2023年急診科三級甲等評審標(biāo)準(zhǔn)

PWＨ.３.4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”,有效銜接的工作流程。ＰWH．3．4.１建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”,有效銜接的工作流程（同HS.3.4標(biāo)準(zhǔn)）。。醫(yī)務(wù)部牽頭準(zhǔn)備護(hù)理部參與【達(dá)成“C”級】醫(yī)院有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”,有效銜接的工作流程。已做已做針對急診“綠色通道”,相關(guān)各醫(yī)療與醫(yī)技部門職責(zé)明確。有急診-門診－住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程醫(yī)務(wù)部制訂。醫(yī)務(wù)部制訂醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部有監(jiān)管與協(xié)調(diào)體制。有規(guī)范的“綠色通道”病情分級，病情分級是否需要醫(yī)院或護(hù)理部有批示文獻(xiàn)？有優(yōu)先的診治制度及具體實(shí)行方案，保證手術(shù)渠道的暢通性,并有妥善解決如下患者的工作流程：病情分級是否需要醫(yī)院或護(hù)理部有批示文獻(xiàn)？特殊人群:“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。群體性(3人以上)傷、病、中毒等情況。醫(yī)院急診護(hù)士與“１20”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。流程【達(dá)成“B/Ａ”級】流程醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部有針對急診綠色通道實(shí)行情況的定期督查、有結(jié)果分析及問題反饋。需要補(bǔ)充材料需要補(bǔ)充材料醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部定期對該地區(qū)通過綠色通道就診病人的情況有總結(jié)、分析及問題反饋。急診病種進(jìn)行追蹤檢查，其診療快速反映性、便捷性、連續(xù)性等綜合評價(jià)位居該地區(qū)醫(yī)院前五位。PWＨ.5.2獨(dú)立承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。教學(xué)部ＰＷH.5.２.1獨(dú)立承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。與教學(xué)部溝通，教案？課程安排等與教學(xué)部溝通，教案？課程安排等【達(dá)成“C”級】依法完畢臨床教學(xué)工作,在歷次教學(xué)評估中獲得通過。有支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度。設(shè)有專門部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。至少設(shè)有三個(gè)專業(yè)教研組或辦公室,有專（兼)職教師任職。提供年度培養(yǎng)本科生、進(jìn)修生的數(shù)量及專業(yè)。三、急診綠色通道管理醫(yī)務(wù)部牽頭護(hù)理部、門診部參與評審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評價(jià)要素與方法ＨS.３．１合理配置急診資源，人力配備通過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品。HS.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行)》的規(guī)定。【達(dá)成“C”級】急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》的規(guī)定。急診科應(yīng)當(dāng)設(shè)在醫(yī)院內(nèi)便于患者迅速到達(dá)的區(qū)域，救護(hù)車可直接到達(dá)急診科。醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)應(yīng)當(dāng)合理布局,急診檢查和搶救距離半徑短。有醒目的路標(biāo)和標(biāo)記，與手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科等相連接的院內(nèi)緊急救治綠色通道標(biāo)記應(yīng)當(dāng)清楚明顯門診部負(fù)責(zé)。門診部負(fù)責(zé)根據(jù)急診患者流量和專業(yè)特點(diǎn)設(shè)立留院觀測床位。設(shè)急診手術(shù)室和急診重癥監(jiān)護(hù)室。有急診通訊裝置（電話、傳呼機(jī)、對講機(jī)）維持目前狀況。維持目前狀況急診科儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。在申請?jiān)u審前已基本符合。有必要的主管的職能部門(醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部)監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職規(guī)定。補(bǔ)充補(bǔ)充【達(dá)成“B／A”級】除達(dá)成“Ｃ”規(guī)定外,還應(yīng)急診科有單獨(dú)的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）在同一層面。有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷),有連續(xù)改善的事實(shí)。以申請?jiān)u審前的事實(shí)與記錄,證實(shí)能認(rèn)真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定各項(xiàng)文獻(xiàn)規(guī)定。補(bǔ)充補(bǔ)充HS．3.１.2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練,掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具有獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員?！具_(dá)成“C”級】急診科應(yīng)當(dāng)有固定的急診醫(yī)師,且人數(shù)不少于在崗醫(yī)師的7５%，醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。所有急診編制醫(yī)生+在急診輪轉(zhuǎn)醫(yī)生所有急診編制醫(yī)生+在急診輪轉(zhuǎn)醫(yī)生急診科主任應(yīng)由具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。急診科應(yīng)當(dāng)有固定的急診護(hù)士,且不少于在崗護(hù)士的７5％，護(hù)士結(jié)構(gòu)梯隊(duì)合理。急診科護(hù)士長應(yīng)當(dāng)由具有主管護(hù)師及以上任職資格和５年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。重癥監(jiān)護(hù)室由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé),單獨(dú)排班、值班。有單獨(dú)排班，可以非24小時(shí)（補(bǔ)排班表）有單獨(dú)排班，可以非24小時(shí)（補(bǔ)排班表）急診病房由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé),單獨(dú)排班、值班。