靜脈40~45cm，股靜脈＞45cm

帶Cuff導(dǎo)管右頸內(nèi)靜脈12~16cm，左頸內(nèi)靜脈16~19cm，股靜脈＞19cm

不帶Cuff導(dǎo)管

中心靜脈導(dǎo)管長度選擇

中國血管通路專家共識心電監(jiān)測氣管插管及氣管切開包B超手術(shù)室導(dǎo)管室4321

九、手術(shù)環(huán)境

十、導(dǎo)管尖端位置

帶Cuff導(dǎo)管管尖的最佳位置是右心房上1/3，體表標志為胸骨旁第3、4肋間，需在插入前預(yù)測位置。要保證導(dǎo)管功能段處于右心房。不帶Cuff導(dǎo)管：尖端位于上腔或下腔靜脈

十一、導(dǎo)管功能不良與并發(fā)癥

A

導(dǎo)管透析血流量小于200ml/min，動脈壓小于-250mmHgB

靜脈壓大于250mmHg時，無法達到充分性透析

導(dǎo)管主要并發(fā)癥導(dǎo)管打折位置異常血栓形成感染纖維鞘形成、中心靜脈狹窄

肝素三步封管法第一步

注射器抽出管腔內(nèi)原有肝素并棄掉第二步

用10ml注射器將生理鹽水各2～3ml彈丸式注入動靜脈管腔內(nèi)第三步

根據(jù)管腔容量用5ml注射器緩慢注入肝素或肝素鹽水中心靜脈插管溶栓法

1.將管腔內(nèi)殘存液體抽出；

2.緩慢注入2~3ml生理鹽水；

3.根據(jù)管腔容量，注入等體積尿激酶溶液（每

1ml生理鹽水含尿激酶5,000~10,000單位）；

4.20~30分鐘后回抽；

5.若仍欠通暢可重復(fù)上述操作2~3次。定期用尿激酶封管（每2周一次）可能會減少血栓形成的發(fā)生率；早期發(fā)現(xiàn)血栓形成是溶栓成功的關(guān)鍵；必要時給予適當?shù)娜砜鼓A(yù)防血栓形成。導(dǎo)管感染的分類（1）導(dǎo)管細菌定植（2）導(dǎo)管出口感染（3）導(dǎo)管隧道感染（4）導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，即導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）;（5）導(dǎo)管相關(guān)遷移性感染，包括細菌感染性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、 骨髓炎等。導(dǎo)管相關(guān)菌血癥癥狀：透析時或持續(xù)發(fā)熱、寒戰(zhàn)；確診：至少一次經(jīng)周圍血培養(yǎng)和管尖培養(yǎng)同時同一種菌或經(jīng)導(dǎo)管液培養(yǎng)菌落數(shù)≥3倍經(jīng)外周血培養(yǎng)；可疑：經(jīng)導(dǎo)管液培養(yǎng)陽性和/或經(jīng)外周血培養(yǎng)陽性，且患者存在癥狀，臨床無其他部位感染證據(jù)。導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥的首選治療

——肝素-抗菌素-鹽水封管法封管步驟遵守三步封管法；封管液為肝素-抗菌素-鹽水；封管間期為12~24小時；注意首先封管液培養(yǎng)并根據(jù)藥敏結(jié)果用藥，結(jié)果回報前經(jīng)驗用藥；必要時配合全身用藥；感染控制后繼續(xù)用藥一周；用藥二周仍不能控制感染時應(yīng)拔除或更換導(dǎo)管。導(dǎo)管出口感染確診：導(dǎo)管出口溢膿，紅腫，硬結(jié)，壓痛，膿液分泌物培養(yǎng)陽性?？梢桑簩?dǎo)管出口溢膿，紅腫，硬結(jié)，壓痛，但膿液分泌物培養(yǎng)