循證醫(yī)學(xué)-緒論

緒 論循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine,EBM）2090興交叉學(xué)科，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)和科學(xué)決策管理等領(lǐng)域。第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)概念與核心思想一、循證醫(yī)學(xué)概念循證醫(yī)學(xué)又稱循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐（EvidenceBasedMedicinePractice,EBMP，即遵利用當(dāng)前所獲得的最好的研究證據(jù)，進(jìn)行科學(xué)決策的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程。所以說(shuō)，循證醫(yī)學(xué)是一種理念，是一種醫(yī)學(xué)思維模式，是一種醫(yī)學(xué)實(shí)踐流程。1992年加拿大McMaster大學(xué)的DavidSackett教授首次正式提出循證醫(yī)學(xué)的概念“循證醫(yī)學(xué)是指醫(yī)療實(shí)踐和衛(wèi)生決策與實(shí)踐(甚至包括其他類型的社會(huì)決策)應(yīng)該基于對(duì)證據(jù)效能的系統(tǒng)檢索和嚴(yán)格評(píng)價(jià)。(‘evidencebasedmedicine’(henceforthEBM)looselyasreferringtothedemandthatclinicalpracticeallhealthpolicyandpractice(andindeedotherareasofsocialpolicy)bebasedon systematically reviewed and critically appraised evidence ofeffectiveness．”)。1996DavidSackett2000DavidSackett二、核心思想（如患者的權(quán)利、期望和價(jià)值取向，兼顧醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境的實(shí)際情況。第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)史一、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生（一）疾病譜的改變20（二）現(xiàn)代臨床流行病學(xué)出現(xiàn)隨著臨床流行病學(xué)（clinicalepidemiology）原理和方法在臨床研究中被廣泛應(yīng)用，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RandomizedControlledTrails，RCT）被公認(rèn)為評(píng)價(jià)臨床療效最所適從的問(wèn)題，成為當(dāng)務(wù)之急。（三）Meta分析統(tǒng)計(jì)方法出現(xiàn)Meta（Metaanalysis）1976Glass（四）計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的提高和普及20Cochrane（CochraneCollaboration,Cochrane以上幾個(gè)基礎(chǔ)條件的出現(xiàn)，促使循證醫(yī)學(xué)誕生。1992年，加拿大McMaster大學(xué)的DavidLSackett教授及其同事生物醫(yī)學(xué)系教授GuyattGH博士在美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA）撰文，首次提出“循證醫(yī)學(xué)”這一術(shù)語(yǔ)。二、循證醫(yī)學(xué)發(fā)展(一)國(guó)外循證醫(yī)學(xué)發(fā)展1992CochraneCochrane1995Cochrane德國(guó)、挪威、南非、美國(guó)等國(guó)亦相繼成立了Cochrane個(gè)Cochrane中心，約50個(gè)專業(yè)協(xié)作網(wǎng)，100多個(gè)協(xié)作組織分布在20多個(gè)國(guó)家中。（二）中國(guó)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展2080DavidSackett學(xué)分別建立了臨床流行病學(xué)培訓(xùn)中心，開(kāi)展這方面的工作。1996年，原上海醫(yī)科大學(xué)附屬中ft醫(yī)院王吉耀教授將evidencebasedmedicine1996/Cochrane71997CochraneCochrane1999331Cochrane個(gè)中心，是國(guó)際cochrane102000（原廣州中醫(yī)學(xué)院）授撰文，首次倡導(dǎo)將循證醫(yī)學(xué)引入中醫(yī)學(xué)。第三節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐臨床實(shí)踐為例說(shuō)明。一、循證臨床實(shí)踐基礎(chǔ)醫(yī)生、患者、證據(jù)和醫(yī)療環(huán)境構(gòu)成循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)。（一）醫(yī)生證臨床實(shí)踐的主體，需要具備：系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)。臨床基本操作技能。臨床醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度。敬業(yè)精神。良好的職業(yè)道德。（二）患者者的良好合作，確保在診療過(guò)程中有良好的依從性，形成醫(yī)生與患者的診治聯(lián)盟。醫(yī)生任何診治決策的實(shí)施，都必須獲得患者的接受與合作，才會(huì)取得相應(yīng)的效果，因此，患者平等友好地參與、合作是循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的關(guān)鍵。（三）證據(jù)Review,SR）和臨ClinicalPracticeGuideline,CPG循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐應(yīng)用的證據(jù)必須具有真實(shí)性、可靠性、適用性和臨床價(jià)值。（四）醫(yī)療環(huán)境（如不同的國(guó)醫(yī)生針對(duì)同一個(gè)患者，可以選擇的最好證據(jù)（如診斷和治療措施）是不同的。因此，循證臨床實(shí)踐必須結(jié)合當(dāng)?shù)亍?dāng)時(shí)具體的醫(yī)療環(huán)境進(jìn)行。醫(yī)生、患者、證據(jù)和醫(yī)療環(huán)境構(gòu)成循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)，缺一不可。二、循證臨床實(shí)踐方法包括五步驟，即提問(wèn)（提出問(wèn)題，檢證（檢索證據(jù)，評(píng)證（評(píng)價(jià)證據(jù)，用證（證據(jù)，再評(píng)（后效評(píng)價(jià)。見(jiàn)表緒-1。表緒-1循證臨床實(shí)踐“五步曲”步驟 內(nèi)容第一步確定臨床實(shí)踐中的問(wèn)題：準(zhǔn)確提出臨床存在而需解決的疑難問(wèn)題第二步循證檢索證據(jù)：從相關(guān)資料中尋找證據(jù)，分析評(píng)價(jià)