無急診病房無急診病房在申請?jiān)u審前已基本符合。有必要的主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部)監(jiān)管。補(bǔ)充補(bǔ)充隨機(jī)抽查主管的職能部門人員知曉履職規(guī)定。？？【達(dá)成“B/Ａ”級】除達(dá)成“C”規(guī)定外,還應(yīng)以主治以上職稱急診醫(yī)師為主體(在崗不少于70%）。醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)以護(hù)師以上職稱急診護(hù)士為主體(在崗不少于7０％）。急診手術(shù)室由專職護(hù)士、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷)。6.在申請?jiān)u審前已執(zhí)行一年。補(bǔ)充補(bǔ)充ＨS.3．１.3急診醫(yī)務(wù)人員通過專業(yè)培訓(xùn)，可以勝任急診工作，考核達(dá)成“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能規(guī)定”。【達(dá)成“C”級】急診醫(yī)護(hù)人員所有通過急診專業(yè)培訓(xùn)，可以勝任急診工作，考核達(dá)成“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能規(guī)定”,有考核記錄。組織學(xué)習(xí)、培訓(xùn)組織學(xué)習(xí)、培訓(xùn)急診醫(yī)護(hù)人員的技能評價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過2年，有記錄完善。重癥監(jiān)護(hù)室專職醫(yī)師與護(hù)士均經(jīng)ＩCＵ專業(yè)培訓(xùn)與技能考核合格。領(lǐng)導(dǎo)未明確回答完善領(lǐng)導(dǎo)未明確回答在申請?jiān)u審前已執(zhí)行。有主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部)監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職規(guī)定補(bǔ)充。補(bǔ)充【達(dá)成“Ｂ/A”級】除達(dá)成“C”規(guī)定外，還應(yīng):有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果(問題與缺陷）。檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷)有連續(xù)改善的事實(shí)。補(bǔ)充補(bǔ)充HS.3.1.４急診搶救工作由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。【達(dá)成“Ｃ”級】急診(含搶救)服務(wù)流程有明文規(guī)定流程。流程有明確的各部門職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限規(guī)定不明。不明急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到:醫(yī)院凡已經(jīng)設(shè)立的臨床專業(yè)科室均應(yīng)提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。藥學(xué)部門應(yīng)提供“24小時(shí)×７天”連貫不間斷的急診服務(wù)。醫(yī)學(xué)影像(普通放射、ＣT、ＭRI臨時(shí)保證、超聲等）部門應(yīng)提供“２4小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。臨時(shí)保證臨床檢查部門應(yīng)提供“2４小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。輸血部門應(yīng)提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。介入部門應(yīng)提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。醫(yī)療器械部門應(yīng)提供“２4小時(shí)×7天”連貫不間斷的搶救設(shè)備支持服務(wù)。相關(guān)部門解決相關(guān)部門解決在申請?jiān)u審前已執(zhí)行。有必要的主管的職能部門(醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）監(jiān)管。隨機(jī)抽查主管的職能部門人員知曉履職規(guī)定。補(bǔ)充補(bǔ)充【達(dá)成“B/A”級】除達(dá)成“C”規(guī)定外,還應(yīng)有婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科等醫(yī)師承擔(dān)本專業(yè)急診工作。醫(yī)務(wù)部解決醫(yī)務(wù)部解決有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果(問題與缺陷）。對檢查監(jiān)管結(jié)果(問題與缺陷）有連續(xù)改善的事實(shí)。在申請?jiān)u審前已執(zhí)行一年。補(bǔ)充補(bǔ)充ＨS.3.１.5醫(yī)院感染控制應(yīng)當(dāng)遵循《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定?！具_(dá)成“C”級】醫(yī)院對急診科的醫(yī)院感染控制的規(guī)定有明文規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防止及手衛(wèi)生規(guī)范，具體措施能到位。嚴(yán)格執(zhí)行分診預(yù)檢流程，能對特殊感染患者進(jìn)行隔離。醫(yī)院感染管理部門有定期與不定期的督查與評價(jià)記錄,追蹤改善的效果。在申請?jiān)u審前已基本符合。有必要的主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）監(jiān)管。隨機(jī)抽查主管的職能部門人員知曉履職規(guī)定?！具_(dá)成“B/A”級】除達(dá)成“Ｃ”規(guī)定外，還應(yīng)還應(yīng)有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷)。對檢查監(jiān)管結(jié)果(問題與缺陷)有連續(xù)改善的事實(shí)。HS．3.２貫徹首診負(fù)責(zé)制,與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。HS.３.2.１貫徹首診負(fù)責(zé)制,與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度?！具_(dá)成“C”級】1.有首診負(fù)責(zé)制度,醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。2做到每一位就診的急診患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄有急診救治的全過程。每一位就診的急診患者均有完整的急診病歷。每一位就診的急診留觀患者均有完整的急診留觀病歷。每一位急診搶救患者均有完整的急診搶救病歷。有病歷質(zhì)量評價(jià)的記錄,評價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個(gè)人的技能評價(jià)。３.有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制社區(qū)。社區(qū)4.轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。【達(dá)成“B/A”級】除達(dá)成“C”規(guī)定外,還應(yīng)有完整的登記資料,可以對患者的來源、去向以及急救全過程進(jìn)行追溯，開展質(zhì)量評價(jià)。網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)【達(dá)成“A”級的標(biāo)準(zhǔn)】

