病例討論多發(fā)性骨髓瘤 課件

疑難病例討論

病例簡介

一般情況：患者女性，78歲，農(nóng)民，已婚。主訴：上腹痛2天，左下肢腫脹伴高熱1天現(xiàn)病史：患者2天前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹痛，自訴胃痛，未予以重視，自行好轉(zhuǎn)，無嘔吐，無嘔血，無黑便，至今凌晨，患者出現(xiàn)高熱，左下肢腫脹，活動輕度受限，輕度疼痛，自測體溫為40℃，無抽搐，無咳嗽咳痰，無胸悶氣促，無腹痛腹瀉。無角弓反張，無口吐白沫。家屬發(fā)現(xiàn)后遂予以送至我院急診。急診當時予以降溫，補液治療，患者予以消炎痛栓降溫后大量汗出，并出現(xiàn)血壓下降，急診予以擴容后血壓仍不高，予以收治ICU治療。既往史：消瘦10月，患者既往有腹部手術史,具體不詳.否認其他病史。否認食物、藥物過敏史。初潮年齡14歲，周期28天，經(jīng)期5-7天，絕經(jīng)年齡：49歲，月經(jīng)量中等、無痛經(jīng)。病例簡介4查體：T：35.8℃，P：98次/分，R：16次/分，BP：84/62mmHg（多巴胺維持），SPO2：100%，神志清楚，精神軟，查體合作。頭顱無畸形，雙側(cè)鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜色淡，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射存在，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，雙側(cè)頸靜脈怒張，胸廓無畸形，雙肺呼吸音粗，兩肺未聞及濕性羅音及痰鳴音。HR：98次/分，律齊，未及病理性雜音，心濁音界無擴大。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性。四肢肌張力正常。四肢肌力V級，四肢感覺正常，左大腿腫脹，輕壓痛，皮溫稍高，皮膚無明顯發(fā)紅。雙側(cè)巴氏征未引出。5、輔助檢查：胸部CT（2015-3-2

）：雙側(cè)支氣管病變伴兩肺散在炎癥，心影增大，雙側(cè)少量胸腔積液。附見肝左葉混雜密度影，膽管結(jié)石。心電圖（2015-3-2

）：竇性心動過速，偶發(fā)室性早博，偶發(fā)房性早搏，ST-T輕度改變。左股骨正側(cè)位片：左股骨下段正位未見異常。輔助檢查3.3號甲狀腺超聲：甲狀腺左葉結(jié)節(jié)；

下肢動脈血管超聲：雙下肢動脈粥樣硬化；3.5

號上腹部CT：肝左葉膽管多發(fā)結(jié)石伴肝左葉膽管擴張，肝左葉片狀低密度灶，腹腔積液；膽總管略擴張，膽囊體積增大；附見：兩側(cè)胸腔積液伴兩肺局限性膨脹不全。

輔助檢查2015-03-02：血常規(guī)：白細胞6.70×10^9/L，紅細胞2.27×10^12/L，血紅蛋白67.00g/L，紅細胞壓積22.00%，血小板112.00×10^9/L，血小板壓積13.00%，中性細胞比率84.54%，淋巴細胞比率9.12%，單核細胞比率6.30%，嗜酸性粒細胞比率0.04%，嗜堿性粒細胞比率0.14%。

