癌痛全程管理

癌痛的全程管理癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)培訓常態(tài)化、制度標準化、臨床路徑精細化重視疼痛篩查、常規(guī)量化全面動態(tài)評估、早期疼痛干預、合理選擇藥物、全程充分鎮(zhèn)痛預防與積極處理不良反應、提高輔助用藥技巧癌痛全程管理中的問題與思考、建議與展望提綱癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)培訓常態(tài)化、制度標準化、臨床路徑精細化重視疼痛篩查、常規(guī)量化全面動態(tài)評估、早期疼痛干預、合理選擇藥物、全程充分鎮(zhèn)痛預防與積極處理不良反應、提高輔助用藥技巧癌痛全程管理中的問題與思考、建議與展望提綱

全程管理的概念全程管理是近幾年規(guī)范化治療中提出的一個新的理念定義：在慢性病治療中，實行全程管理理念，使患者獲得更大的生存獲益和生活質量的提高從（診斷---治療---副作用處理---隨訪---生命終結）制定系統(tǒng)長期的規(guī)范方案，終身在醫(yī)生導下進行治療隨訪

慢性病的定義慢性非傳染性疾病

是對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，

病因復雜，有些尚未完全被確認的疾病的概

括性總稱

全程管理的關鍵要素癌癥是慢性疾病全程規(guī)范治療，提高生存質量規(guī)范治療的體現：完善每次治療機會癌痛的全程管理癌痛：可發(fā)生在癌癥的每一個階段慢性疼痛、暴發(fā)痛2004年，提出慢性疼痛是一種疾病癌痛全程管理的目標讓“癌癥患者全程充分無痛”生活舒適有質量離世無痛苦、有尊嚴

癌癥與癌痛發(fā)生率統(tǒng)計數據分析澳大利亞、加拿大、丹麥、挪威、瑞典、英國癌癥發(fā)病率（1995-2007）：癌癥發(fā)病率增加+死亡率下降=更多生存者癌痛發(fā)病率增高在中國：

癌癥每年新發(fā)310萬

男性：160萬

女性：150萬癌痛的患病率包含了行根治治療法后的患者的研究包含了正處于癌癥治療中的患者的研究包含了以進展性/轉移性/末期疾病為特征的患者的研究包含了處于所有疾病階段的患者的研究95%CI：44%~73%疼痛患病率95%CI：58%~69%疼痛患病率95%CI：21%~46%33%59%64%疼痛患病率95%CI：43%~63%53%一項對過去40年文獻的系統(tǒng)評價52項研究，對四個亞組的癌痛患病率進行計算疼痛患病率超過三分之一的癌痛患者為中度或者重度疼痛在所有癌癥類型中，癌痛患病率＞50%，且以頭頸部癌癥患者的疼痛患病率最高vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.2007;18(9):1437-1449癌痛管理存在不足作者出版年研究類型患者癌痛治療情況（未充分治療或疼痛控制不好的比例）DeandreaS,etal.12008綜述

1987-2008各期癌癥患者43%指標為PMI(PainManagementIndexes,疼痛管理指數)。該研究結果顯示，約43%的患者的PMI為負值。BreivikH,etal.22009電話調查2006-200711個歐洲國家和以色列，癌痛患者63%給予鎮(zhèn)痛治療的患者，約63%發(fā)生爆發(fā)痛ApoloneG,etal.32009開放性回顧性研究110家意大利中心25.3%指標為PMI(疼痛管理指數)。該研究結果顯示，約25.3%的患者的PMI為負值。注：PMI分值在-3(患者有重度疼痛但沒有接受鎮(zhèn)痛藥物治療)到+3(患者接受強阿片治療并且主訴無疼痛)之間

PMI負值提示未接受充分的鎮(zhèn)痛治療；分值≥0分表示患者接受充分的鎮(zhèn)痛治療我國西南地區(qū)癌痛管理現狀調查來自我國西南259名基層內科醫(yī)生，包括四川、貴州、湖北、湖南、新疆、云南和重慶調查結果顯示：癌痛發(fā)病率70％。近90％醫(yī)生（224/259）表示，他們癌癥疼痛管理培訓太少，表示擔心嗎啡成癮是他們猶豫使用阿片類藥物的首要原因；癌痛評估不足是最顯著影響癌痛規(guī)范化治療障礙1.DeandreaS,etal.AnnOncol.2008;19:1985-1991.2.BreivikH,etal.AnnOncol.2009;20:1420-1433.3.ApoloneG,etal.BrJCancer.2009;100:1566-1574.4.FischMJ,etal.JClinOncol.2012,30(16):1980-1988.5.LiaoZ,etal.JPalliatMed.2013,16(6):692-695.慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨導致患者自殺的重要原因之一加速腫瘤的發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛對癌癥患者的影響

癌痛全程管理是必要的癌痛管理障礙的根本原因【醫(yī)護因素】對癌痛問題重視不夠癌痛診療知識儲備不足對癌痛診療的一些認識誤區(qū)

【患者因素】阿片類藥物成癮的顧慮各種原因不愿意向醫(yī)生表達疼痛癌痛治療方案的依從性等問題

【制度因素】阿片類藥物的可獲得性醫(yī)務人員癌痛診療知識的教育和培訓問題如何做好癌痛全程管理

如何通過最有效病程管理使患者獲益最大化?