除“B”規(guī)定外，還應(yīng)有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接,急診科可以事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息,提高搶救效率。ＨS.３.2.2醫(yī)務(wù)管理部門對急診實(shí)行管理與協(xié)調(diào)?！具_(dá)成“C”級】由一名副院長負(fù)責(zé)在重大搶救時(shí)的指揮協(xié)調(diào)和急診患者分流。有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)制訂醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)制訂醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部指派專（兼）職人員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科平常管理。已反映已反映在申請?jiān)u審前已實(shí)現(xiàn)。相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職規(guī)定?！具_(dá)成“B/A”級】除達(dá)成“C”規(guī)定外，還應(yīng)有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷）。對檢查監(jiān)管結(jié)果(問題與缺陷）有連續(xù)改善的事實(shí)。在申請?jiān)u審前已執(zhí)行一年。補(bǔ)充補(bǔ)充HS．3．3加強(qiáng)急診檢診、分診,及時(shí)救治急危重癥患者,有效分流非急危重癥患者護(hù)理部醫(yī)務(wù)部ＨS.加強(qiáng)急診檢診、分診,及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者【達(dá)成“Ｃ”級】1．有急診檢診、分診制度并貫徹。2．有明確的醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)，布局流程滿足急診需要【達(dá)成“B/A”級】除達(dá)成“C”規(guī)定外，還應(yīng)1.檢診、分診人員通過培訓(xùn),熟悉急診檢診、分診業(yè)務(wù)。2.檢診、分診準(zhǔn)確率不斷提高,急危重癥患者得到及時(shí)搶救。３.非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。HS.有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)?！具_(dá)成“C”級】有急診留觀患者管理制度與流程。制訂制訂有對急診留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)的規(guī)定已反映。已反映在申請?jiān)u審前已執(zhí)行。有必要的主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部)監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職規(guī)定。補(bǔ)充補(bǔ)充【達(dá)成“B/Ａ”級】除達(dá)成“C”規(guī)定外，還應(yīng)有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。對急診留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)的患者有管理與協(xié)調(diào)的職責(zé)。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷)。對檢查監(jiān)管結(jié)果(問題與缺陷)有連續(xù)改善的事實(shí)。以申請?jiān)u審前的事實(shí)與記錄，證實(shí)能認(rèn)真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定各項(xiàng)文獻(xiàn)，急診留觀時(shí)間逐年下降（申請?jiān)u審前三年）。補(bǔ)充補(bǔ)充ＨS.3.3．3定期與不定期評價(jià)急危重癥患者的“出口”情況,有改善的措施有急診患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制,保證急診處置后需住院治療的患者可以及時(shí)收入相應(yīng)的病房?！具_(dá)成“Ｃ”級】醫(yī)院有定期與不定期評價(jià)急危重癥患者的“出口”情況監(jiān)管的相關(guān)制度與程序，有改善的措施。有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制。有措施保證急診搶救患者經(jīng)處置后需住院治療的患者可以及時(shí)收入相應(yīng)的病房。反映在申請?jiān)u審前已執(zhí)行。反映有必要的主管的職能部門監(jiān)管。6.隨機(jī)抽查主管的職能部門人員知曉履職規(guī)定。補(bǔ)充補(bǔ)充【達(dá)成“B/A”級】除達(dá)成“C”規(guī)定外，還應(yīng)有記錄證實(shí)管理職能部門履行監(jiān)管的責(zé)任。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果(問題與缺陷)。對檢查監(jiān)管結(jié)果(問題與缺陷）有連續(xù)改善的事實(shí)。以申請?jiān)u審前的事實(shí)與記錄，證實(shí)能認(rèn)真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定各項(xiàng)文獻(xiàn)，需急診住院病人滯留急診留觀比例逐年下降（申請?jiān)u審前三年）。補(bǔ)充補(bǔ)充HS．３.4實(shí)行急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”,建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中檔重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范,需緊急搶救的危重患者可先就診后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。(★重點(diǎn))醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部ＨS.實(shí)行急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。(★重點(diǎn)）【達(dá)成“C”級】有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程(急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入）與規(guī)范。醫(yī)務(wù)部制訂醫(yī)務(wù)部制訂明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。醫(yī)務(wù)部制訂醫(yī)務(wù)部制訂實(shí)行急診分區(qū)救治，有患者分診體系,可以按照患者的主訴和生命體征進(jìn)行分診，分區(qū)救治。