2023年急診科三級甲等評審標準

PWＨ.３.4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”,有效銜接的工作流程。ＰWH．3．4.１建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”,有效銜接的工作流程（同HS.3.4標準）。。醫(yī)務(wù)部牽頭準備護理部參與【達成“C”級】醫(yī)院有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”,有效銜接的工作流程。已做已做針對急診“綠色通道”,相關(guān)各醫(yī)療與醫(yī)技部門職責明確。有急診-門診－住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標準與流程醫(yī)務(wù)部制訂。醫(yī)務(wù)部制訂醫(yī)務(wù)處、護理部有監(jiān)管與協(xié)調(diào)體制。有規(guī)范的“綠色通道”病情分級，病情分級是否需要醫(yī)院或護理部有批示文獻？有優(yōu)先的診治制度及具體實行方案，保證手術(shù)渠道的暢通性,并有妥善解決如下患者的工作流程：病情分級是否需要醫(yī)院或護理部有批示文獻？特殊人群:“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。特殊病種：嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。群體性(3人以上)傷、病、中毒等情況。醫(yī)院急診護士與“１20”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。流程【達成“B/Ａ”級】流程醫(yī)務(wù)處、護理部有針對急診綠色通道實行情況的定期督查、有結(jié)果分析及問題反饋。需要補充材料需要補充材料醫(yī)務(wù)處、護理部定期對該地區(qū)通過綠色通道就診病人的情況有總結(jié)、分析及問題反饋。急診病種進行追蹤檢查，其診療快速反映性、便捷性、連續(xù)性等綜合評價位居該地區(qū)醫(yī)院前五位。PWＨ.5.2獨立承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務(wù)。教學部ＰＷH.5.２.1獨立承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務(wù)。與教學部溝通，教案？課程安排等與教學部溝通，教案？課程安排等【達成“C”級】依法完畢臨床教學工作,在歷次教學評估中獲得通過。有支持教學規(guī)劃，資金投入和保障制度。設(shè)有專門部門和專職人員負責教學管理工作。至少設(shè)有三個專業(yè)教研組或辦公室,有專（兼)職教師任職。提供年度培養(yǎng)本科生、進修生的數(shù)量及專業(yè)。三、急診綠色通道管理醫(yī)務(wù)部牽頭護理部、門診部參與評審標準與要點評價要素與方法ＨS.３．１合理配置急診資源，人力配備通過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品。HS.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行)》的規(guī)定。【達成“C”級】急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》的規(guī)定。急診科應(yīng)當設(shè)在醫(yī)院內(nèi)便于患者迅速到達的區(qū)域，救護車可直接到達急診科。醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)應(yīng)當合理布局,急診檢查和搶救距離半徑短。有醒目的路標和標記，與手術(shù)室、重癥醫(yī)學科等相連接的院內(nèi)緊急救治綠色通道標記應(yīng)當清楚明顯門診部負責。門診部負責根據(jù)急診患者流量和專業(yè)特點設(shè)立留院觀測床位。設(shè)急診手術(shù)室和急診重癥監(jiān)護室。有急診通訊裝置（電話、傳呼機、對講機）維持目前狀況。維持目前狀況急診科儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行）》的基本標準。在申請評審前已基本符合。有必要的主管的職能部門(醫(yī)務(wù)處、護理部)監(jiān)管。隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職規(guī)定。補充補充【達成“B／A”級】除達成“Ｃ”規(guī)定外,還應(yīng)急診科有單獨的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）在同一層面。有記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責任。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷),有連續(xù)改善的事實。以申請評審前的事實與記錄,證實能認真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定各項文獻規(guī)定。補充補充HS．3.１.2急診科應(yīng)當配備足夠數(shù)量，受過專門訓練,掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具有獨立工作能力的醫(yī)護人員。【達成“C”級】急診科應(yīng)當有固定的急診醫(yī)師,且人數(shù)不少于在崗醫(yī)師的7５%，醫(yī)師梯隊結(jié)構(gòu)合理。所有急診編制醫(yī)生+在急診輪轉(zhuǎn)醫(yī)生所有急診編制醫(yī)生+在急診輪轉(zhuǎn)醫(yī)生急診科主任應(yīng)由具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔任。急診科應(yīng)當有固定的急診護士,且不少于在崗護士的７5％，護士結(jié)構(gòu)梯隊合理。急診科護士長應(yīng)當由具有主管護師及以上任職資格和５年以上急診臨床護理工作經(jīng)驗的護士擔任。重癥監(jiān)護室由專職醫(yī)師與護士負責,單獨排班、值班。有單獨排班，可以非24小時（補排班表）有單獨排班，可以非24小時（補排班表）急診病房由專職醫(yī)師與護士負責,單獨排班、值班。無急診病房無急診病房在申請評審前已基本符合。有必要的主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護理部)監(jiān)管。補充補充隨機抽查主管的職能部門人員知曉履職規(guī)定。？？