顱內(nèi)壓增高癥課件

顱內(nèi)壓增高癥

(Intracranialhypertention)概念顱內(nèi)壓增高癥正常人顱內(nèi)有一定壓力，稱為顱內(nèi)壓(簡稱顱壓)，通常是指在水平臥位、身體松弛的狀態(tài)下，經(jīng)腰椎穿刺接上一定內(nèi)徑的管子所測得壓力，因而又確切地稱之為腦脊液壓力。正常成人如超過200mmH2O即為顱內(nèi)壓增高。

顱內(nèi)壓增高發(fā)展的最嚴(yán)重后果之一是腦疝(brainherniation)。顱內(nèi)壓增高的生理

腦及腦室系統(tǒng)示意圖顱內(nèi)壓的形成與正常值成人顱腔的容積基本恒定:約1400～1500ml顱內(nèi)容物有三種：

腦組織、腦脊液和血液三種內(nèi)容物的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持著穩(wěn)定的壓力稱為顱內(nèi)壓。（intracranialpressureICP）顱內(nèi)壓的形成與正常值腦脊液壓力來表示顱內(nèi)壓（腰穿、腦室穿刺、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)）。ICP正常范圍：成人80-180mmH2O兒童50-100mmH2O正常下顱內(nèi)壓可有小范圍的波動，與血壓和呼吸關(guān)系密切。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要是通過腦脊液量的增減來實現(xiàn)的。腦脊液的總量約占顱腔容積的10%，由此獲得的代償幅度足以應(yīng)付生理狀態(tài)下的顱內(nèi)空間的變動，一般而言允許顱內(nèi)增加的臨界容積約5%，超過此范圍顱內(nèi)壓開始增高。

顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓增高的原因

(1)顱腔內(nèi)容物增多:

1.腦組織體積增大（腦水腫）2.腦脊液含量增多（腦積水）3.腦血流量增加（腦血管擴(kuò)張，比較少見）（2）顱內(nèi)占位病變：

血腫，腫瘤，膿腫等（3）顱腔容積減小:

狹顱癥，顱底凹陷癥影響顱內(nèi)壓增高的因素1.年齡(Age)：嬰幼兒、老年人的特點

影響顱內(nèi)壓增高的因素2.病變擴(kuò)張的速度(Outstretchedvelocityofthedisease)：

體積壓力曲線達(dá)到臨界點之前，顱內(nèi)對容積增加尚有代償力。當(dāng)達(dá)到臨界點（壓力驟增的轉(zhuǎn)折點）時，只要注入極少量液體，就會使顱內(nèi)壓大幅度的升高（指數(shù)關(guān)系）。超過臨界點即表示代償力耗盡（失代償）。這時，顱內(nèi)容積微量的增加，就可使顱內(nèi)壓劇增，加重腦移位與腦疝，發(fā)生中樞衰竭危象。影響顱內(nèi)壓增高的因素3.病變部位(Positionofthedisease)：如中線、后顱窩及大靜脈竇附近病變影響顱內(nèi)壓增高的因素4.伴發(fā)腦水腫的程度(Degreeofhydrocephalus）：病變的炎性反應(yīng)可伴有明顯的腦水腫，如腦膿腫影響顱內(nèi)壓增高的因素5.全身情況(Generalconditions)：肝腎功能障礙、肺部感染、酸堿失衡等致繼發(fā)腦水腫顱內(nèi)壓增高的后果（二）2.腦疝（Brainherniation）：3.腦水腫（Hydrocephalus）：