在申請?jiān)u審前已執(zhí)行。有必要的主管的職能部門(醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職規(guī)定。補(bǔ)充補(bǔ)充【達(dá)成“B/A”級】除達(dá)成“Ｃ”規(guī)定外，還應(yīng)有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果(問題與缺陷)。對檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷)有連續(xù)改善的事實(shí)。以申請?jiān)u審前的事實(shí)與記錄，證實(shí)能認(rèn)真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定各項(xiàng)文獻(xiàn)。補(bǔ)充補(bǔ)充HS.3.4．2對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能貫徹到位。（★重點(diǎn)）【達(dá)成“C”級】醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定,并且有在技術(shù)、設(shè)施設(shè)施方面提供支持的具體措施。能明確急診服務(wù)流程體系中每一個(gè)責(zé)任部門（涉及急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查部門、藥劑科,以及掛號與收費(fèi)等),各司其職,保證患者可以獲得連貫、及時(shí)、有效的救治。有培訓(xùn)與教育,貫徹措施到位。在申請?jiān)u審前已執(zhí)行。有必要的主管的職能部門監(jiān)管。隨機(jī)抽查主管的職能部門人員知曉履職規(guī)定。隨機(jī)抽查急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職規(guī)定。補(bǔ)充補(bǔ)充【達(dá)成“Ｂ／A”級】除達(dá)成“Ｃ”規(guī)定外,還應(yīng)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部能用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果(問題與缺陷）。對檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有連續(xù)改善的事實(shí)。以申請?jiān)u審前的事實(shí)與記錄,證實(shí)能認(rèn)真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定各項(xiàng)文獻(xiàn)。補(bǔ)充補(bǔ)充HS.３．4.3有保證相關(guān)人員及時(shí)參與急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后,應(yīng)當(dāng)在規(guī)定期間內(nèi)進(jìn)行急診會診。(★重點(diǎn))【達(dá)成“Ｃ”級】醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。有明確的會診時(shí)限規(guī)定。相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。在申請?jiān)u審前已執(zhí)行。有必要的主管的職能部門監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循履職規(guī)定補(bǔ)充。補(bǔ)充【達(dá)成“B/A”級】除達(dá)成“Ｃ”規(guī)定外,還應(yīng)有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷)。對檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷)有連續(xù)改善的事實(shí)。以申請?jiān)u審前的事實(shí)與記錄，證實(shí)能認(rèn)真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定各項(xiàng)文獻(xiàn)。補(bǔ)充補(bǔ)充HS．3.5開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。醫(yī)務(wù)部護(hù)理部HＳ.儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行)》的基本標(biāo)準(zhǔn)?！具_(dá)成“C”級】儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。保障急救用的儀器設(shè)備及藥品處在隨時(shí)可用的完好狀態(tài)。有儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配支持的制度與流程。相關(guān)部門制訂相關(guān)部門制訂在申請?jiān)u審前已執(zhí)行。有必要的主管的職能部門(醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部)監(jiān)管。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職規(guī)定。補(bǔ)充補(bǔ)充【達(dá)成“Ｂ／Ａ”級】除達(dá)成“C”規(guī)定外，還應(yīng)有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷）。對檢查監(jiān)管結(jié)果(問題與缺陷)有連續(xù)改善的事實(shí)。補(bǔ)充補(bǔ)充HS.3.5．2醫(yī)護(hù)人員可以純熟、對的使用各種搶救設(shè)備?！具_(dá)成“C”級】各種搶救設(shè)備操作常規(guī)有明示。完善完善經(jīng)培訓(xùn)后,醫(yī)護(hù)人員可以純熟、對的使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。急診醫(yī)師具有獨(dú)立常見急危重癥搶救能力，純熟掌握高級心肺復(fù)蘇、器官插管、深靜脈穿刺和動脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機(jī)、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。急診護(hù)士除具有常用的護(hù)理技能外,還應(yīng)能配合醫(yī)師完畢上述操作的能力。培訓(xùn)在申請?jiān)u審前已執(zhí)行。培訓(xùn)有必要的主管的職能部門監(jiān)管。隨機(jī)抽查主管的職能部門人員知曉履職規(guī)定。補(bǔ)充補(bǔ)充【達(dá)成“Ｂ／A”級】除達(dá)成“C”規(guī)定外,還應(yīng)：定期評價(jià)醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件反映性的機(jī)制。有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。有定期監(jiān)管與評價(jià)的結(jié)果（問題與缺陷）。對檢查監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有連續(xù)改善的事實(shí)。補(bǔ)充補(bǔ)充HS.3.５.3醫(yī)護(hù)人員可以純熟掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)，有技能評價(jià)與再培訓(xùn)的記錄。定期評價(jià)醫(yī)院急診體系對緊急事件解決的反映性，有連續(xù)改善的評價(jià)記錄?！