【達成“B/Ａ”級】除達成“C”規(guī)定外,還應(yīng)以主治以上職稱急診醫(yī)師為主體(在崗不少于70%）。醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)以護師以上職稱急診護士為主體(在崗不少于7０％）。急診手術(shù)室由專職護士、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。有記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責任。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷)。6.在申請評審前已執(zhí)行一年。補充補充ＨS.3．１.3急診醫(yī)務(wù)人員通過專業(yè)培訓，可以勝任急診工作，考核達成“急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能規(guī)定”?！具_成“C”級】急診醫(yī)護人員所有通過急診專業(yè)培訓，可以勝任急診工作，考核達成“急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能規(guī)定”,有考核記錄。組織學習、培訓組織學習、培訓急診醫(yī)護人員的技能評價與再培訓間隔時間原則上不超過2年，有記錄完善。重癥監(jiān)護室專職醫(yī)師與護士均經(jīng)ＩCＵ專業(yè)培訓與技能考核合格。領(lǐng)導未明確回答完善領(lǐng)導未明確回答在申請評審前已執(zhí)行。有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護理部)監(jiān)管。隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職規(guī)定補充。補充【達成“Ｂ/A”級】除達成“C”規(guī)定外，還應(yīng):有記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責任。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果(問題與缺陷）。檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷)有連續(xù)改善的事實。補充補充HS.3.1.４急診搶救工作由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持與負責，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力?！具_成“Ｃ”級】急診(含搶救)服務(wù)流程有明文規(guī)定流程。流程有明確的各部門職責分工與服務(wù)時限規(guī)定不明。不明急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到:醫(yī)院凡已經(jīng)設(shè)立的臨床專業(yè)科室均應(yīng)提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。藥學部門應(yīng)提供“24小時×７天”連貫不間斷的急診服務(wù)。醫(yī)學影像(普通放射、ＣT、ＭRI臨時保證、超聲等）部門應(yīng)提供“２4小時×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。臨時保證臨床檢查部門應(yīng)提供“2４小時×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。輸血部門應(yīng)提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。介入部門應(yīng)提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。醫(yī)療器械部門應(yīng)提供“２4小時×7天”連貫不間斷的搶救設(shè)備支持服務(wù)。相關(guān)部門解決相關(guān)部門解決在申請評審前已執(zhí)行。有必要的主管的職能部門(醫(yī)務(wù)處、護理部）監(jiān)管。隨機抽查主管的職能部門人員知曉履職規(guī)定。補充補充【達成“B/A”級】除達成“C”規(guī)定外,還應(yīng)有婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科等醫(yī)師承擔本專業(yè)急診工作。醫(yī)務(wù)部解決醫(yī)務(wù)部解決有記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責任。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果(問題與缺陷）。對檢查監(jiān)管結(jié)果(問題與缺陷）有連續(xù)改善的事實。在申請評審前已執(zhí)行一年。補充補充ＨS.3.１.5醫(yī)院感染控制應(yīng)當遵循《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。【達成“C”級】醫(yī)院對急診科的醫(yī)院感染控制的規(guī)定有明文規(guī)定。嚴格執(zhí)行標準防止及手衛(wèi)生規(guī)范，具體措施能到位。嚴格執(zhí)行分診預(yù)檢流程，能對特殊感染患者進行隔離。醫(yī)院感染管理部門有定期與不定期的督查與評價記錄,追蹤改善的效果。在申請評審前已基本符合。有必要的主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護理部）監(jiān)管。隨機抽查主管的職能部門人員知曉履職規(guī)定?！具_成“B/A”級】除達成“Ｃ”規(guī)定外，還應(yīng)還應(yīng)有記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責任。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷)。對檢查監(jiān)管結(jié)果(問題與缺陷)有連續(xù)改善的事實。HS．3.２貫徹首診負責制,與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。HS.３.2.１貫徹首診負責制,與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度?！具_成“C”級】1.有首診負責制度,醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。2做到每一位就診的急診患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄有急診救治的全過程。每一位就診的急診患者均有完整的急診病歷。每一位就診的急診留觀患者均有完整的急診留觀病歷。每一位急診搶救患者均有完整的急診搶救病歷。有病歷質(zhì)量評價的記錄,評價結(jié)果納入醫(yī)師、護士個人的技能評價。３.有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機制社區(qū)。社區(qū)4.轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。【達成“B/A”級】除達成“C”規(guī)定外,還應(yīng)有完整的登記資料,可以對患者的來源、去向以及急救全過程進行追溯，開展質(zhì)量評價。網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)【達成“A”級的標準】

