醫(yī)學(xué)王愛霞抗生素的臨床合理應(yīng)用

一.抗生素的作用機(jī)制1.阻斷細(xì)胞壁的合成3.損傷細(xì)胞漿膜影響通透性如B內(nèi)酰胺類、萬古、如多粘菌素、兩性霉素和制桿菌肽霉菌素

5.阻斷RNA2..阻斷核糖體蛋白合成DNA的合成甲硝唑4.影響葉酸代謝如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平如磺胺類、異菸肼、素、紅和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇

第1頁/共34頁第一頁，共35頁。

二.B內(nèi)酰胺類RCONHRCONHRCONHRCONHOOOOCO2CO2CH2RCH2RSSBLCH3CH3CH3CH3CO2CO2青霉素頭孢菌素第2頁/共34頁第二頁，共35頁。

影響內(nèi)酰胺類抗生素的因素

1、抗生素的濃度

2、抗生素透過細(xì)胞膜的能力

3、對(duì)酶作用的抵抗力

4、對(duì)靶酶的親和力第3頁/共34頁第三頁，共35頁。

B內(nèi)酰胺酶肽糖層細(xì)胞漿膜層青霉素結(jié)合蛋白革蘭陽性菌的結(jié)構(gòu)第4頁/共34頁第四頁，共35頁。

革蘭陰性菌的結(jié)構(gòu)Porin通道細(xì)胞壁b內(nèi)酰胺酶肽糖層細(xì)胞膜層青霉素結(jié)合蛋白第5頁/共34頁第五頁，共35頁。B內(nèi)酰胺類抗生素的給藥方法A.頭孢唑啉B.頭孢唑啉C.頭孢唑啉2gIV小壺入2g+5%葡糖液100mlIV1h2g+5%葡糖液500mliv滴濃度時(shí)間間隔時(shí)間:Tid9-3-9Q8h9-5-1Q12h9-9(對(duì)半衰期長(zhǎng)的)第6頁/共34頁第六頁，共35頁。

預(yù)防給藥手術(shù)前一小時(shí),值麻醉誘導(dǎo)時(shí)給頭孢唑啉1-2g,必要時(shí)術(shù)中或術(shù)后再加1g,預(yù)防給藥要和治療用藥有區(qū)別,預(yù)防可只給一次藥,而治療用藥需連續(xù)給藥,按Q8h或Q6H第7頁/共34頁第七頁，共35頁。一.各種內(nèi)酰胺類抗生素1、青霉素類

2、頭孢菌素類

3、頭霉素

4、內(nèi)酰胺酶抑制劑

5、碳青霉烯類和其他第8頁/共34頁第八頁，共35頁。1.青霉素類口服:青霉素VK,羥胺芐青霉素注射:青霉素G:劑量160-960萬U/日,個(gè)別腦膜炎用量可>1000萬U/日,要分次給,每次<500萬U,主要用于G(+)菌.

新青II:(苯甲異惡唑青霉素)劑量4-8g/日氨芐青霉素:劑量4-12g/日氧哌嗪青霉素:劑量4-8g/日,已替代了羧芐和磺芐青霉素,對(duì)G(-)桿菌,綠膿桿菌和厭氧菌有效,但對(duì)產(chǎn)酶金葡菌無效.第9頁/共34頁第九頁，共35頁。2.頭孢菌素類口服:頭孢菌素羥胺芐(cefadroxil)

頭孢胺芐(cefalexin)

頭孢拉丁(cephradine)

頭孢克洛(cefaclor)、?？虅陬^孢呋辛酯(cefuroximeaxetil)

頭孢丙烯(cefprozil)

頭孢克肟(cefixime)

頭孢布烯(ceftibuten)

第10頁/共34頁第十頁，共35頁。注射劑第一代頭孢菌素:主要針對(duì)G(+)球菌頭孢唑啉(cefazolin)

頭孢拉丁(cephradine)第二代頭孢菌素:對(duì)G(+)球菌和G(-)桿菌均有效，但G(-)桿菌不如第三代頭孢菌素頭孢孟多(cefamandol)

頭孢呋辛(cefuroxime)

頭孢噻乙胺唑(cefotiam)第11頁/共34頁第十一頁，共35頁。第三代頭孢菌素：主要針對(duì)G(-)桿菌頭孢哌酮(cefoperazone)主要由膽道排泄(80%)頭孢噻肟(cefotaxime)代謝產(chǎn)物對(duì)G(+)菌有效頭孢唑肟(ceftizoxime)對(duì)G(-)桿菌殺菌作用強(qiáng)頭孢曲松(ceftriaxone)半衰期長(zhǎng)達(dá)８小時(shí)頭孢他定(ceftazidime)對(duì)綠膿桿菌效果明顯頭孢地嗪(cefodizime)有提高細(xì)胞免疫功能頭孢甲肟(cefmenoxime)蛋白結(jié)合力高(77-85%）主要由腎排泄頭孢匹胺

