醫(yī)保業(yè)務(wù)-家床老護課件

家庭病床管理規(guī)定&

審批操作規(guī)范1政策依據(jù)

1、青島市勞動和社會保障局《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險家庭病床管理的通知》（青勞社2002】151號）2、青島市勞動和社會保障局《關(guān)于將退休參保人員老年醫(yī)療護理納入社區(qū)醫(yī)療保險管理的試點意見》（青勞社【2006】46號）3、青島市醫(yī)療保險管理中心《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)保家庭病床和老年醫(yī)療護理辦理工作有關(guān)問題的通知》（青醫(yī)保管【2007】28號）4、青島市勞動和社會保障局《關(guān)于提高社區(qū)醫(yī)保老年護理和社區(qū)家庭病床醫(yī)療費結(jié)算控制標準的通知》（青勞社辦【2008】52號）2辦理家床的條件3辦理家床的條件

—文件出自青醫(yī)保管【2007】28號

1、必要條件：①因病長年臥床，生活不能自理；②病情符合住院條件，需要醫(yī)護人員定期上門實施治療；

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—文件出自青醫(yī)保管【2007】28號2、參考條件：①因原有疾病病情加重；②氣管插管、鼻飼及持續(xù)導(dǎo)尿，需定期進行醫(yī)療護理；③合并褥瘡；④反復(fù)肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、腸道感染等；⑤糖尿病并肢端壞疽；⑥惡性腫瘤晚期患者，生活完全不能自理；⑦其他嚴重并發(fā)癥。上述必要條件必須具備，參考條件具備其中一條以上者方可辦理。辦理家床的條件5家床管理的幾項規(guī)定6家床管理的幾項規(guī)定1、定點醫(yī)療機構(gòu)辦理家床，僅限于本社區(qū)所轄范

圍，不得跨社區(qū)辦理；2、社區(qū)在為參?；颊呓⒓掖膊v的基礎(chǔ)上，每周

巡診不少于2次，并填寫巡診登記表；3、家床每期2個月，期滿后續(xù)辦的，須再辦理審批，同一患者一個醫(yī)療年度內(nèi)只能辦三次；4、患者在辦理家床期間，不得同時發(fā)生門診大病和

住院費用。

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5、對初次辦理的家庭病床，必須到現(xiàn)場查看和了解

情況（入戶審驗）。

6、家床是按日均費用標準結(jié)算的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)

根據(jù)患者的實際情況，因病施治，不得將指標具

體分解到每個患者。

7、家床的費用必須單獨結(jié)算，如有因病情治療需要轉(zhuǎn)換治療方式的，應(yīng)及時報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案；

8、家床必須按照患者的病情合理提供治療，不得隨意將與患者病情無關(guān)的治療項目納入統(tǒng)籌報銷范圍。家床管理的幾項規(guī)定8家床的費用結(jié)算管理9家床的費用結(jié)算管理1、家床費用結(jié)算規(guī)定：①家床實行日均控制結(jié)算，每床日60元。這個指標是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點社區(qū)之間結(jié)算家床醫(yī)療費的平均控制指標；②社區(qū)家床費用，其統(tǒng)籌起付標準和分檔自負比例均按社區(qū)醫(yī)療定點機構(gòu)標準執(zhí)行，即：起付線300元，自付比例8%，退休人員4%，城鎮(zhèn)居民20%。與社區(qū)簽約的可再享受乙類藥品自負比例降低10%。10家床的費用結(jié)算管理2、定點社區(qū)應(yīng)及時為取得家床資格的參?；颊咿k理聯(lián)網(wǎng)登記和確認手續(xù)，上傳相關(guān)登記信息。家床治療期間，定點社區(qū)應(yīng)及時按照醫(yī)囑和醫(yī)療保險目錄規(guī)定，錄入治療費用明細。家床醫(yī)療費在撤床時結(jié)算。撤床時，定點社區(qū)上傳治療費用明細，根據(jù)返回得結(jié)算數(shù)據(jù)，打印《基本醫(yī)療保險