除“B”規(guī)定外，還應(yīng)有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接,急診科可以事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息,提高搶救效率。ＨS.３.2.2醫(yī)務(wù)管理部門對急診實行管理與協(xié)調(diào)。【達成“C”級】由一名副院長負責在重大搶救時的指揮協(xié)調(diào)和急診患者分流。有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。醫(yī)務(wù)部負責制訂醫(yī)務(wù)部負責制訂醫(yī)務(wù)處、護理部指派專（兼）職人員負責協(xié)調(diào)急診科平常管理。已反映已反映在申請評審前已實現(xiàn)。相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職規(guī)定?！具_成“B/A”級】除達成“C”規(guī)定外，還應(yīng)有記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責任。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷）。對檢查監(jiān)管結(jié)果(問題與缺陷）有連續(xù)改善的事實。在申請評審前已執(zhí)行一年。補充補充HS．3．3加強急診檢診、分診,及時救治急危重癥患者,有效分流非急危重癥患者護理部醫(yī)務(wù)部ＨS.加強急診檢診、分診,及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者【達成“Ｃ”級】1．有急診檢診、分診制度并貫徹。2．有明確的醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)，布局流程滿足急診需要【達成“B/A”級】除達成“C”規(guī)定外，還應(yīng)1.檢診、分診人員通過培訓,熟悉急診檢診、分診業(yè)務(wù)。2.檢診、分診準確率不斷提高,急危重癥患者得到及時搶救。３.非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。HS.有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。【達成“C”級】有急診留觀患者管理制度與流程。制訂制訂有對急診留觀時間原則上不超過72小時的規(guī)定已反映。已反映在申請評審前已執(zhí)行。有必要的主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護理部)監(jiān)管。隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職規(guī)定。補充補充【達成“B/Ａ”級】除達成“C”規(guī)定外，還應(yīng)有記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責任。對急診留觀時間原則上不超過72小時的患者有管理與協(xié)調(diào)的職責。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷)。對檢查監(jiān)管結(jié)果(問題與缺陷)有連續(xù)改善的事實。以申請評審前的事實與記錄，證實能認真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定各項文獻，急診留觀時間逐年下降（申請評審前三年）。補充補充ＨS.3.3．3定期與不定期評價急危重癥患者的“出口”情況,有改善的措施有急診患者優(yōu)先住院的制度與機制,保證急診處置后需住院治療的患者可以及時收入相應(yīng)的病房?！具_成“Ｃ”級】醫(yī)院有定期與不定期評價急危重癥患者的“出口”情況監(jiān)管的相關(guān)制度與程序，有改善的措施。有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機制。有措施保證急診搶救患者經(jīng)處置后需住院治療的患者可以及時收入相應(yīng)的病房。反映在申請評審前已執(zhí)行。反映有必要的主管的職能部門監(jiān)管。6.隨機抽查主管的職能部門人員知曉履職規(guī)定。補充補充【達成“B/A”級】除達成“C”規(guī)定外，還應(yīng)有記錄證實管理職能部門履行監(jiān)管的責任。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果(問題與缺陷)。對檢查監(jiān)管結(jié)果(問題與缺陷）有連續(xù)改善的事實。以申請評審前的事實與記錄，證實能認真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定各項文獻，需急診住院病人滯留急診留觀比例逐年下降（申請評審前三年）。補充補充HS．３.4實行急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”,建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中檔重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范,需緊急搶救的危重患者可先就診后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。(★重點)醫(yī)務(wù)部、護理部ＨS.實行急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責明確。(★重點）【達成“C”級】有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程(急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入）與規(guī)范。