細(xì)胞毒性：缺氧，細(xì)胞內(nèi)水分↑血管源性：血腦屏障破壞，細(xì)胞外間隙水分↑4.庫欣（Cushing）反應(yīng)：兩慢一高，急性顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。顱內(nèi)壓增高的后果（三）5.胃腸功能紊亂及消化道出血（Gastro-intestinaldysfunctionandhemorrhageofdigestivetract）：下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂，表現(xiàn)為上消化道出血。6.神經(jīng)性肺水腫（Neurogenicpulmonaryedema）：呼吸急促，痰鳴并有大量血性泡沫痰等。引起顱內(nèi)壓增高的疾病（一）：神經(jīng)系統(tǒng)疾病1.顱腦損傷：顱內(nèi)血腫及腦挫傷伴有腦水腫是顱內(nèi)壓增高的常見原因。引起顱內(nèi)壓增高的疾病3.顱內(nèi)感染：腦膿腫（intracerebralabscess）、結(jié)核性腦膜炎(tuberculousmeningitis)、腦結(jié)核瘤（tuberculomaofbrain）。引起顱內(nèi)壓增高的疾病4.腦血管疾病(cerebrovasculardisease)：腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦內(nèi)血腫CT片左側(cè)小腦幕腦膜瘤（失狀位）左橋小腦角腦膜瘤（平掃）嗅溝腦膜瘤腦膿腫CT片腦膿腫四腦室腫瘤MRI片（平掃）腦干腫瘤MRI片（平掃）腦干腫瘤MRI片(失狀掃描)引起顱內(nèi)壓增高的疾病5.腦寄生蟲病(cerebralparasitosis)：腦囊蟲病。6.良性顱內(nèi)壓增高(benignincreasedICP)：又稱假腦瘤綜合征，以腦蛛網(wǎng)膜炎多見。引起顱內(nèi)壓增高的疾病8.顱腦先天性疾病(congenitaldiseaseofbrain)：先天性腦積水、顱底凹陷和先天性小腦扁桃體下疝畸形、狹顱癥等。先天性腦積水引起顱內(nèi)壓增高的疾?。ǘ┖粑到y(tǒng)缺氧性腦病腦缺氧各種原因造成的腦缺氧如窒息、麻醉意外、CO中毒全身性疾病如肺性腦病等，均可造成腦缺氧引起血管源性及細(xì)胞毒性腦水腫。引起顱內(nèi)壓增高的疾?。ㄈ┫到y(tǒng)疾病鉛、錫、砷等金屬中毒；某些藥物中毒，如四環(huán)素、維生素A過量等；

肝性腦病等；均可引起腦水腫，促進(jìn)脈絡(luò)叢分泌腦脊液，并可損傷腦血管的自動調(diào)節(jié)作用，而形成高顱壓。引起顱內(nèi)壓增高的疾?。ㄋ模﹥?nèi)分泌系統(tǒng)病變年輕女性、肥胖者，尤其是月經(jīng)紊亂及妊娠時，易于發(fā)生良性顱內(nèi)壓增高可能與雌激素過多、腎上腺皮質(zhì)激素分泌過少而產(chǎn)生的腦水腫有關(guān)。肥胖者可能與部分類固醇溶于脂肪組織中不能發(fā)揮作用而造成相對性腎上腺皮質(zhì)激素過少有關(guān)。引起顱內(nèi)壓增高的疾病（五）腎臟疾病各種原因?qū)е碌哪蚨景Y性腦病。臨床表現(xiàn)（一）

(Clinicalmanifestations)

1.頭痛(headache)：是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀。2.嘔吐(vomit)：典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐。3.視神經(jīng)乳頭水腫(papilloedema)：是重要的觀體征。以上三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高的“三主征”。

臨床表現(xiàn)（二）

(Clinicalmanifestations)

4.意識障礙及生命體癥變化(disturbanceofconsciousnessandchangesofphysicalsigns)：嗜睡、反應(yīng)遲鈍，昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對光反應(yīng)消失、發(fā)生腦疝，去腦強(qiáng)直。血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高甚至呼吸停止。臨床表現(xiàn)（三）

(Clinicalmanifestations)5.其他癥狀(others)：頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張。小兒頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起，破罐音等。診斷（一）一、詢問病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查癥狀和體征(Symptomsandphysicalsigns)：●顱高壓癥狀，癲癇等●神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，12對顱神經(jīng)檢查，運動感覺功能的檢查，反射等診斷（二）

二、輔助檢查（Accessorytest）腰椎穿刺：ICP增高客觀體征很明顯的病人，腰椎穿刺有形成腦疝的危險，應(yīng)免予進(jìn)行。頭顱攝片：腦血管造影：無創(chuàng)成像檢查：CT、MRI急性腦疝解剖：整個顱腔被大腦鐮和小腦幕分隔成三個彼此相通的分腔。小腦幕以上的為幕上腔，幕上腔又分為左右兩腔，分別容納左右大腦半球；小腦幕以下的為幕下腔，容納小腦、橋腦及延髓大腦鐮下疝小腦幕切跡解剖

中腦在小腦幕切跡中通過，顳葉的海馬回、溝回與中腦的外側(cè)面相臨近，動眼神經(jīng)自中腦的大腦腳內(nèi)側(cè)發(fā)出，也通過小腦幕切跡在海綿竇的外側(cè)壁上前行至眶上裂枕骨大孔區(qū)解剖