衛(wèi)生行政部門

專業(yè)的醫(yī)務工作者患者教育概念更新依從性癌痛全程管理GOODPAINMANAGEMENT

疼痛良好控制有賴于藥物可獲得性癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)培訓常態(tài)化、制度標準化、臨床路徑精細化重視疼痛篩查、常規(guī)量化全面動態(tài)評估、早期疼痛干

預、合理選擇藥物、全程充分鎮(zhèn)痛預防與積極處理不良反應、提高輔助用藥技巧癌痛全程管理中的問題與思考、建議與展望提綱癌痛規(guī)范化治療的目標癌痛規(guī)范化治療全程管理中的問題及思考如何加強醫(yī)護人員的疼痛診療知識培訓？如何做到早期診斷？早期干預？能否正確全面評估？如何正確選擇藥物及劑量調整？如何正確診斷藥物相關不良反應并正確處理？什么情況下加輔助藥物（抗焦慮、抗抑郁）？暴發(fā)痛治療？維持治療中的問題？隨訪？癌痛規(guī)范化治療培訓---與化療、放療、介入等常態(tài)化培訓同等重要疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)1---培訓常態(tài)化疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)2---制度標準化建立健全癌痛規(guī)范化治療相關制度制定相關臨床路徑及操作流程Opioidsinpalliativecare:fullguideline(May2012)阿片類藥物癌痛治療路徑疼痛篩查疼痛確定疼痛強度和性質無痛每次后續(xù)隨訪時重新篩查預計會出現疼痛的事件或操作臨床操作相關的疼痛與焦慮美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）–癌癥疼痛管理指南2013流程圖NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology–AdultCancerPain.2013癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)3

---重視疼痛篩查主動RipamontiCI,etal.AnnOncol.2012;23Suppl7:vii139-154疼痛的評估不僅要包括疼痛的性質、程度，還應包括對患者

的心理、社會、精神的評估，應該明確止痛治療的預期和目標，患者對治療舒適度的要求和生活質量的要求。醫(yī)生不僅要了解患者就診當時的疼痛程度，還應詢問過去24小時中的一般疼痛程度及最重程度，并注意隨訪止痛效果。醫(yī)生還應熟悉并重視使用輔助用藥，在治療疼痛的同時關注患者作為“社會人”的一切需求。疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)4---癌痛患者不同階段充分評估指南疼痛部位及范圍疼痛性質疼痛程度疼痛發(fā)作的相關因素疼痛對生活質量的影響疼痛治療史疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)4---科學全面評估是規(guī)范化治療的前提評估面臨的挑戰(zhàn)疼痛絕對是主觀的沒有令人滿意的客觀指標疼痛評估的金標準：患者的自我報告疼痛具有多維性醫(yī)生必須考慮疼痛體驗的多個方面感覺、情感、認知慢性或急性疼痛性質（例如槍擊痛、跳痛等）特殊人群需要不同的評估方法嬰兒和兒童、老年患者，以及語言和文化因素存在溝通方面的挑戰(zhàn)數字評分量表語言評分量表視覺模擬量表面部表情量表疼痛評估工具---一維量表一維量表一維量表---疼痛強度自述量表McGill疼痛問卷McGillPainQuestionnaireMPQ簡明疼痛評估問卷Brief

PainInventoryBPI疼痛評估卡片

Memorial

PainAssessment

CardMPAC多維量表疼痛評估工具---多維量表多維量表-McGill疼痛問卷byRonald

Melzack，1975多維量表-McGill疼痛問卷（SF-MPQ-2）1987年，公布SF-MPQ2009年，公布SF-MPQ-2該量表適用于一般疼痛患者，也可用于評估神經病理性疼痛。

多維量表-簡式疼痛評估問卷（SF-BPI）多維量表-疼痛評估卡片（MPAC)疼痛評估的主要障礙就是知道，但做不到。

護理人員全程參與癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)5

---早期疼痛積極干預強調癌痛早期干預的重要性早期干預的益處降低疼痛相關軀體和心理負擔

-厭食-生活質量下降

-失眠-社會交往減少-認知能力下降-心理困擾

-喪失行為能力-有關存在的苦惱

-疲勞-應對和調整能力受影響

中樞敏化風險降低（止揚）

提高生活質量延長生存期ChernyN.Painassessmentandcancerpainsyndromes(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.2,599Gordon-WilliamsRM,DickensonAH.Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.1,588早期姑息治療，顯著延長患者生存期

—2010年新英格蘭雜志發(fā)表文章

麻省總院151名初診晚期非小細胞肺癌患者，早期姑息(疼痛)治療聯合標準抗腫瘤治療，患者中位生存期長達11.6個月患者生存比例(%)(月)11.68.9p=0.02標準腫瘤治療組n=74早期姑息治療組n=77100806040200010203040JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.p=0.0240