醫(yī)務(wù)部制訂醫(yī)務(wù)部制訂明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責與配合的流程。醫(yī)務(wù)部制訂醫(yī)務(wù)部制訂實行急診分區(qū)救治，有患者分診體系,可以按照患者的主訴和生命體征進行分診，分區(qū)救治。在申請評審前已執(zhí)行。有必要的主管的職能部門(醫(yī)務(wù)處、護理部）監(jiān)管。隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職規(guī)定。補充補充【達成“B/A”級】除達成“Ｃ”規(guī)定外，還應(yīng)有記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責任。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果(問題與缺陷)。對檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷)有連續(xù)改善的事實。以申請評審前的事實與記錄，證實能認真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定各項文獻。補充補充HS.3.4．2對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能貫徹到位。（★重點）【達成“C”級】醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定,并且有在技術(shù)、設(shè)施設(shè)施方面提供支持的具體措施。能明確急診服務(wù)流程體系中每一個責任部門（涉及急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查部門、藥劑科,以及掛號與收費等),各司其職,保證患者可以獲得連貫、及時、有效的救治。有培訓與教育,貫徹措施到位。在申請評審前已執(zhí)行。有必要的主管的職能部門監(jiān)管。隨機抽查主管的職能部門人員知曉履職規(guī)定。隨機抽查急診服務(wù)流程體系相關(guān)責任部門人員知曉履職規(guī)定。補充補充【達成“Ｂ／A”級】除達成“Ｃ”規(guī)定外,還應(yīng)醫(yī)務(wù)處、護理部能用關(guān)鍵質(zhì)量指標與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。有記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責任。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果(問題與缺陷）。對檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有連續(xù)改善的事實。以申請評審前的事實與記錄,證實能認真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定各項文獻。補充補充HS.３．4.3有保證相關(guān)人員及時參與急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后,應(yīng)當在規(guī)定期間內(nèi)進行急診會診。(★重點)【達成“Ｃ”級】醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。有明確的會診時限規(guī)定。相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。在申請評審前已執(zhí)行。有必要的主管的職能部門監(jiān)管。隨機抽查相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循履職規(guī)定補充。補充【達成“B/A”級】除達成“Ｃ”規(guī)定外,還應(yīng)有記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責任。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷)。對檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷)有連續(xù)改善的事實。以申請評審前的事實與記錄，證實能認真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定各項文獻。補充補充HS．3.5開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。醫(yī)務(wù)部護理部HＳ.儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行)》的基本標準?！具_成“C”級】儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行）》的基本標準。保障急救用的儀器設(shè)備及藥品處在隨時可用的完好狀態(tài)。有儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配支持的制度與流程。相關(guān)部門制訂相關(guān)部門制訂在申請評審前已執(zhí)行。有必要的主管的職能部門(醫(yī)務(wù)處、護理部)監(jiān)管。隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職規(guī)定。補充補充【達成“Ｂ／Ａ”級】除達成“C”規(guī)定外，還應(yīng)有記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責任。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷）。對檢查監(jiān)管結(jié)果(問題與缺陷)有連續(xù)改善的事實。補充補充HS.3.5．2醫(yī)護人員可以純熟、對的使用各種搶救設(shè)備?！具_成“C”級】各種搶救設(shè)備操作常規(guī)有明示。完善完善經(jīng)培訓后,醫(yī)護人員可以純熟、對的使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。急診醫(yī)師具有獨立常見急危重癥搶救能力，純熟掌握高級心肺復(fù)蘇、器官插管、深靜脈穿刺和動脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。急診護士除具有常用的護理技能外,還應(yīng)能配合醫(yī)師完畢上述操作的能力。