枕骨大孔是顱腔與脊髓腔相連之處，延髓的下端在此與脊髓相銜接，小腦扁桃體在小腦蚓錐體下部兩側(cè)，位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔的后緣相對腦疝形成的原因

當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織,血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位,有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中,從而引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為“腦疝”。（brain

herniation）病理移位的腦組織壓迫腦干，致其實質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時中央支血管斷裂使腦干內(nèi)出血.同時同側(cè)大腦腳受壓引起對側(cè)偏癱，同側(cè)動眼神經(jīng)受壓產(chǎn)生動眼神經(jīng)麻痹癥狀。大腦后動脈受壓可致枕葉皮層壞死。還可致腦脊液循環(huán)通路受阻加重顱內(nèi)壓增高，病情迅速惡化。

小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)(1)顱內(nèi)壓增高的癥狀：（三主征）(2)意識改變：（腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)受累）(3)瞳孔改變：(4)運動障礙：(5)生命體征紊亂：枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)(1)顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)劇烈的頭痛(headache)和頻繁的嘔吐(vomit)。

(2)出現(xiàn)明顯的生命體征紊亂。

(3)常有頸項強(qiáng)直、疼痛。

(4)意識改變出現(xiàn)較晚，沒有瞳孔改變，而呼吸驟停發(fā)生較早。

與小腦幕切跡疝相比，枕骨大孔疝的特點是：生命體征變化出現(xiàn)較早，瞳孔改變和意識障礙出現(xiàn)較晚腦疝的處理治療原則

1.迅速靜脈輸入高滲液體，降低顱內(nèi)壓以暫時緩解病情。常用藥物為20％甘露醇125～250ml快速靜滴。

2.盡早明確病變性質(zhì)及部位，及時去除因。

3.病因難以明確或缺乏有效治療者，可選擇某些姑息手術(shù)以緩解增高的顱內(nèi)壓。如腦積水可選擇腦室外引流、腦脊液分流術(shù)；小腦幕切跡疝可行顳肌下減壓術(shù)；枕骨大孔疝可行枕下減壓術(shù)。顱高壓的護(hù)理1.加強(qiáng)病情觀察嚴(yán)密觀察病情，定時監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏、體溫、瞳孔、抽搐、意識狀態(tài)改變等。出現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁、面色改變、視力減退等某一癥狀時，應(yīng)立即通知醫(yī)生。2.保持病室安靜患者應(yīng)絕對臥床休息、保持安靜、室內(nèi)空氣新鮮。減少人員流動，減少陪護(hù)，一切操作應(yīng)集中進(jìn)行。顱高壓的護(hù)理3.保持呼吸道通暢和合適體位體位抬高床頭15°～30°頭偏向一側(cè)，以利顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。4.正確吸痰吸痰可興奮咳嗽反射，產(chǎn)生低氧血癥，增高顱內(nèi)壓，每次吸痰時間不超過15秒，痰液黏稠者行超聲霧化吸入后再行吸痰。顱高壓的護(hù)理5.控制體溫早期即用冰袋或冰帽物理降溫，必要時給藥物降溫，1h～2h測體溫一次。6.加強(qiáng)飲食護(hù)理給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，對不能進(jìn)食者給予鼻飼流質(zhì)，每2h～4h一次。顱高壓的護(hù)理7.控制輸液液體量及速度根據(jù)患者生命體征及顱內(nèi)壓決定補(bǔ)液，準(zhǔn)確記錄24h出入量，保持入量、出量的平衡。8.加強(qiáng)脫水治療（核心）通常用20％甘露醇、甘油果糖、速尿和白蛋白聯(lián)合應(yīng)用。甘露醇注射過慢，影響脫水效果，推注過程中藥液不能外滲，如有外滲可用25％～50％硫酸鎂局部濕敷。顱高壓的護(hù)理9.早期識別腦疝腦疝是顱高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥。如患者突然出現(xiàn)意識改變、表情淡漠，嗜睡或躁動、昏睡、驚厥時間明顯延長瞳孔大小不等，應(yīng)及時通知醫(yī)生采取急救措施，對反復(fù)抽搐者應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

治療處理原則：使顱內(nèi)壓控制在較低水平，保證正常的腦灌注壓及能量供應(yīng)減輕腦水腫，防止腦移位或腦疝形成，爭取時間進(jìn)行病因治療。（一）一般處理(Generaltreatment)：●觀察生命體征變化：五測●保持呼吸道通暢●注意水電解質(zhì)平衡●給氧●保持大便通暢治療（二）去除病因(Wipeoffnidus)