醫(yī)學生臨床思維概述定稿課件

醫(yī)學生臨床思維訓練（呼吸系統(tǒng)篇）QBY就醫(yī)異常感覺----癥狀異常發(fā)現(xiàn)----體征主訴（一）臨床思維概述對異常進行解釋----診斷對診斷的疾病行治療

我們學習疾病知識的模式Frommedicalstudentstodoctors定義發(fā)病機制病因病理生理臨床診斷標準治療與預后我們課堂這樣學習發(fā)病機制問診輔助檢查查體分析綜合資料（臨床思維）初步診斷修正、確立診斷信息補充治療反應、特殊檢查項目、查閱資料、演變查什么？怎么查？簡單→復雜價低→價高方便快捷→周期長（二）臨床診斷思維方法的基本要點實事求是的原則“一元論”原則用發(fā)病率和疾病譜觀點選擇原則器質(zhì)性病變優(yōu)先原則可治療疾病優(yōu)先考慮原則（但應高度注意惡性疾病的存在）。簡化思維程序原則見病見人的原則急危重病與一般性疾病均有可能時，首先排除前者避免犯經(jīng)驗主義錯誤2、“一元論”原則即單一病理學原則，就是盡量用一個疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)的原則。因為在臨床中，同時存在多種關聯(lián)性不大的疾病的概率是很少的。掌握第一手資料，尊重事實，全面分析，避免主觀性和片面性。1、實事求是原則6、簡化思維程序原則參照疾病的多種表現(xiàn)，把多種多樣的診斷傾向，歸納到一個最小范圍中去選擇最大可能的診斷。這種簡化程序的思維方式，有利于抓住主要矛盾，予以及時處理。7、見病見人的原則同樣的疾病在不同的人身上表現(xiàn)會有差異，要用生物—心理—社會醫(yī)學模式的觀點去思維和分析。以便早期及時地對疾病予以恰當?shù)奶幚怼?、可治性疾病優(yōu)先原則（三）疾病診斷的內(nèi)容和格式病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷并發(fā)癥的診斷伴發(fā)疾病的診斷（四）臨床診斷的幾種思維方法

是醫(yī)師從獲取臨床資料到形成結論的中間思維過程。演繹推理——根據(jù)患者所具有的共性或普遍性的線索（或特征性的）來推導出其診斷結論。歸納推理——醫(yī)師根據(jù)所收集到的個別或特殊的診斷線索，來對照某一疾病的診斷標準。

1.推理

由臨床病例啟動醫(yī)生的回憶,與過去經(jīng)歷或書本模式進行對比、識別，使經(jīng)驗再現(xiàn)，“對號入座”進行臨床診斷。

2.經(jīng)驗再現(xiàn)六、臨床診斷錯誤原因的分析（一）客觀原因包括疾病因素；患者因素；醫(yī)療條件限制。（二）主觀原因信息資料收集不全面、不確切、不完整觀察病情不細致過分依賴和相信輔助檢查結果先入為主，主觀臆斷醫(yī)學知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗收集病史的能力查體能力分析輔助檢查能力七、臨床診斷思維步驟1、提出問題：病人有何功能異常？

病人有何結構異常？

病人功能異常與其結構異常之間的因果關系？

引起結構和功能異常的原因和機制？

病人所發(fā)生的一系列問題中孰輕孰重？2、找出解決問題的辦法：

根據(jù)以上所提出問題提出3-5個假設診斷

根據(jù)搜集的情報驗證夾著診斷的真實性

尋找具有特征性的情報，進行比較鑒別

縮小診斷范圍，提出最可能的診斷

提出進一步檢查及處理措施，修正診斷

病史：

魏××，25歲，男性，。因干咳，低熱，10天，呼吸困難6天入院。

患者10天前出差受涼后，出現(xiàn)咳嗽，無痰，下午發(fā)熱，體溫多在38-38.5C0

，伴有盜汗，近6天來逐漸感到氣促，到醫(yī)院就診。臨床思維范例一呼吸動度右側稍減弱，右下肺語顫減低，語音傳導減弱，右下肺叩診濁音，右下肺呼吸音低，雙肺無干濕性羅音查體NEXT?胸片檢查(如圖)

顯示右下肺有一大片致密影，上緣呈外高內(nèi)低的弧形影。

NEXT?胸水草黃色，有凝塊，比重1.022.細胞數(shù)700×106/L。蛋白36g/L，LDH326U/L，ADA52U/L胸水CEA1.2μg/L胸腔穿刺：化驗結果鑒別診斷類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛，血象：中性粒細胞計數(shù)或比例升高，影像學表現(xiàn)為肺部滲出性病灶，胸水量一般不多，胸水：胸水呈草黃色甚或膿性。細胞以中性粒細胞為主，糖和PH值明顯降低，涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌，膿胸：積液為膿性，極易形成包裹，慢性膿胸：表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷。惡性胸腔積液見于中老年，病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦，體征可能有其他遠處轉移征象：如鎖骨上淋巴結腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等，胸水多為血性，量大增長迅速，不易形成包裹，胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，ADA不高，胸部影像學、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進一步的診斷和鑒別。胸水脫落細胞學或胸膜活檢可能提供病理依據(jù)，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉移至胸膜所致，也可由其他部位如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引起?？菇Y核治療無效。病例分析2臨床思維范例二