培訓在申請評審前已執(zhí)行。培訓有必要的主管的職能部門監(jiān)管。隨機抽查主管的職能部門人員知曉履職規(guī)定。補充補充【達成“Ｂ／A”級】除達成“C”規(guī)定外,還應(yīng)：定期評價醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件反映性的機制。有記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責任。有定期監(jiān)管與評價的結(jié)果（問題與缺陷）。對檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有連續(xù)改善的事實。補充補充HS.3.５.3醫(yī)護人員可以純熟掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)，有技能評價與再培訓的記錄。定期評價醫(yī)院急診體系對緊急事件解決的反映性，有連續(xù)改善的評價記錄?！具_成“C”級】有醫(yī)護人員心肺復(fù)蘇技能上崗培訓、考核記錄。每年一次再培訓的程序與記錄。完善在申請評審前已執(zhí)行。完善有必要的主管的職能部門監(jiān)管。隨機抽查主管的職能部門人員知曉履職規(guī)定補充。補充【達成“Ｂ/Ａ”級】除達成“C”規(guī)定外,還應(yīng)定期評價醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件反映性的機制。有記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責任。有定期監(jiān)管與評價的結(jié)果(問題與缺陷)。對檢查監(jiān)管結(jié)果(問題與缺陷）有連續(xù)改善的事實。以申請評審前的事實與記錄,證實能認真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定心肺復(fù)蘇技能上崗培訓各項文獻。完善、補充完善、補充HS.3.6科主任、護士長與具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進連續(xù)改善。醫(yī)務(wù)部護理部評審標準與要點評價要素與方法HS.３.6.1由科主任、護士長與具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組,并有開展工作的記錄?！具_成“C”級】由科主任、護士長與質(zhì)量控制小組負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理,并有工作記錄。手冊？完善手冊？完善有各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程,保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。完善完善在申請評審前已執(zhí)行。隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職規(guī)定。補充補充【達成“B/A”級】除達成“C”規(guī)定外,還應(yīng)對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師與護士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓與教育的記錄。補充補充有記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責任。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷)。有對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文獻有定期研討與修訂的記錄。對新的或更新后的管理文獻有培訓、試用、再完善的程序補充。補充ＨS.3.６．２醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標,醫(yī)院與科室能定期評價,有可以顯示連續(xù)改善效果的記錄。【達成“C”級】醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標?？剖夷荛_展定期評價活動,解讀評價結(jié)果，有連續(xù)改善效果的記錄。操作者自我檢查。專（兼)職人員質(zhì)控活動。有患者滿意度調(diào)查制度與記錄。有差錯事故的防范措施,發(fā)生后有報告、檢查、解決的流程和規(guī)定與記錄。在申請評審前已執(zhí)行。有必要的主管的職能部門監(jiān)管。隨機抽查主管的職能部門人員知曉履職規(guī)定。相關(guān)工作記錄指標。接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)。進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。急診分診與總急診就診患者例數(shù)之比。急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”停留分鐘未明確（即:自到達急診科至獲得專業(yè)性治療的時間,專業(yè)會診開始ｄoor－to-needlｅtｉme）。未明確專業(yè)會診開始急診高?；颊呤杖胱≡罕壤?）。已反映已反映【達成“B/A”級】除達成“Ｃ”規(guī)定外,還應(yīng)科室能定期記錄與分析質(zhì)量與安全指標,評價有記錄。有記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責任。本科/室/組可以開展全面質(zhì)量管理活動。對評價、監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有連續(xù)改善的事實完善補充。完善補充PSＧ．1.4完善關(guān)鍵流程(急診、病房、手術(shù)室、IＣU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者辨認措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。護理部牽頭醫(yī)務(wù)部參與PＳG．完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程)的患者辨認措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。【達成“Ｃ”級】1．患者病房與病房之間有辨認患者身份、交接班記錄。2.產(chǎn)房與病房之間、新生兒室與病房之間、手術(shù)(麻醉）與病房之間有辨認患者身份、交接班記錄。3.