具_(dá)成“C”級】有醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇技能上崗培訓(xùn)、考核記錄。每年一次再培訓(xùn)的程序與記錄。完善在申請?jiān)u審前已執(zhí)行。完善有必要的主管的職能部門監(jiān)管。隨機(jī)抽查主管的職能部門人員知曉履職規(guī)定補(bǔ)充。補(bǔ)充【達(dá)成“Ｂ/Ａ”級】除達(dá)成“C”規(guī)定外,還應(yīng)定期評價(jià)醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件反映性的機(jī)制。有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。有定期監(jiān)管與評價(jià)的結(jié)果(問題與缺陷)。對檢查監(jiān)管結(jié)果(問題與缺陷）有連續(xù)改善的事實(shí)。以申請?jiān)u審前的事實(shí)與記錄,證實(shí)能認(rèn)真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定心肺復(fù)蘇技能上崗培訓(xùn)各項(xiàng)文獻(xiàn)。完善、補(bǔ)充完善、補(bǔ)充HS.3.6科主任、護(hù)士長與具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價(jià)，促進(jìn)連續(xù)改善。醫(yī)務(wù)部護(hù)理部評審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評價(jià)要素與方法HS.３.6.1由科主任、護(hù)士長與具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組,并有開展工作的記錄?！具_(dá)成“C”級】由科主任、護(hù)士長與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理,并有工作記錄。手冊？完善手冊？完善有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程,保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。完善完善在申請?jiān)u審前已執(zhí)行。隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職規(guī)定。補(bǔ)充補(bǔ)充【達(dá)成“B/A”級】除達(dá)成“C”規(guī)定外,還應(yīng)對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師與護(hù)士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。補(bǔ)充補(bǔ)充有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷)。有對各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文獻(xiàn)有定期研討與修訂的記錄。對新的或更新后的管理文獻(xiàn)有培訓(xùn)、試用、再完善的程序補(bǔ)充。補(bǔ)充ＨS.3.６．２醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo),醫(yī)院與科室能定期評價(jià),有可以顯示連續(xù)改善效果的記錄?！具_(dá)成“C”級】醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)?？剖夷荛_展定期評價(jià)活動,解讀評價(jià)結(jié)果，有連續(xù)改善效果的記錄。操作者自我檢查。專（兼)職人員質(zhì)控活動。有患者滿意度調(diào)查制度與記錄。有差錯(cuò)事故的防范措施,發(fā)生后有報(bào)告、檢查、解決的流程和規(guī)定與記錄。在申請?jiān)u審前已執(zhí)行。有必要的主管的職能部門監(jiān)管。隨機(jī)抽查主管的職能部門人員知曉履職規(guī)定。相關(guān)工作記錄指標(biāo)。接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)。進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。急診分診與總急診就診患者例數(shù)之比。急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”停留分鐘未明確（即:自到達(dá)急診科至獲得專業(yè)性治療的時(shí)間,專業(yè)會診開始ｄoor－to-needlｅtｉme）。未明確專業(yè)會診開始急診高?；颊呤杖胱≡罕壤?）。已反映已反映【達(dá)成“B/A”級】除達(dá)成“Ｃ”規(guī)定外,還應(yīng)科室能定期記錄與分析質(zhì)量與安全指標(biāo),評價(jià)有記錄。有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。本科/室/組可以開展全面質(zhì)量管理活動。對評價(jià)、監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有連續(xù)改善的事實(shí)完善補(bǔ)充。完善補(bǔ)充PSＧ．1.4完善關(guān)鍵流程(急診、病房、手術(shù)室、IＣU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者辨認(rèn)措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。護(hù)理部牽頭醫(yī)務(wù)部參與PＳG．完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程)的患者辨認(rèn)措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！具_(dá)成“Ｃ”級】1．患者病房與病房之間有辨認(rèn)患者身份、交接班記錄。2.產(chǎn)房與病房之間、新生兒室與病房之間、手術(shù)(麻醉）與病房之間有辨認(rèn)患者身份、交接班記錄。3.手術(shù)或麻醉科與ICU之間、急診與病房之間、急診或病房與手術(shù)室、急診或病房或手術(shù)室與ICU之間有辨認(rèn)患者身份、交接班記錄。4．對產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、IＣU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份辨認(rèn)和交接程序有明確的制度規(guī)定。5．由于疾?。▏?yán)重創(chuàng)傷、精神病等）無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，規(guī)定身份標(biāo)記的方法和核對程序。6.規(guī)定新生兒的身份標(biāo)記方法和核對程序。7.新生兒、意識不清、語言交流障礙等因素?zé)o法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。8.交與接程序?qū)Φ膱?zhí)行率≥7５%。【達(dá)成“Ｂ/Ａ”級】除“基本”規(guī)定外,還應(yīng)定期檢查交接班、轉(zhuǎn)科記錄。對檢查結(jié)果進(jìn)行分析，必要時(shí)有改善措施并有成效。交與接程序與項(xiàng)目的對的執(zhí)行率≥9５%。使用“腕帶”作為辨認(rèn)患者身份的標(biāo)記，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科(室），手術(shù)室、急診室等部門,以及意識不清、語言交流障礙的患者等。護(hù)理部PSG.