血氣：PH7.43，PCO227.2mmhg，PO292mmhg，Ca+1.22mmol/l,HCO3-17.6mmol/l,AB-6.4mmol/l,Lac1.8mmol/l電解質(zhì)6項：鉀3.1mmol/L，鈉136mmol/L，氯102mmol/L，血鈣1.86mmol/L；B型鈉尿肽968.00pg/ml，肌鈣蛋白I0.43ng/ml；輔助檢查生化+風濕：葡萄糖5.69mmol/L，白蛋白19.4g/L，總膽固醇1.81mmol/L，肌酸激酶同功酶MB7.2U/L，肌酐79umol/L，間接膽紅素7.2umol/L，游離脂肪酸0.26mmol/L，直接膽紅素6.9umol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶33U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶59U/L，AST/ALT1.79，堿性磷酸酶152U/L，球蛋白55.3g/L，谷酰轉(zhuǎn)肽酶22U/L，高密度脂蛋白0.55mmol/L，A/G0.35，總膽汁酸8.5umol/L，尿素9.17mmol/L，低密度脂蛋白1.17mmol/L，載脂蛋白A10.73g/L，載脂蛋白-B0.37g/L，肌酸激酶60U/L，乳酸脫氫酶125U/L，a-羥丁酸脫氫酶62U/L，總膽紅素14.1umol/L，甘油三酯0.08mmol/L，總蛋白74.7g/L，血尿酸410umol/L，B2-微球蛋白8.49mg/L，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶13U/L，腺苷脫氨酶11.6U/L，抗鏈“0”2IU/ml，超敏C-反應蛋白28.9mg/L，類風濕因子15.8IU/ml；輔助檢查血培養(yǎng)及鑒定：無細菌生長尿液分析一套：正常；降鈣素原28.76ng/mL，甲狀腺激素：游離三碘甲狀腺原氨酸0.65pmol/l，游離甲狀腺激素11.74pmol/l，促甲狀腺激素7.22μIU/ml，總?cè)饧谞钕僭彼?.65nmol/l，總甲狀腺激素54.45nmol/l，甲狀腺球蛋白抗體21.52IU/ML，甲狀腺過氧化物酶抗體<5.00IU/ML糞便常規(guī)+隱血試驗：大便顏色黃褐色，大便性狀軟，隱血試驗+-，鏡檢陰性；輔助檢查入院當天予以輸血3u紅細胞，360ml血漿；2015-03-03，血常規(guī)+CRP檢測：白細胞11.32×10^9/L，紅細胞2.81×10^12/L，血紅蛋白83.00g/L，紅細胞壓積26.40%，血小板92.00×10^9/L，中性細胞比率94.41%，淋巴細胞比率3.02%，單核細胞比率2.50%，嗜酸性粒細胞比率0.00%，嗜堿性粒細胞比率0.10%，超敏C-反應蛋白139.91mg/L；肝腎功能：葡萄糖5.13mmol/L，白蛋白23.4g/L，淀粉酶80U/L，肌酸激酶同功酶MB7.1U/L，肌酐58umol/L，間接膽紅素9.4umol/L，直接膽紅素13.0umol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶24U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶40U/L，AST/ALT1.67，堿性磷酸酶129U/L，球蛋白51.8g/L，谷酰轉(zhuǎn)肽酶20U/L，A/G0.45，總膽汁酸13.8umol/L，尿素10.07mmol/L，肌酸激酶46U/L，乳酸脫氫酶125U/L，總膽紅素22.4umol/L，總蛋白75.2g/L，血尿酸309umol/L，B2-微球蛋白6.68mg/L，腺苷脫氨酶2.5U/L，B2-微球蛋白6.68mg/L，磷0.79mmol/L，血鈣1.74mmol/L；輔助檢查凝血功能五項：PT17.1sec，INR1.41，PT%44.5%，APTT59.9sec，TT22.0sec，D-二聚體3.51mg/LFEU，F(xiàn)bg372.0mg/dl；血氣：PH7.37，PCO227.9mmhg，PO280mmhg，Ca+1.11mmol/l,HCO3-15.7mmol/l,AB-8.0mmol/l,Lac1.1mmol/l；降鈣素原25.56ng/mL；IgG33.00g/L，IgA0.17g/L，IgM0.23g/L，補體C30.58g/L，補體C40.04g/L；貧血四項：VB12520ng/l，F(xiàn)OL9.04ug/l，TRF1.06g/l，F(xiàn)ER151.7ug/l；3.5號抗核抗體全套：抗核抗體（ANA）1：100，抗著絲點抗體陽性初步診斷：低血容量性休克，感染性休克，代謝性酸中毒，應激性消化道潰瘍，膽管結(jié)石伴擴張，貧血甲狀腺左葉結(jié)節(jié)，甲狀腺功能減退，冠心病，心功能不全，心功能Ⅳ級，雙下肢動脈粥樣硬化，左下肢腫痛原因待查：軟組織感染可能病例簡介據(jù)以上資料目前診斷是否明確？需要進一步進行哪些檢查？進一步檢查的依據(jù)和線索？輔助檢查3.6號：輕鏈Lambda定量11.3g/l（參考0.09—2.10）；

輕鏈Kappa定量0.27(參考1.70—3.70)；3.9號：骨髓穿刺骨髓細胞學檢查：符合漿細胞骨髓瘤和缺鐵骨髓象。病例簡介入院治療：予以輸血白蛋白，糾正酸中毒，積極控制原發(fā)感染灶（患者PCT極高，予以泰能1.0