手術(shù)或麻醉科與ICU之間、急診與病房之間、急診或病房與手術(shù)室、急診或病房或手術(shù)室與ICU之間有辨認患者身份、交接班記錄。4．對產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、IＣU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份辨認和交接程序有明確的制度規(guī)定。5．由于疾病（嚴重創(chuàng)傷、精神病等）無法進行患者身份確認的無名患者，規(guī)定身份標記的方法和核對程序。6.規(guī)定新生兒的身份標記方法和核對程序。7.新生兒、意識不清、語言交流障礙等因素無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。8.交與接程序?qū)Φ膱?zhí)行率≥7５%。【達成“Ｂ/Ａ”級】除“基本”規(guī)定外,還應(yīng)定期檢查交接班、轉(zhuǎn)科記錄。對檢查結(jié)果進行分析，必要時有改善措施并有成效。交與接程序與項目的對的執(zhí)行率≥9５%。使用“腕帶”作為辨認患者身份的標記，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科(室），手術(shù)室、急診室等部門,以及意識不清、語言交流障礙的患者等。護理部PSG.１.5.1使用“腕帶”作為辨認患者身份的標記，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等?！具_成“C”級】1.對哪些科室、患者需使用“腕帶”作為辨認患者身份標記有明確的制度規(guī)定。2．至少在重癥醫(yī)學病房(ＩＣU、CCU、ＳICU、RＩＣU等）、新生兒科(室)使用“腕帶”辨認患者身份。３.在手術(shù)室、急診搶救室的手術(shù)患者,以及意識不清、語言交流障礙等患者中推廣使用“腕帶”辨認患者身份。急診，120？急診，120？4.對的執(zhí)行率≥７5％。【達成“B/Ａ”級】除“基本”規(guī)定外,還應(yīng)定期檢查“腕帶”使用情況。全院所有患者都實行“腕帶”。對的執(zhí)行率≥９5％。目的一、嚴格執(zhí)行核對制度,提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份辨認的準確性PＳG.1.2．1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“核對”制度,至少同時使用姓名、性別兩項等項目核對患者身份，保證對對的的患者實行對的的操作。(★重點）二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)部牽頭、護理部參與評審標準與要點評價要素與方法在住院患者的常規(guī)診療活動中,應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。醫(yī)務(wù)部PSG．2．1.１按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方的要素。【達成“C”級】１.制度規(guī)定醫(yī)囑開具的格式和要素,并與實際執(zhí)行一致。2.對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。３.門診處方合格率≥80%。４.住院用藥醫(yī)囑合格率≥80%。PSG．2．2在實行緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑;護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查,事后及時補記。醫(yī)務(wù)部、護理部PSG.2.2．1在實行緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑。護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。【達成“Ｃ”級】制度規(guī)定緊急搶救情況下可以使用口頭醫(yī)囑，并與實際執(zhí)行一致。醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認方可執(zhí)行。下達的口頭醫(yī)囑及時補記?！具_成“B/A”級】除“基本”規(guī)定外，還應(yīng)定期檢查醫(yī)囑下達時間與患者病情、病歷記錄情況的一致性。對未按醫(yī)院制度規(guī)定下達的口頭醫(yī)囑,進行資料收集和分析,必要時訪談醫(yī)師和護士以了解情況。有提高口頭醫(yī)囑執(zhí)行依從性的改善措施,并有成效。ＰSG.2．3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗)結(jié)果時,接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者辨認信息、檢查(驗)結(jié)果和報告者的姓名與電話,復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。醫(yī)務(wù)部、護理部PSG.2.3.１接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查(驗)結(jié)果時,接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者辨認信息、檢查（驗)結(jié)果和報告者的姓名與電話,復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。【達成“C”級】制度規(guī)定臨床危急值報告范圍和報告程序。有接獲臨床危急值的記錄。接獲臨床危急值后,在醫(yī)生和護士之間有信息交流。醫(yī)生有接獲臨床危急值的追蹤與處置。護士復(fù)核確認率≥80%,醫(yī)師追蹤與處置率≥85%(隨機抽查）?！具_成“B/A”級】除“基本”規(guī)定外，還應(yīng)職能部門有臨床危急值督查記錄。臨床危急值督查結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室。對提高臨床危急值報告的及時性、對的性有改善措施,如計算機自動監(jiān)控、提醒,送檢科室能同步接受經(jīng)檢查科室審核后的報告。護士復(fù)核確認率≥90%,醫(yī)師追蹤與處置率≥95%(隨機抽查）四、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，貫徹醫(yī)院感染控制的基本規(guī)定院感科評審標準與要點評價要素與方法PSＧ．4.１按照手衛(wèi)生規(guī)范，對的配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。