病例：女，45歲，因“勞累后心悸伴呼吸困難3年，發(fā)熱7天，突發(fā)昏迷2小時”急診入院。3年前始勞累時出現(xiàn)心悸，呼吸困難，有時伴有咳嗽、咯血絲痰，休息后好轉，未診治。1年前上述癥狀逐漸加重，休息時亦感疲乏無力。7天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱，呼吸困難加重，咯粉紅色泡沫痰。2小時前突然劇烈頭痛，煩燥不安，右側肢體活動障礙，繼之神志不清，呼之不應，呼吸急促，急診入院。思考步驟1、特征性表現(xiàn)？病程長，反復發(fā)作，進行性加重咳嗽，咳痰，呼吸困難，發(fā)熱為主要表現(xiàn)口唇輕度發(fā)紺過清音；哮鳴音及少量濕啰音；雙下肢輕度浮腫。

思考步驟2、與某種疾病相吻合？病程長，反復發(fā)作，癥狀逐漸加重----慢性疾病，具有反復，進行性，和易加重的特點咳嗽，咳痰，呼吸困難------慢阻肺？慢支？哮喘？支氣管擴張癥？某些間質(zhì)性肺疾??？近2天出現(xiàn)發(fā)熱，呼吸道癥狀加重-----合并感染口唇發(fā)紺-----呼吸衰竭過清音----肺氣腫雙肺哮鳴音，濕羅音-----支氣管痙攣，分泌物增多----哮喘并發(fā)感染？慢支（慢阻肺）急性加重？不能排除支氣管擴張癥。還需要想到合并左心功能不全可能性雙下肢輕度浮腫-----右心功能不全？----（結合病史，肺心病失代償？仍不能排除左心功能不全）思考步驟3、尋找與所診斷疾病相關性的證據(jù)？二尖瓣狹窄超聲心動圖或心臟彩色多譜勒證實心房纖顫心電圖證實急性肺水腫雙肺底濕羅音、X線檢查證實亞急性感染性心內(nèi)膜炎血細菌培養(yǎng)、心臟彩色多譜勒證實腦梗塞腦CT、腦血管造影證實思考步驟

4、用所診斷的疾病解釋所有的表現(xiàn)進行性加重的勞力性呼吸困難，咯血絲痰肺動脈高壓、肺淤血進行性加重發(fā)熱、咯粉紅色泡沫痰感染誘發(fā)急性肺水腫肝腫大、肝頸靜脈回流征（+）右心功能不全球結膜出血點、脾腫大細菌栓子脫落突發(fā)頭痛、偏癱、意識障礙左心房附壁血栓或贅生物脫落→腦栓塞

腦梗死肌張力減弱，Babinski征陰性。腦梗塞急性期最終確定診斷風濕性心臟病二尖瓣狹窄心房纖顫急性肺水腫右心衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎大腦中動脈腦栓塞、腦梗死思考步驟情景再現(xiàn)一次：臨床診斷思維步驟1、提出問題：病人有何結構異常？

病人有何功能異常？

病人功能異常與其結構異常之間的因果關系？

引起結構和功能異常的原因和機制？

病人所發(fā)生的一系列問題中孰輕孰重？2、找出解決問題的辦法：

根據(jù)以上所提出問題提出3-5個假設診斷

根據(jù)搜集的情報驗證夾著診斷的真實性

尋找具有特征性的情報，進行比較鑒別

縮小診斷范圍，提出最可能的診斷

提出進一步檢查及處理措施，修正診斷作業(yè)1：65歲的李先生因為發(fā)熱伴咳嗽、咳痰一周，來到仁濟醫(yī)院呼吸科門診就診。1.請問上述病歷包含有哪些重要的癥狀?2.分析這些癥狀的可能的病因，簡要歸納其發(fā)病機制3.可能是哪些疾病導致了李先生的這些癥狀？4.如果要作出進一步的判斷，還需要詢問李先生這些癥狀有何特點及有哪些其他伴隨癥狀？以寢室為單位完成作業(yè)----討論，再討論

老張，男性，69歲，去年冬天的一個早晨，和平時一樣去菜場買菜，因為這些天她有些咳嗽，咳痰，所以外出時特意加穿了一件厚毛衣，買菜后他覺得有些累，走的快點就有點喘不上氣來，于是慢悠悠的往家走，剛爬上二樓，他就覺得呼吸困難，似乎再也爬不上去了，只能停在二樓休息。這時正巧她女兒下班，忙攙扶老張上了三樓，回家后，老張坐著休息了好一會兒，呼吸才覺得順暢些，他又說有些頭痛，女兒給她測體溫，發(fā)現(xiàn)體溫，38.5℃，于是趕緊叫了輛出租車送她去了醫(yī)院急診。情景1見習作業(yè)2

醫(yī)生追問病史發(fā)現(xiàn)，老張近十余年來，每年在秋冬換季時，都會出現(xiàn)反復發(fā)作的咳嗽，咳些白色泡沫痰，一般沒有發(fā)熱和氣急等其他不適，他也沒有引起重視，總是讓她女兒到地區(qū)醫(yī)院配一些消炎藥吃幾天，似乎好一些，就不再治療了，每年總會持續(xù)2到3個月的時間，反正天氣轉暖后咳嗽也會慢慢好轉，這次兩天前洗澡時受涼后，老張咳嗽次數(shù)增多。痰量明顯增多，而且為白色膿痰，偶爾有些氣急未引起注意，直到今晨買菜時才出現(xiàn)上樓困難。

情景2

老張平時有抽煙的習慣，一般每天1到2包有輕度的高血壓，平時也服用降壓藥，本次發(fā)病數(shù)天來老張一般情況可，胃口可夜間睡眠差，二便正常，無明顯體重下降。在急診看病時，醫(yī)生檢查后發(fā)現(xiàn)，神志清楚，呼