費用結(jié)算單》，與個人結(jié)算個人負擔部分費用。11家床的費用結(jié)算管理3、家床實行人均床日費限額的結(jié)算辦法（包括醫(yī)療保險藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施等“三個目錄”范圍內(nèi)的全部費用）。定點社區(qū)應(yīng)將上月家床結(jié)算的情況匯總，填寫《醫(yī)療費用支出分項匯總表》，連同《醫(yī)療費用結(jié)算單》，于每月10日前報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。4、患者辦理家床期間，不得同時發(fā)生門診大病和住院的費用。12家床的審批與操作13家床的審批與操作

1、提供材料:

①由患者提供近兩年的出院記錄、門診病歷及檢查、檢驗報告等材料；②由定點醫(yī)療機構(gòu)為患者填寫“青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險家庭病床審批表”，并報送醫(yī)保中心審批。142、材料審核

一樓醫(yī)保辦事大廳社區(qū)業(yè)務(wù)服務(wù)窗口負責接收家庭病床申報材料。接收材料時，應(yīng)對申報材料進行初審，重點審核《審批表》填寫內(nèi)容是否完整，所附病歷材料是否齊全，并應(yīng)與醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息進行核對，確認本次辦理情況做好申報材料的登記工作。

家床的審批與操作15

3、現(xiàn)場審核確認

①對申報材料符合規(guī)定要求的，且為首次辦理者，安排專人進行現(xiàn)場核查，確認辦理病種，填寫審核意見。②如家床申辦人為年度內(nèi)第二次及以上辦理者，可直接填寫續(xù)辦意見，但須不定期抽查辦理

情況。家床的審批與操作164、復(fù)審及審定處室負責人對審批情況進行復(fù)審，復(fù)審?fù)戤吅?，填寫審批意見，并加蓋社區(qū)業(yè)務(wù)專用章，報送中心領(lǐng)導(dǎo)審定。5、發(fā)放審批材料將領(lǐng)導(dǎo)審定的家床材料及時移交大廳服務(wù)窗口，做好發(fā)放登記工作。家床的審批與操作176、辦理時限

在收到申報材料的10個工作日內(nèi)完成審批。

附：審批流程圖

初審、登記→現(xiàn)場審核確認、續(xù)辦→處室

負責人復(fù)審→中心領(lǐng)導(dǎo)審定→發(fā)放、登記

家床的審批與操作18老年護理管理規(guī)定&

審批操作規(guī)范19政策依據(jù)1、青島市勞動和社會保障局《關(guān)于將退休參保人員老年醫(yī)療護理納入社區(qū)醫(yī)療保險管理的試點意見》（青勞社【2006】46號）2、青島市醫(yī)療保險管理中心《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)保家庭病床和老年醫(yī)療護理辦理工作有關(guān)問題的通知》（青醫(yī)保管【2007】28號）3、青島市勞動和社會保障局《關(guān)于提高社區(qū)醫(yī)保老年護理和社區(qū)家庭病床醫(yī)療費結(jié)算控制標準的通知》（青勞社辦【2008】52號）

20辦理老年護理的條件21辦理老年護理的條件

——文件出自青醫(yī)保管【2007】28號1、必要條件：

①因病長年臥床，生活不能自理；

②患有慢性重病，需常年不間斷治療，原則上應(yīng)有

近兩年來住院或門診診療記錄（一級醫(yī)院以上）；

③參保患者在該醫(yī)療護理機構(gòu)入住三個月以上。

2、參考條件：

①因原有疾病病情加重；②氣管插管、鼻飼及持續(xù)導(dǎo)尿，需定期進行醫(yī)療護理；

③合并褥瘡；22

——文件出自青醫(yī)保管【2007】28號

④反復(fù)肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、腸道感染等；⑤糖尿病并肢端壞疽⑥其他嚴重并發(fā)癥。