(cefpiramide)對(duì)綠膿桿菌作用同頭孢哌酮，半衰期為4-5h,24h尿中排出22.5%,糞中排出0-36.9%

第12頁/共34頁第十二頁，共35頁。第四代頭孢菌素：

頭孢吡肟（Cefepime）對(duì)多種B內(nèi)酰酶穩(wěn)定，抗菌活性較第三代頭孢菌素強(qiáng)，t1/2為1.2-1.7h,80-92%由腎排出，蛋白結(jié)合力為5-10%.頭孢匹羅（cefpirome)與三代頭孢菌素比抗菌譜廣，對(duì)G(+)球菌作用強(qiáng)，對(duì)某些染色體介導(dǎo)的B內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定,t1/2為２h,80-90%由腎排出,頭孢克?。╟efclidin)對(duì)綠膿桿菌較頭孢他定強(qiáng)4-16

倍，對(duì)大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌較三代強(qiáng)，對(duì)各種B內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定.第13頁/共34頁第十三頁，共35頁。3）頭霉素是由頭相霉素（CephamycinC)經(jīng)半合成而得的一類抗生素，其結(jié)構(gòu)上和頭孢菌素有區(qū)別。1、頭孢西丁(cefoxotin)2、頭孢美唑（Cefmetazon)3、頭孢米諾(Cefminoxine)4、頭孢拉他（Moxilactam)相當(dāng)于二代頭孢相當(dāng)于三代頭孢第14頁/共34頁第十四頁，共35頁。4）內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦（sulbactam):優(yōu)立新（unasyn):是氨芐青霉素和舒巴坦的合劑，比例為2:1，750mg的優(yōu)立新含氨芐500mg和舒巴坦250mg舒普深（sulperazon)：頭孢哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1的合劑棒酸(clavulanicacid):安滅菌(augmentin):是羥氨芐青霉素250mg和棒酸125mg2:1的合劑特美汀(timentin):是替卡西林(ticarcillin)3g和棒酸0.1-0.2g的合劑他唑巴坦(tazobactam)：他唑新(tazocin)是他唑巴坦和哌拉西林以1:8合劑

第15頁/共34頁第十五頁，共35頁。5）其他b內(nèi)酰胺類1、伊米配能（Imipenem)又名泰能，要和cilastatin以1：1組成，減少對(duì)腎毒性，對(duì)G(+)菌、腸桿菌科、綠膿桿菌、厭氧菌均有較強(qiáng)的作用，用量1-1.5g/d.2、美洛配能（Meropenem)作用基本同泰能，對(duì)腎脫氫肽酶穩(wěn)定，不良反應(yīng)少。不需加西司他丁。劑量０.５－１g/d3、氨曲南（aztreonam)對(duì)腸桿菌科和綠膿桿菌作用強(qiáng)。4、帕尼培南(Panipenem)和倍他米?。╞etamipron)以1：1配制的合劑，對(duì)G+、G-、需氧菌和厭氧菌均有強(qiáng)大的抗菌活性。第16頁/共34頁第十六頁，共35頁。二.喹諾酮類第一代：萘丁酸、吡哌酸.主要用于泌感。第二代：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星左旋氧氟沙星。用于腸道感染。第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格帕沙星.

對(duì)肺炎球菌等革蘭陽性菌活性增大。第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星Du68090

對(duì)革蘭陽性菌和厭氧菌具強(qiáng)的活性大第17頁/共34頁第十七頁，共35頁。喹諾酮類的適應(yīng)癥1、最適合用于腸道感染：如傷寒、痢疾、霍亂。2、對(duì)布氏桿菌、軍團(tuán)菌、結(jié)核桿菌也有效3、對(duì)綠膿桿菌感染有效一、二代對(duì)革蘭陽性球菌無效，對(duì)厭氧菌、奴卡菌無效，對(duì)MRSA不如萬古霉素三、四代對(duì)革蘭陽性球菌和厭氧菌有效第18頁/共34頁第十八頁，共35頁。喹諾酮類的不良反應(yīng)1、皮疹2、胃腸道不適3、欣快感和失眠4、淤膽性肝炎5、與茶堿有相互竟?fàn)幣判?、交叉耐藥性7、影響小兒軟骨發(fā)育，孕婦慎用。第19頁/共34頁第十九頁，共35頁。三、大環(huán)內(nèi)酯類老的大環(huán)內(nèi)酯類新的大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素羅紅霉素麥迪霉素甲紅霉素螺旋霉素阿奇霉素白霉素地紅霉素交沙霉素