三醫(yī)學(xué)實(shí)可靠性、適用性和臨床價(jià)值作出具體評(píng)價(jià)第四步應(yīng)用最佳證據(jù)：指導(dǎo)臨床決策，進(jìn)行臨床實(shí)踐第五步后效評(píng)價(jià)：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療質(zhì)量和臨床學(xué)術(shù)水平

踐類別循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐按照分工不同分為兩個(gè)類別，證據(jù)提供者（doer）和證據(jù)應(yīng)用者（user，證據(jù)提供者是由一批頗具學(xué)術(shù)造詣的臨床流行病學(xué)家，各專業(yè)臨床專家，衛(wèi)生/醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)家，衛(wèi)生兩者側(cè)重點(diǎn)不同。具體見(jiàn)表緒-2。表緒-2證據(jù)提供者與證據(jù)應(yīng)用者區(qū)別項(xiàng)目證據(jù)提供者（doer）證據(jù)應(yīng)用者（user）確定臨床問(wèn)題＋＋＋＋＋＋任務(wù)收集與評(píng)價(jià)文獻(xiàn)正確應(yīng)用證據(jù)提供最佳證據(jù)專業(yè)基礎(chǔ)與技能臨床實(shí)踐＋＋＋臨床實(shí)踐＋＋＋臨床流行病學(xué)＋＋＋臨床流行病學(xué)＋衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)＋＋衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)＋社會(huì)醫(yī)學(xué)＋＋社會(huì)醫(yī)學(xué)＋計(jì)算機(jī)技能＋＋＋計(jì)算機(jī)技能＋外語(yǔ)英語(yǔ)＋＋＋英語(yǔ)＋技術(shù)力量 團(tuán)隊(duì)力量 個(gè)體+”表示掌握程度、能力程度第四節(jié)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)應(yīng)注意問(wèn)題解，應(yīng)當(dāng)引起我們足夠的重視。一、循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)表緒-3循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的區(qū)別傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室研究、體外實(shí)驗(yàn)、臨床研究源教科書、專家意見(jiàn)收集證欠系統(tǒng)和全面 系統(tǒng)全面據(jù)評(píng)價(jià)證不重視 重視，有嚴(yán)格的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)據(jù)判效指實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變，儀器或影像學(xué)患者最終結(jié)局（終點(diǎn)指標(biāo)）標(biāo)結(jié)果（中間指標(biāo)）治療依基礎(chǔ)研究/動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的推論，結(jié)合個(gè)最佳臨床研究證據(jù)，結(jié)合據(jù)人臨床技能和經(jīng)驗(yàn) 醫(yī)生個(gè)人臨床技能和經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療模疾病/醫(yī)生為中心式

患者為中心二、循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)，也就沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)的研究看成是進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)也是錯(cuò)誤的