早期姑息治療組n=7720

標準腫瘤治療組n=74中位生存期比較，早期姑息聯合標準腫瘤治療組患者較單純標準腫瘤治療組延長2.7個月。癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)6

---合理選擇藥物合理選擇藥物

癌痛藥物治療的目標：

改善功能

控制疼痛并將副作用將至最小WHO癌痛三階梯治療原則口服首選按時給藥按階梯給藥個體化注意細節(jié)合理選擇阿片類藥物美國常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物 不推薦用于癌癥的藥物羥考酮嗎啡氫嗎啡酮芬太尼×

哌替啶×混合激動-拮抗劑（如地佐辛、布托啡諾）×安慰劑半衰期短，是鎮(zhèn)痛的優(yōu)選藥物NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive

阿片類藥物可全程應用輕度疼痛:如非阿片類藥物不能充分控制，應根據患者的個體需要，加用低劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛；中度疼痛:起始即應用低劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物；重度疼痛:治療需要立即使用強阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物；

羥考酮:

低劑量（每日劑量≤20mg）時屬 第二階梯藥物，可單藥、也可與

對乙酰氨基酚聯合使用

嗎啡： 低劑量（每日劑量≤30mg）時屬 于第二階梯藥物

LancetOncol2012;13:e58–68EAPC關于阿片類藥物低劑量的標準NCCNGuideline2013v.11、提倡早期應用阿片類藥物2、恰當使用NASIDS類藥物阿片類藥物可全程應用劑量轉化表中刪除曲馬多的換算率曲馬多為弱阿片受體激動劑，有部分去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛為避免中樞毒性，推薦的日劑量上限400mg/天即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如羥考酮、嗎啡弱化二階梯用藥，提示癌痛患者

盡量避免使用曲馬多NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive對于有腎臟、消化道(上消化道手術、放療)、心臟毒性、血小板減少或血液系統(tǒng)疾病的患者，應當慎用NSAIDs藥物NSAIDs可能增加化療藥物(特別是抗血管生成藥物)的潛在風險，如血液學、腎臟、肝臟以及心血管等多種毒性對于某些患者來說，使用阿片類藥物替代NSAIDs安全、有效NSAIDs藥物的風險不容忽視由于NSAID有出現嚴重不良反應的潛在風險，老年人和伴有心肝腎功能衰竭者應慎用1.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive2.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.進一步明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者根據FDA的更新，對乙酰氨基酚的最大日劑量上限為3g/天

(之前為4g/天)考慮到存在肝臟毒性，為了避免對乙酰氨基酚過量，應慎用對乙酰氨基酚，或根本不使用阿片類藥物-對乙酰氨基酚復方制劑含對乙酰氨基酚成份的鎮(zhèn)痛藥物在指南中受到限制NCCN2013版指南NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive影響充分鎮(zhèn)痛的原因劑量不足成癮恐懼，劑量調整保守副作用處理技巧有待提高全面動態(tài)評估癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)7

---全程充分鎮(zhèn)痛開始使用緩釋型阿片類藥物（推薦使用羥考酮）不要輕易換用另一種阿片類藥物繼續(xù)按需給藥處理爆發(fā)痛癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)7

---全程充分鎮(zhèn)痛阿片類藥物換算表-其他藥物與口服嗎啡相比其他藥物劑型轉換系數劑量

口服嗎啡劑量

嗎啡

注射1:2.54mg10mg/dose羥考酮口服1:25mg10mg羥考酮

注射1:2.54mg10mg/dose曲馬多口服1:0.250mg10mg曲馬多注射

1:0.335mg10mg/dose丁丙諾啡透皮（每周一次）4mcg/hour10mg可待因口服1:0.12580mg10mg芬太尼透皮（3天）2.5mcg/hour10mg芬太尼注射1：100100mg10mg/doseProductInformationOxyContinNSWCancerInstitute.au/Protocol/tabid/66/id/883/Default.aspx?popup=1便秘惡心嘔吐鎮(zhèn)靜尿儲留成癮性瘙癢呼吸抑制癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)8

---預防與積極處理不良反應

常見于用藥初期或過量用藥時不良反應及嚴重程度個體差異大預防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應不良反應的特點“防”“治”不良反應是止痛藥物治療計劃的重要組成部分阿片類藥物不良反應處理原則鑒別診斷：與引起阿片樣不良反應的其它因素進行鑒別注意合并用藥的情況常用輔助藥物病理生理學輔助用藥多目的抗抑郁藥神經病理性疼痛抗驚厥藥鈉通道阻滯劑骨痛

雙膦酸鹽降鈣素癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)9

---提高輔助藥物用藥技巧疼痛輔助治療藥物用于神經病理性疼痛的輔助鎮(zhèn)痛藥

-抗驚厥藥（加巴噴丁，普瑞巴林）

-鈉離子通道受體阻滯劑

-N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體阻斷劑（氯胺