靜滴

Q8H聯(lián)合夫西地酸0.5

靜滴

Q8H，后改用替考拉寧0.4靜滴QD三天改0.2靜滴QD），強心，利尿，保護臟器功能，維持水電解質(zhì)平衡，呼吸機面罩輔助呼吸等對癥支持治療?；颊吆罄m(xù)PCT持續(xù)下降3.7號1.83ng/ml；診斷思路：如何在大量的輔助檢查中找到線索，醫(yī)生要對搜集到的資料整理、分析、歸納、綜合，力求去偽存真，分清主次，由表及里，由此及彼。不孤立地看待每一項異常表現(xiàn)，不放過任何細微的異常，這樣才能得到最終的正確診斷。正確的診斷應當能解釋疾病全貌。

診斷線索：

老年女性，消瘦10月，急性發(fā)病高熱休克，感染一定存在，同時輔助檢查：除感染一些理化指標外，還有貧血，低蛋白血癥，高免疫球蛋白。抓住高免疫球蛋白線索，引出了血清蛋白電泳，IgG33.00g/L，線索引向了骨髓學檢查，最后確診。同時反過來該疾病診斷又符合易感染，貧血，消瘦等病史，能用一元論完全解釋該疾病癥狀。多發(fā)性骨髓瘤（MM）多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種惡性漿細胞病，其腫瘤細胞起源于骨髓中的漿細胞，而漿細胞是B淋巴細胞發(fā)育到最終功能階段的細胞。因此多發(fā)性骨髓瘤可以歸到B淋巴細胞淋巴瘤的范圍。目前WHO將其歸為B細胞淋巴瘤的一種。多發(fā)性骨髓瘤常伴有多發(fā)性溶骨性損害、高鈣血癥、貧血、腎臟損害。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，因此容易出現(xiàn)各種細菌性感染。多發(fā)性骨髓瘤主要特征：骨髓中出現(xiàn)惡變的漿細胞；血和尿中有單克隆免疫球蛋白廣泛的骨質(zhì)疏松或溶骨性病變發(fā)病率：發(fā)病率估計為2～3/10萬，男女比例為1.6：1，大多患者年齡>40歲。發(fā)病原因：病因尚不明確，可能電離輻射，慢性抗原刺激，遺傳因素，病毒感染，基因突變可能與MM的發(fā)病有關。

臨床表現(xiàn)4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)髓外漿細胞瘤可出現(xiàn)肢體癱瘓、嗜睡、昏迷、復視、失明、視力減退。5.肝、脾、淋巴結(jié)和腎臟病變肝、脾腫大，頸部淋巴結(jié)腫大，骨髓瘤腎。器官腫大或者異常腫物需要考慮髓外漿細胞瘤或者淀粉樣變。6.腎功能損害

常見而且特征重要的致死原因之一50%～70%患者尿檢有蛋白、紅細胞、白細胞、管型，出現(xiàn)慢性腎功能衰竭、高磷酸血癥、高鈣血癥、高尿酸血癥，可形成尿酸結(jié)石。7.高黏滯綜合征可發(fā)生頭暈、眼花、視力障礙，并可突發(fā)暈厥、意識障礙。臨床表現(xiàn)8.淀粉樣變常發(fā)生于舌、皮膚、心臟、胃腸道等部位。9.包塊或漿細胞瘤有的患者可以出現(xiàn)包塊，包塊直徑幾厘米至幾十厘米不等，可以是骨性包塊或軟組織包塊，這些包塊病理檢查多為漿細胞瘤。一般認為合并軟組織包塊或漿細胞瘤的患者預后不良，生存期短。10.血栓或梗塞患者可出現(xiàn)血液透析造瘺管梗塞、深靜脈血栓或心肌梗塞等表現(xiàn)，發(fā)生的原因與腫瘤患者易栓及高黏滯綜合征等因素有關。MM的分型據(jù)骨髓瘤細胞是否分泌和分泌的單克隆免疫球蛋白類型的不同，可將多發(fā)性骨髓瘤分為下述8個類型：