第20頁/共34頁第二十頁，共35頁。新大環(huán)內(nèi)酯類的優(yōu)點(diǎn)1、半衰期長(zhǎng)2、胃腸道反應(yīng)少3、對(duì)肝功能影響小第21頁/共34頁第二十一頁，共35頁。四、磺胺類復(fù)方磺胺嘧啶甲唑（SMZ+TMP)磺胺嘧啶（SD)

五、四環(huán)素四環(huán)素土霉素強(qiáng)力霉素第22頁/共34頁第二十二頁，共35頁。六、氯霉素氯霉素

七、氨基糖甙類鏈霉素丁胺卡那慶大妥布霉素卡那萘替米星第23頁/共34頁第二十三頁，共35頁。

八、肽類萬古霉素、去甲萬古霉素

九、抗結(jié)核藥異菸肼、異菸腙乙胺丁醇利福平、利福定吡嗪酰胺第24頁/共34頁第二十四頁，共35頁。十、抗厭氧菌藥甲硝唑及替硝唑

十一、磷霉素國(guó)內(nèi)于1972年試制成功，1980年用于臨床。本品具廣譜抗菌作用，對(duì)葡萄球菌、大腸桿菌、志賀菌屬及沙雷菌屬等有較高抗菌活性。對(duì)綠膿、變形、產(chǎn)氣、肺炎桿菌和部分厭氧菌也有一定活性，但較B內(nèi)酰胺類稍差，體內(nèi)的抗菌活性較體外強(qiáng)，由于結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，與其他抗生素不產(chǎn)生交叉耐藥性。本品口服30-40%由胃腸道吸收，半衰期1.5-2h,不良反應(yīng)少。第25頁/共34頁第二十五頁，共35頁。十二.抗真菌藥兩性霉素B咪唑類：酮康唑、咪康唑、氟康唑伊曲康唑制霉菌素5氟胞嘧啶第26頁/共34頁第二十六頁，共35頁。十三、抗病毒藥無環(huán)鳥苷丙氧鳥苷拉米夫定、阿糖腺苷、干擾素抗艾滋病藥：1、NRTI-AZT、ddI、ddc、3TC、d4T、

ABC2、NNRTI-Nevirapine、DelavirdineEfavirenza3、PI-IDV、RIV、SQT、NVP第27頁/共34頁第二十七頁，共35頁?？股氐牟涣挤磻?yīng)1、皮疹2、血象的變化3、肝功能損傷4、腎功能損傷5、藥物熱6、軟骨發(fā)育受影響7、過敏性休克第28頁/共34頁第二十八頁，共35頁。病例討論一：患者女性51歲因反復(fù)中上腹痛6年，來我院門診，經(jīng)纖維胃鏡檢查和活檢診斷為低分化胃腺癌，于1993年3月8日行胃大部分切除，乃用菌必治1gq12h，共用10天體溫上升達(dá)40C°，經(jīng)會(huì)診考慮為藥物熱，于93年3月24日停菌必治，停藥二天后體溫正常而出院。菌必治↑↓菌必治第29頁/共34頁第二十九頁，共35頁。病例討論二：患者女性，63歲，因發(fā)熱6天，排尿不暢3天，于92年7月25日住院。入院體檢：T：38℃，心肺(-)，腹軟肝脾未及，實(shí)驗(yàn)室檢查尿中大量WBC，診斷泌感。住院后開始用氧哌嗪青霉6g/天，用藥9天體溫不見下降，最高達(dá)40.5℃，尿鏡檢正常，血培養(yǎng)(-)，G-CSF(-)，經(jīng)會(huì)診考慮藥物熱，乃停用氧哌嗪青霉素，第二天體溫降至正常后出院。氧哌嗪青霉素↓氧哌嗪青霉素↑第30頁/共34頁第三十頁，共35頁。PostamtibioticEffect(PAE)onGramNegativeBacteriaTimeTimeAntibioticsONExperimentsonmiceB-LactamAntibiotics:PenicillinsCephalosporinscothers

TimewithConcentrationsBelowtheMICCONTROLPAECUREDCraigETALGerberETAL109108107106105104103102101第31頁/共34頁第三十一頁，共35頁。TimewithconcentrationsbelowtheMICTIMEMICAntibioticsBacterialcountBloodLevel109108107106105104103102101PAEPAETIMECUREDPAE第32頁/共34頁第三十二頁，共35頁。02024624logCF