１.5.1使用“腕帶”作為辨認(rèn)患者身份的標(biāo)記，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等?！具_(dá)成“C”級】1.對哪些科室、患者需使用“腕帶”作為辨認(rèn)患者身份標(biāo)記有明確的制度規(guī)定。2．至少在重癥醫(yī)學(xué)病房(ＩＣU、CCU、ＳICU、RＩＣU等）、新生兒科(室)使用“腕帶”辨認(rèn)患者身份。３.在手術(shù)室、急診搶救室的手術(shù)患者,以及意識不清、語言交流障礙等患者中推廣使用“腕帶”辨認(rèn)患者身份。急診，120？急診，120？4.對的執(zhí)行率≥７5％。【達(dá)成“B/Ａ”級】除“基本”規(guī)定外,還應(yīng)定期檢查“腕帶”使用情況。全院所有患者都實(shí)行“腕帶”。對的執(zhí)行率≥９5％。目的一、嚴(yán)格執(zhí)行核對制度,提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份辨認(rèn)的準(zhǔn)確性PＳG.1.2．1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“核對”制度,至少同時(shí)使用姓名、性別兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，保證對對的的患者實(shí)行對的的操作。(★重點(diǎn)）二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)部牽頭、護(hù)理部參與評審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評價(jià)要素與方法在住院患者的常規(guī)診療活動中,應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。醫(yī)務(wù)部PSG．2．1.１按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方的要素?！具_(dá)成“C”級】１.制度規(guī)定醫(yī)囑開具的格式和要素,并與實(shí)際執(zhí)行一致。2.對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。３.門診處方合格率≥80%。４.住院用藥醫(yī)囑合格率≥80%。PSG．2．2在實(shí)行緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑;護(hù)士應(yīng)對口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時(shí)雙人核查,事后及時(shí)補(bǔ)記。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部PSG.2.2．1在實(shí)行緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑。護(hù)士應(yīng)對口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。【達(dá)成“Ｃ”級】制度規(guī)定緊急搶救情況下可以使用口頭醫(yī)囑，并與實(shí)際執(zhí)行一致。醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)方可執(zhí)行。下達(dá)的口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記?！具_(dá)成“B/A”級】除“基本”規(guī)定外，還應(yīng)定期檢查醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間與患者病情、病歷記錄情況的一致性。對未按醫(yī)院制度規(guī)定下達(dá)的口頭醫(yī)囑,進(jìn)行資料收集和分析,必要時(shí)訪談醫(yī)師和護(hù)士以了解情況。有提高口頭醫(yī)囑執(zhí)行依從性的改善措施,并有成效。ＰSG.2．3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn))結(jié)果時(shí),接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者辨認(rèn)信息、檢查(驗(yàn))結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話,復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部PSG.2.3.１接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查(驗(yàn))結(jié)果時(shí),接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者辨認(rèn)信息、檢查（驗(yàn))結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話,復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用?！具_(dá)成“C”級】制度規(guī)定臨床危急值報(bào)告范圍和報(bào)告程序。有接獲臨床危急值的記錄。接獲臨床危急值后,在醫(yī)生和護(hù)士之間有信息交流。醫(yī)生有接獲臨床危急值的追蹤與處置。護(hù)士復(fù)核確認(rèn)率≥80%,醫(yī)師追蹤與處置率≥85%(隨機(jī)抽查）?！具_(dá)成“B/A”級】除“基本”規(guī)定外，還應(yīng)職能部門有臨床危急值督查記錄。臨床危急值督查結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室。對提高臨床危急值報(bào)告的及時(shí)性、對的性有改善措施,如計(jì)算機(jī)自動監(jiān)控、提醒,送檢科室能同步接受經(jīng)檢查科室審核后的報(bào)告。護(hù)士復(fù)核確認(rèn)率≥90%,醫(yī)師追蹤與處置率≥95%(隨機(jī)抽查）四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，貫徹醫(yī)院感染控制的基本規(guī)定院感科評審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評價(jià)要素與方法PSＧ．4.１按照手衛(wèi)生規(guī)范，對的配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。120120PSG.4.１.1按照手衛(wèi)生規(guī)范,對的配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。【達(dá)成“C”級】有手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)行規(guī)范。手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、便捷。洗手依從性≥7５%（隨機(jī)抽查)。【達(dá)成“Ｂ/Ａ”級】除“基本”規(guī)定外，還應(yīng)監(jiān)管部門有監(jiān)測手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性記錄，并向相關(guān)部門和員工反饋(至少可查及半年的記錄）。有實(shí)例表白采用有效措施以提高洗手依從性洗手依從性≥95%(隨機(jī)抽查)。ＰSG.４.2醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)規(guī)定(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。120120ＰSG.４．