精確放療中的患者管理

精確放療中的患者管理第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日

課程內(nèi)容了解人體正常器官的耐受量了解放療靶區(qū)與危及器官的關系精確放療的發(fā)展歷史精確放療的構(gòu)成要素及患者管理第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日放射治療的作用65%~75%的患者在治療過程中接受過放射治療可治愈的惡性腫瘤45%手術治愈率22%放射治療治愈率18%化學藥物治療治愈率5%第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日電離輻射對細胞殺滅的概念受到一個治療劑量的照射后，受致死損傷的細胞并不是全部立即死亡喪失再生殖能力就是受照射后的致死性反應第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日放射線對細胞的殺滅機制DNA損傷:通過直接作用和間接作用致

DNA鏈斷裂腫瘤體積效應:大腫瘤比小腫瘤難治愈第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日

DNA損傷第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日

人體正常器官的耐受量第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日

TD5/5：放療后5年有5%出現(xiàn)損傷的劑量（即1%~5%）TD50/5：放療后5年有50%出現(xiàn)損傷的劑量（即25%~50%）與正常組織耐受量有關的二個概念第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日正常組織耐受量按局部照射劑量劃分在1000~2000cGy劑量范圍時，影響最敏感的組織：

1卵巢、睪丸------生殖機能喪失

2

發(fā)育中的乳腺------不發(fā)育

3

骨及軟骨------生長受阻，骨髓功能明顯抑制

4＞2000cGy生長中的骨及軟骨完全停止生長，局部照射后的骨髓不能再生

5晶體------白內(nèi)障

6胎兒受1000cGy照射死亡

第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日正常組織耐受量按局部照射劑量劃分在2000~4500cGy劑量范圍時，影響的組織：

1

雙側(cè)腎照射＞2500cGy，可發(fā)生一定比例的放射性腎炎

2全肺照射＞2500cGy，可發(fā)生一定比例的放射性肺炎

3全肝照射＞4000cGy，可發(fā)生一定比例的放射性肝炎

4全心照射＞4000cGy，有心肌受損的可能第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日正常組織耐受量按局部照射劑量劃分在5000~7000cGy劑量范圍時，影響的組織：

皮膚、口腔粘膜、食管、直腸、唾液腺、胰腺、膀胱約有1%~5%發(fā)生嚴重并發(fā)癥第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日正常組織耐受量按局部照射劑量劃分照射7000cGy劑量以上時

成熟的骨及軟骨、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊髓、耳等將發(fā)生嚴重的損傷，發(fā)生率20%~50%

第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日

靶 區(qū)

第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日立體定向放射治療分類立體定向放射外科（SRS）：-刀/X-刀Co-60γ線或直線加速器產(chǎn)生的x線單次大劑量照射，常用于治療良性病變（如AVM）立體定向放射治療(SRT)Co-60γ線或直線加速器產(chǎn)生的x線,圓形限光筒多個非共面野、非共面弧型旋轉(zhuǎn)野或多個非共面野,

分次照射。適形/調(diào)強立體定向放射治療（IMRT）直線加速器x線、各類MLC/調(diào)強裝置，治療床和機架連動進行分次照射。第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日

影像學引導的放射治療（IGRT）

將治療機與影像設備結(jié)合在一起。每天治療時采集有關的影像學信息，確定治療靶區(qū)，做到每日一靶。第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日

適應性照射（ART）

在治療的前若干次治療中每次行一次影像學檢查，并通過放射治療計劃研究其計劃靶區(qū)，然后綜合分析這若干次的結(jié)果。確定最終的計劃靶區(qū)通過與治療機形成反饋回路的運動探測器檢測器官運動情況，當靶區(qū)運動超出照射區(qū)域時，反饋信號將使照射自動停止，以進行靶區(qū)效正第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日精確放療的構(gòu)成要素精確定位精確計劃精確治療：精確劑量（分割、療程）精確擺位、合適的體位固定減少靶區(qū)器官移位第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日精確劑量----分割劑量與放射損傷

較小的分割劑量，能提高后期反應組織的放射耐受量第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日如肺α/β3.3+1.5Gy，主要是后期反應組織

例數(shù)劑量總照射量急性放射性肺炎肺纖維化

一組751.8GY59.4Gy17%0%

二組772.0Gy60.0Gy34%9%

注：分割劑量僅提高了0.2Gy，放射損傷明顯增加。

第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日組別例數(shù)每次量總劑量次/每周10年顳葉壞死發(fā)生率

一組6214.2Gy50.4Gy2次/w18%

二組3202.5Gy60.0Gy4次/w5%

Lee等報道（鼻咽癌）

第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日

對再增殖認識的誤區(qū)

一是人類腫瘤體積倍增時間相當長（從27-166天）

二是放療過程中，大多數(shù)腫瘤有一定程度的退縮第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日

在放療過程中存在腫瘤細胞加速再增殖主要有以下三方面的依據(jù)：

（1）

腫瘤放療后復發(fā)的時間

（2）

分段放療與連續(xù)放療的療效

（3）

腫瘤控制劑量與總療程時間

第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日

Withers：

根據(jù)50%腫瘤控制劑量（TCD50）與腫瘤局控率的關系作了深入分析后提出:

在放療開始一段時間后，殘存的腫瘤細胞開始加速增殖，療程每延長1天約需追加0.6Gy的劑量來殺滅加速增殖出來的腫瘤細胞

第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日文獻報道：在總劑量不變的情況下，頭頸部癌療程延遲一周，局控率下降14%；療程延遲二周，局控率下降26%；療程延遲三周，局控率下降35%；

《腫瘤放射治療技術》胡逸民、楊定宇著第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日

何霞云等報告

120例首程放療NPC

療程<55天，局控失效率為4.3%；

療程>55天，局控失效率為24.3%。

第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日

精確擺位與體位固定第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日體位固定與照射野偏移的關系研究資料表明：頭頸部腫瘤在等距離照射時，用枕頭、沙袋固定，照射野的偏移率高達40~80%中山醫(yī)大腫瘤研究中心對50例鼻咽癌等距離頸前后分割野的擺位誤差分析：

前分割野只有13例誤差＜1cm，最大3.1cm后分割野最小誤差1.6cm，最大4.2cm

第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日體位固定與射線質(zhì)量的關系適形治療1mm的擺位誤差可能帶來15%甚至更大的劑量誤差調(diào)強治療1mm的擺位誤差可能引起靶區(qū)劑量均勻度20%的變化器官位置的誤差會改變靶區(qū)劑量分布形狀《腫瘤放射治療技術》胡逸民、楊定宇著第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日有報道:在照射中體位移動3mm，療效下降3.3%在照射中體位移動5mm，療效下降18.4%在照射中體位移動6mm，療效下降33.1%體位移動與療效第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日

減少擺位誤差：標準操作、紋身、激光射野片、EPID、電視監(jiān)控、光學反饋第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日巨大乳腺放療時體位第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日第三十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日患者體位管理要素體位重復性體表標志線體位訓練第三十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日

減少靶區(qū)器官移位

限制器官運動

呼吸控制