辦理老年護理，必要條件必須具備，同時參考條件具備其中一條以上者方可辦理。

辦理老年護理的條件23老護管理的幾項規(guī)定24老護管理的幾項規(guī)定

1、符合老護條件的患者，由確定的社區(qū)醫(yī)保老護定點機構(gòu)填寫老護審批表，報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批；2、經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)場審驗后，將符合條件的患者納入社區(qū)老護管理；3、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每半年對已納入包干結(jié)算的患者進行復(fù)核，對病情好轉(zhuǎn)，不需要進行醫(yī)療護理的，改按門診大病或其他形式管理和結(jié)算。4、患者在辦理老護期間，不得同時發(fā)生門診大病費用和住院費用。

25老護的費用結(jié)算管理26老護的費用結(jié)算管理1、老護實行包干管理，每人日60元。這個指標是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點社區(qū)之間結(jié)算老護醫(yī)療費的平均控制指標；2、老護費用，其統(tǒng)籌起付標準和分檔自負比例均按社區(qū)醫(yī)療定點機構(gòu)標準執(zhí)行，即：起付線300，自付比例8%，退休人員4%，城鎮(zhèn)居民20%。與社區(qū)簽約的可再享受乙類藥品自負比例降低10%。27

3、老年護理費每季度結(jié)算一次。中途轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出或死亡的患者按實際天數(shù)結(jié)算。

4、定點社區(qū)應(yīng)于每季度第一個月10日前匯總上季度

的應(yīng)結(jié)費用，填寫結(jié)算人員花名冊和費用匯總表

報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。

5、老年護理包干結(jié)算的，按照包干標準計算統(tǒng)籌額

支付，超過部分不予支付。

6、患者包干結(jié)算期間，不得同時發(fā)生門診大病和住院的費用。

老護的費用結(jié)算管理28老護的審批與操作29老護的審批與操作

1、提供材料

①由患者提供近兩年的出院記錄、門診病歷及檢查、檢驗報告等材料；

②由定點醫(yī)療機構(gòu)為患者填寫“青島市城鎮(zhèn)職工基本

醫(yī)療保險老年護理審批表”，并報送醫(yī)保中心審

批。302、材料審核一樓醫(yī)保辦事大廳社區(qū)業(yè)務(wù)服務(wù)窗口負責接收老年護理申報材料。接收材料時，應(yīng)對申報材料進行初審，重點審核《審批表》填寫內(nèi)容是否完整，所附病歷材料是否齊全，并應(yīng)與醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息進行核對，確認本次辦理情況，做好申報材料的登記工作。老護的審批與操作313、現(xiàn)場審核確認

①對申報材料符合規(guī)定要求的，且為首次辦理者，

安排專人進行現(xiàn)場核查，確認辦理病種，填寫

審核意見。

②如老護申辦人為第二次及以上辦理者，可直接填

寫續(xù)辦意見，但須不定期抽查辦理情況。老護的審批與操作32

4、復(fù)審及審定處室負責人對審批情況進行復(fù)審，復(fù)審?fù)戤吅螅顚憣徟庖?，并加蓋社區(qū)業(yè)務(wù)專用章，報送中心領(lǐng)導(dǎo)審定。5、發(fā)放審批材料將領(lǐng)導(dǎo)審定的家床材料及時移交大廳服務(wù)窗口，并做好發(fā)放登記工作。老護的審批與操作336、辦理時限

在收到申報材料的10個工作日內(nèi)完成審批。

附：審批流程圖

初審、登記→現(xiàn)場審核確認、續(xù)辦→處室

負責人復(fù)審→中心領(lǐng)導(dǎo)審定→發(fā)放、登記

老護的審批與操作34

工作中需注意的幾點：

1、報送材料期間，如有入院、死亡的患者，經(jīng)辦機構(gòu)需及時電話告知審核部門。

2、老護期間如有住院后還需續(xù)辦老護的患者，需經(jīng)辦機構(gòu)重新報送老護審批表和增減表。

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3、所有辦理老護和家床的患者需在“須知”上簽字，并與老護與家床病案一并保存