2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)規(guī)定(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）【達(dá)成“C”級】對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。有手衛(wèi)生相關(guān)規(guī)定（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)的宣教、圖示。洗手對的率≥75%(隨機(jī)抽查）?！具_(dá)成“B／Ａ”級】除“基本”規(guī)定外，還應(yīng)監(jiān)管部門有監(jiān)測手衛(wèi)生對的性記錄，并向相關(guān)部門和員工反饋（至少可查及半年的記錄）。洗手對的率≥95%（隨機(jī)抽查)。各科質(zhì)量管理小組對用藥安全情況每年至少開展兩次以上全科追蹤活動,并有記錄。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部對用藥安全情況至少開展兩次以上全院再追蹤活動,并有記錄。五、規(guī)范特殊藥物的管理,提高用藥安全評審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評價(jià)要素與方法嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科PSG.5.1．1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。【達(dá)成“Ｃ”級】嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度120。120有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)記和貯存方法。隨機(jī)抽查相關(guān)員工知曉管理規(guī)定，并遵循?！具_(dá)成“B／A”級】除“基本”規(guī)定外,還應(yīng)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、藥劑科有監(jiān)管記錄,有改善措施(至少可查及半年的記錄）。全院統(tǒng)一的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)記和貯存方法≥95%。PSＧ.5.2對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似)的藥品有嚴(yán)格的貯存規(guī)定。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科PＳＧ.5.對高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品有嚴(yán)格的貯存與辨認(rèn)規(guī)定?！具_(dá)成“C”級】有制度規(guī)定高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)記和貯存方法。對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)記”≥85%。隨機(jī)抽查相關(guān)員工知曉管理規(guī)定、具有辨認(rèn)技能。六、建立臨床“危急值”報(bào)告制度醫(yī)務(wù)部牽頭護(hù)理部參與評審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評價(jià)要素與方法PSG.６．1“危急值”是表達(dá)危及生命的檢查（驗(yàn)）結(jié)果,項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況擬定。PＳG.６.1．1“危急值”是表達(dá)危及生命的檢查（驗(yàn)）結(jié)果，項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況擬定。(包含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等醫(yī)技檢查部門）【達(dá)成“C”級】臨床實(shí)驗(yàn)室等醫(yī)技檢查部門有相應(yīng)的制度以指導(dǎo)“危急值”報(bào)告。臨床實(shí)驗(yàn)室等醫(yī)技檢查部門應(yīng)定期與臨床醫(yī)生進(jìn)行商討,建立“危急值”項(xiàng)目表,并加以擬定和完善?！具_(dá)成“B/A”級】除“基本”規(guī)定外，還應(yīng)臨床實(shí)驗(yàn)室等醫(yī)技檢查部門定期(每年至少一次）對“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評估。至少抽查五個(gè)以上部門被證實(shí)。PSG.６．２有臨床“危急值”報(bào)告制度與工作流程ＰSＧ．6.２.１有臨床“危急值”報(bào)告制度與工作流程?！具_(dá)成“C”級】檢查、醫(yī)學(xué)影像、心電圖等有臨床“危急值”報(bào)告制度與工作流程。影像、心電圖無危急值報(bào)告影像、心電圖無危急值報(bào)告檢查、醫(yī)學(xué)影像、心電圖等相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)知曉本實(shí)驗(yàn)室／部門有“危急值”的檢查項(xiàng)目及其內(nèi)容。檢查、醫(yī)學(xué)影像、心電圖等相關(guān)人員可以有效辨認(rèn)和確認(rèn)“危急值”,并及時(shí)告知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。檢查、醫(yī)學(xué)影像、心電圖等相關(guān)人員報(bào)告追蹤率≥85%。護(hù)士復(fù)核確認(rèn)率≥８0％,醫(yī)師追蹤與處置率≥85％(隨機(jī)抽查)相關(guān)科室？。相關(guān)科室？【達(dá)成“B／Ａ”級】除“基本”規(guī)定外，還應(yīng)保存對所有“危急值”解決的記錄，有反饋機(jī)制。對提高臨床危急值報(bào)告的及時(shí)性、對的性有改善措施,如計(jì)算機(jī)自動監(jiān)控、提醒，送檢科室能同步接受經(jīng)檢查科室審核后的報(bào)告。檢查、醫(yī)學(xué)影像、心電圖等相關(guān)人員報(bào)告追蹤率≥９5%。護(hù)士復(fù)核確認(rèn)率≥９０%，醫(yī)師追蹤與處置率≥９5%（隨機(jī)抽查)。各科質(zhì)量管理小組每年至少開展兩次以上全科追蹤活動，并有記錄。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部至少開展兩次以上全院再追蹤活動，并有記錄。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生護(hù)理部評審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評價(jià)要素與方法PＳＧ．7.1評估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高危患者,要積極告知跌倒、墜床危險(xiǎn),采用有效措施防止意外事件的發(fā)生。PSG.７．１.1對跌倒、墜床的高?；颊?要積極告知跌倒、墜床危險(xiǎn),采用有效措施防止意外事件的發(fā)生?！具_(dá)成“C”級】有防止墜床、跌倒制度和意外事件報(bào)告制度。？？患者入院時(shí)評估其跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn),并根據(jù)病情、用藥變化時(shí)再次進(jìn)行評估。？？