120120PSG.4.１.1按照手衛(wèi)生規(guī)范,對的配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！具_成“C”級】有手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實行規(guī)范。手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、便捷。洗手依從性≥7５%（隨機抽查)。【達成“Ｂ/Ａ”級】除“基本”規(guī)定外，還應(yīng)監(jiān)管部門有監(jiān)測手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性記錄，并向相關(guān)部門和員工反饋(至少可查及半年的記錄）。有實例表白采用有效措施以提高洗手依從性洗手依從性≥95%(隨機抽查)。ＰSG.４.2醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)規(guī)定(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。120120ＰSG.４．2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)規(guī)定(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）【達成“C”級】對員工提供手衛(wèi)生培訓。有手衛(wèi)生相關(guān)規(guī)定（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)的宣教、圖示。洗手對的率≥75%(隨機抽查）?！具_成“B／Ａ”級】除“基本”規(guī)定外，還應(yīng)監(jiān)管部門有監(jiān)測手衛(wèi)生對的性記錄，并向相關(guān)部門和員工反饋（至少可查及半年的記錄）。洗手對的率≥95%（隨機抽查)。各科質(zhì)量管理小組對用藥安全情況每年至少開展兩次以上全科追蹤活動,并有記錄。醫(yī)務(wù)處、護理部對用藥安全情況至少開展兩次以上全院再追蹤活動,并有記錄。五、規(guī)范特殊藥物的管理,提高用藥安全評審標準與要點評價要素與方法嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)部、護理部、藥劑科PSG.5.1．1嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。【達成“Ｃ”級】嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度120。120有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標記和貯存方法。隨機抽查相關(guān)員工知曉管理規(guī)定，并遵循。【達成“B／A”級】除“基本”規(guī)定外,還應(yīng)醫(yī)務(wù)處、護理部、藥劑科有監(jiān)管記錄,有改善措施(至少可查及半年的記錄）。全院統(tǒng)一的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標記和貯存方法≥95%。PSＧ.5.2對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似)的藥品有嚴格的貯存規(guī)定。醫(yī)務(wù)部、護理部、藥劑科PＳＧ.5.對高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品有嚴格的貯存與辨認規(guī)定。【達成“C”級】有制度規(guī)定高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標記和貯存方法。對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標記”≥85%。隨機抽查相關(guān)員工知曉管理規(guī)定、具有辨認技能。六、建立臨床“危急值”報告制度醫(yī)務(wù)部牽頭護理部參與評審標準與要點評價要素與方法PSG.６．1“危急值”是表達危及生命的檢查（驗）結(jié)果,項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況擬定。PＳG.６.1．1“危急值”是表達危及生命的檢查（驗）結(jié)果，項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況擬定。(包含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等醫(yī)技檢查部門）【達成“C”級】臨床實驗室等醫(yī)技檢查部門有相應(yīng)的制度以指導“危急值”報告。臨床實驗室等醫(yī)技檢查部門應(yīng)定期與臨床醫(yī)生進行商討,建立“危急值”項目表,并加以擬定和完善?！具_成“B/A”級】除“基本”規(guī)定外，還應(yīng)臨床實驗室等醫(yī)技檢查部門定期(每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。至少抽查五個以上部門被證實。PSG.６．２有臨床“危急值”報告制度與工作流程ＰSＧ．6.２.１有臨床“危急值”報告制度與工作流程?！具_成“C”級】檢查、醫(yī)學影像、心電圖等有臨床“危急值”報告制度與工作流程。影像、心電圖無危急值報告影像、心電圖無危急值報告檢查、醫(yī)學影像、心電圖等相關(guān)人員應(yīng)當知曉本實驗室／部門有“危急值”的檢查項目及其內(nèi)容。檢查、醫(yī)學影像、心電圖等相關(guān)人員可以有效辨認和確認“危急值”,并及時告知相關(guān)醫(yī)護人員。檢查、醫(yī)學影像、心電圖等相關(guān)人員報告追蹤率≥85%。護士復(fù)核確認率≥８0％,醫(yī)師追蹤與處置率≥85％(隨機抽查)相關(guān)科室？。相關(guān)科室？【達成“B／Ａ”級】除“基本”規(guī)定外，還應(yīng)保存對所有“危急值”解決的記錄，有反饋機制。對提高臨床危急值報告的及時性、對的性有改善措施,如計算機自動監(jiān)控、提醒，送檢科室能同步接受經(jīng)檢查科室審核后的報告。檢查、醫(yī)學影像、心電圖等相關(guān)人員報告追蹤率≥９5%。護士復(fù)核確認率≥９０%，醫(yī)師追蹤與處置率≥９5%（隨機抽查)。各科質(zhì)量管理小組每年至少開展兩次以上全科追蹤活動，并有記錄。醫(yī)務(wù)處、護理部至少開展兩次以上全院再追蹤活動，并有記錄。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生護理部評審標準與要點評價要素與方法PＳＧ．