1、IgG型占50%左右，此型具有MM的典型臨床表現(xiàn)，正常免疫球蛋白減少在此型尤為顯著，繼發(fā)感染更為常見。

2、IgA型占15%～20%，骨髓瘤細胞呈火焰狀，IgA易聚集成多聚體而引起高黏滯血癥，易有高鈣血癥和高膽固醇血癥等特點。MM的分型3、輕鏈型占15%～20%，在血清蛋白電泳上不出現(xiàn)M成分，必須應用免疫電泳和輕鏈定量測定，方可發(fā)現(xiàn)患者血和尿中存在大量單克隆輕鏈(尿本-周蛋白陽性)，此型瘤細胞常分化較差，增殖迅速，骨骼破壞多見，腎功能損害較重。4、IgD型此型少見，輕鏈多為λ鏈。MM的分型5、IgM型此型高內(nèi)很少見，易發(fā)生高黏滯綜合征。6、IgE型此型罕見，輕鏈多為λ鏈。7、雙克隆或多克隆型此型少見，常見類型為IgM與IgG聯(lián)合，或IgM與IgA聯(lián)合，常見的為一種輕鏈。8、不分泌型又分為不合成型和不分泌型，前者的瘤細胞不合成免疫球蛋白，后者的瘤細胞雖有單克隆免疫球蛋白合成，但卻不能分泌出來。疾病診斷診斷標準：1.血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白或尿中出現(xiàn)大量單一輕鏈。2.骨髓中漿細胞明顯增多（﹥15%）并有幼稚漿細胞出現(xiàn)。3.廣泛性骨質(zhì)疏松或溶骨性改變。上述三條中兩條符合，即可診斷。鑒別診斷容易誤診，誤診率高達60%，易誤診為慢性腎炎，營養(yǎng)性貧血，再生障礙性貧血，老年性肺炎，慢性肝病，轉(zhuǎn)移癌，腰肌勞損，反應性漿細胞增多癥，良性單克隆免疫球蛋白血癥。對于不明原因血沉增快，貧血，反復感染，骨痛，蛋白尿的中年患者進行鑒別診斷時，要排除該病的可能。鑒別診斷1.反應性漿細胞增多癥：原發(fā)病如慢性炎癥、傷寒、SLE、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等；漿細胞≤30%且無形態(tài)異常；免疫表型CD38＋

CD56—，（MM為CD38＋

CD56+）；M蛋白（—）；IgH基因克隆重排陰性。

2.原發(fā)性巨球蛋白血癥：血IgM單克隆增高，同時其他免疫球蛋白正?；蜉p度受抑；X線較少見骨質(zhì)疏松，無溶骨性變；骨髓中見漿細胞樣淋巴細胞；

3.轉(zhuǎn)移癌：有原發(fā)腫瘤；血清堿磷酶升高；成骨表現(xiàn)；骨穿成堆特異癌細胞。

鑒別診斷4.意義未明的單克隆丙種球蛋白?。∕GUS）：M蛋白<30g/l；骨髓克隆漿細胞<10%；沒有MM相關臟器功能損傷、沒有其他B細胞增殖疾患或淀粉樣變。

5.孤立性漿細胞瘤：活檢病理證實單個部位單克隆漿細胞瘤，X線、MRI證實無其他病灶；M蛋白水平低；多部位骨穿漿細胞數(shù)正常，流式或PCR檢測陰性；無MM相關臟器損傷。

鑒別診斷6.伴發(fā)于非漿細胞病的單克隆免疫球蛋白血癥：有基礎病如慢性感染、自身免疫病、惡性血液病、實體腫瘤等；單克隆免疫球蛋白增高有限，未達MM診斷標準；本身不引起癥狀，臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)?。还谴o骨髓瘤細胞；無溶骨病變。MM的治療1.治療原則（1）一般情況下，無癥狀MM患者，無需治療；癥狀性骨髓瘤才開始治療。（2）對高危的無癥狀MM患者80%可在2年內(nèi)轉(zhuǎn)化為MM，可早期治療干預。高危的無癥狀MM的定義為：①骨髓中異常漿細胞≥60%；②肌酐清除率<40ml/分；③血清游離輕鏈比值≥100；④骨骼影像學檢查出現(xiàn)以下活動性病變證據(jù)：核磁共振（MRI）≥1個以上骨損害；PET-CT陽性；全身低劑量CT發(fā)現(xiàn)>5m的骨損害。MM的治療2.一般治療（1）血紅蛋白低于60g/L

輸注紅細胞或必要時皮下注射促紅細胞生成素治療。（2）高鈣血癥高鈣血癥

等滲鹽水水化，強的松，降鈣素，雙膦酸鹽藥物，原發(fā)病治療。（3）高