對患者,特別是兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾患者,要積極告知跌倒、墜床危險(xiǎn),如使用警示標(biāo)記、語言提醒、攙扶或請人幫助、使用床擋等，以防止患者跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。在病歷書寫中有墜床、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估記錄。防墜床、跌倒患者教育記錄。病房環(huán)境,如衛(wèi)生間、走廊扶手,地面積水等。員工知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置。制度知曉發(fā)生墜床、跌倒的報(bào)告程序。高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒／墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率≥7０%?！具_(dá)成“B/Ａ”級】除“基本”規(guī)定外，還應(yīng)墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析（至少可查及半年的記錄）。有連續(xù)質(zhì)量改善措施并有成效。高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒／墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率≥95%。有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、解決預(yù)案與工作流程。PSＧ．7.2．1有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、解決預(yù)案與工作流程。【達(dá)成“C”級】有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度與措施。有解決流程或預(yù)案。？？【達(dá)成“B/Ａ”級】除“基本”規(guī)定外,還應(yīng)根據(jù)跌倒、墜床意外事件分析報(bào)告，改善解決預(yù)案(至少可查及半年的記錄）。根據(jù)跌倒、墜床分析結(jié)果，有切實(shí)有效的改善措施。跌倒、墜床等意外事件報(bào)告≥95％各科護(hù)士長每年至少開展兩次以上全科追蹤活動,并有記錄。護(hù)理部至少開展兩次以上全院再追蹤活動,并有記錄。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生護(hù)理部評審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評價(jià)要素與方法PSG．8.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度,有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。PＳＧ.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范?！具_(dá)成“C”級】有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告制度,并有可執(zhí)行的程序與可追溯的記錄。有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估率≥70％。【達(dá)成“Ｂ/Ａ”級】除“基本”規(guī)定外，還應(yīng)對發(fā)生壓瘡案例有數(shù)據(jù)分析(至少可查及半年的記錄）。有可追溯連續(xù)改善的活動的記錄。高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估率≥9５%。實(shí)行防止壓瘡的有效護(hù)理措施。PSＧ.8．2.1實(shí)行防止壓瘡的有效護(hù)理措施?！具_(dá)成“C”級】有實(shí)行防范壓瘡的護(hù)理規(guī)范化措施。【達(dá)成“B/A”級】除“基本”規(guī)定外，還應(yīng)針對執(zhí)行情況有定期的督查和考核（至少可查及半年的記錄)。有可追溯的有效護(hù)理措施的改善。各科護(hù)士長每年至少開展兩次以上全科追蹤活動，并有記錄。護(hù)理部至少開展兩次以上全院再追蹤活動,并有記錄。第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改善MQＩ.１.2有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系,院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和連續(xù)改善方案,定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作,科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和連續(xù)改善相關(guān)任務(wù)。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部MQＩ.1.２.3科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一負(fù)責(zé)人，執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和連續(xù)改善相關(guān)任務(wù)，負(fù)責(zé)定期專題研究本科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，有質(zhì)量管理小組會議記錄。（與MＱI.各節(jié)中科室質(zhì)控活動內(nèi)容相同)【達(dá)成“Ｃ”級】科主任是各科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一負(fù)責(zé)人，有明確的崗位職責(zé)與制度。120120執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和連續(xù)改善相關(guān)任務(wù)，制定改善措施?！具_(dá)成“B／Ａ”級】除達(dá)成“C”規(guī)定外，還應(yīng)在科室的質(zhì)量管理小組會議記錄與活動中體現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)和推動質(zhì)量管理與連續(xù)改善工作中的地位與作用(用近期案例說明)。MQI.1．2．4每一個(gè)科室(管理、或診療單元）都有質(zhì)量管理小組,開展質(zhì)量控制活動和質(zhì)量連續(xù)改善工作。【達(dá)成“C”級】每一個(gè)科室(管理、或診療單元）都有質(zhì)量管理小組?！具_(dá)成“B/A”級】除達(dá)成“C”規(guī)定外，還應(yīng)有主題內(nèi)容,能針對本部門質(zhì)量管理的缺陷與問題。有開展質(zhì)量工作的記錄，并取得改善的效果。（用近期案例說明）。三、醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)務(wù)部評審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)評價(jià)要素與方法ＭQＩ.３．1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù),符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的規(guī)定，符合醫(yī)院診療科目范圍,符合醫(yī)學(xué)倫理原則,技術(shù)應(yīng)用安全、有效。MＱI.３.1．５有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制并組織實(shí)行,所開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)