7.1評估有跌倒、墜床風險的高?；颊?要積極告知跌倒、墜床危險,采用有效措施防止意外事件的發(fā)生。PSG.７．１.1對跌倒、墜床的高危患者,要積極告知跌倒、墜床危險,采用有效措施防止意外事件的發(fā)生?！具_成“C”級】有防止墜床、跌倒制度和意外事件報告制度。？？患者入院時評估其跌倒/墜床的風險,并根據(jù)病情、用藥變化時再次進行評估。？？對患者,特別是兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾患者,要積極告知跌倒、墜床危險,如使用警示標記、語言提醒、攙扶或請人幫助、使用床擋等，以防止患者跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。在病歷書寫中有墜床、跌倒風險評估記錄。防墜床、跌倒患者教育記錄。病房環(huán)境,如衛(wèi)生間、走廊扶手,地面積水等。員工知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置。制度知曉發(fā)生墜床、跌倒的報告程序。高?；颊呷朐簳r跌倒／墜床的風險評估率≥7０%。【達成“B/Ａ”級】除“基本”規(guī)定外，還應(yīng)墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析（至少可查及半年的記錄）。有連續(xù)質(zhì)量改善措施并有成效。高?；颊呷朐簳r跌倒／墜床的風險評估率≥95%。有跌倒、墜床等意外事件報告制度、解決預(yù)案與工作流程。PSＧ．7.2．1有跌倒、墜床等意外事件報告制度、解決預(yù)案與工作流程?！具_成“C”級】有跌倒、墜床等意外事件報告制度與措施。有解決流程或預(yù)案。？？【達成“B/Ａ”級】除“基本”規(guī)定外,還應(yīng)根據(jù)跌倒、墜床意外事件分析報告，改善解決預(yù)案(至少可查及半年的記錄）。根據(jù)跌倒、墜床分析結(jié)果，有切實有效的改善措施。跌倒、墜床等意外事件報告≥95％各科護士長每年至少開展兩次以上全科追蹤活動,并有記錄。護理部至少開展兩次以上全院再追蹤活動,并有記錄。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生護理部評審標準與要點評價要素與方法PSG．8.1有壓瘡風險評估與報告制度,有壓瘡診療及護理規(guī)范。PＳＧ.有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范?！具_成“C”級】有壓瘡風險評估報告制度,并有可執(zhí)行的程序與可追溯的記錄。有壓瘡診療與護理規(guī)范。高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥70％。【達成“Ｂ/Ａ”級】除“基本”規(guī)定外，還應(yīng)對發(fā)生壓瘡案例有數(shù)據(jù)分析(至少可查及半年的記錄）。有可追溯連續(xù)改善的活動的記錄。高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥9５%。實行防止壓瘡的有效護理措施。PSＧ.8．2.1實行防止壓瘡的有效護理措施?！具_成“C”級】有實行防范壓瘡的護理規(guī)范化措施?！具_成“B/A”級】除“基本”規(guī)定外，還應(yīng)針對執(zhí)行情況有定期的督查和考核（至少可查及半年的記錄)。有可追溯的有效護理措施的改善。各科護士長每年至少開展兩次以上全科追蹤活動，并有記錄。護理部至少開展兩次以上全院再追蹤活動,并有記錄。第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改善MQＩ.１.2有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系,院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一負責人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和連續(xù)改善方案,定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作,科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和連續(xù)改善相關(guān)任務(wù)。醫(yī)務(wù)部、護理部MQＩ.1.２.3科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一負責人，執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和連續(xù)改善相關(guān)任務(wù)，負責定期專題研究本科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，有質(zhì)量管理小組會議記錄。（與MＱI.各節(jié)中科室質(zhì)控活動內(nèi)容相同)【達成“Ｃ”級】科主任是各科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一負責人，有明確的崗位職責與制度。120120執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和連續(xù)改善相關(guān)任務(wù)，制定改善措施。【達成“B／Ａ”級】除達成“C”規(guī)定外，還應(yīng)在科室的質(zhì)量管理小組會議記錄與活動中體現(xiàn)領(lǐng)導和推動質(zhì)量管理與連續(xù)改善工作中的地位與作用(用近期案例說明)。MQI.1．2．4每一個科室(管理、或診療單元）都有質(zhì)量管理小組,開展質(zhì)量控制活動和質(zhì)量連續(xù)改善工作?！具_成“C”級】每一個科室(管理、或診療單元）都有質(zhì)量管理小組?！具_成“B/A”級】除達成“C”規(guī)定外，還應(yīng)有主題內(nèi)容,能針對本部門質(zhì)量管理的缺陷與問題。有開展質(zhì)量工作的記錄，并取得改善的效果。（用近期案例說明）。三、醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)務(wù)部評審標準與要點評價要素與方法ＭQＩ.３．1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù),符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的規(guī)定，符合醫(yī)院診療科目范圍,符合醫(yī)學倫理原則,技術(shù)應(yīng)用安全、有效。MＱI.３.1．５有醫(yī)療技術(shù)風險管理和風險預(yù)警機制并組織實行,所開展的醫(yī)療技術(shù)項