隊列研究課件

CohortStudy

隊列研究1描述性研究分析性研究實驗研究病因推論

流行病學病因研究的思路現(xiàn)況研究（提出病因線索）病例對照（提出或初步驗證病因假說）干預性研究（進一步驗證病因假說）隊列研究（進一步驗證病因假說）2病因研究的邏輯順序應該是先有病因存在，然后有疾病發(fā)生。因果隊列研究3分組：暴露組（吸煙）、非暴露組（不吸煙），兩組年齡、性別等基本相同隨訪指標：肺癌死亡隨訪方法：信訪隨訪時間：此研究持續(xù)至1976年，共20余年研究實例

吸煙與肺癌的關系（Doll和Hill）5結果與分析：以1956年第二次小結為例，男性35歲及以上：吸煙與肺癌：吸煙者死亡率：0.9‰不吸煙死亡率：0.07‰吸煙者死亡率/不吸煙者死亡率=0.9‰/0.07‰=12.86吸煙量與肺癌：吸煙量死亡率（‰）RR00.0711-14支0.476.7115-24支0.8612.2825支以上1.6623.71研究實例

吸煙與肺癌的關系（Doll和Hill）6戒煙與肺癌：戒煙可降低肺癌的危險性，戒煙時間延長，肺癌死亡率隨之下降，有劑量反應關系吸煙深淺與肺癌：吸入肺部的深度愈深，發(fā)生肺癌的危險性愈大結論：吸煙是肺癌死亡的主要危險因素研究實例

吸煙與肺癌的關系（Doll和Hill）7（一）定義（二）特點（三）用途（四）種類一、基本原理9隊列研究（CohortStudy

）選擇一個尚未發(fā)生所研究疾病的人群，根據(jù)研究因素的暴露與否分為兩組(暴露組和非暴露組)，隨訪觀察一定時間后，比較兩組的發(fā)病率或死亡率的差異，以判斷研究因素與疾病之間有無關聯(lián)及其關聯(lián)程度。（一）概念同義詞：前瞻性研究prospectivestudy隨訪研究follow-upstudy縱向研究longitudinalstudy10Cohort:隊列、群、組原意是指古羅馬軍團中的一個分隊流行病學定義：具有某種共同特征、共同經(jīng)歷、暴露于某事物或某因素的一組人群。11隊列研究原理示意圖研究人群+-暴露

結局

人數(shù)

發(fā)病率

aa/(a+b)c/(c+d)bcd統(tǒng)計學分析13（二）特點

研究對象按暴露與否進行分組屬于觀察性研究由因到果，符合時間順序確證暴露和結局因果關系14（三）用途

驗證病因假設評價保護因素自發(fā)的預防效果

描述疾病自然史

15時間順序

過去（1998）

研究開始（2008）

將來（2018）

歷史性隊列雙向性隊列前瞻性隊列回顧性收集已有的歷史資料回顧性收集已有的歷史資料繼續(xù)前瞻性收集資料前瞻性收集資料隊列研究類型示意圖17前瞻性隊列研究研究隊列的確定是現(xiàn)在根據(jù)研究對象現(xiàn)在有無暴露分組需要隨訪結局在將來某時刻出現(xiàn)ProspectiveCohortStudy18Framinhamheartstudy

弗明漢心血管疾病研究美國學者于1948年在弗明漢鎮(zhèn)(馬薩諸塞州波士頓以西25公里）建立了一個由5209人組成的研究隊列，并通過體檢和生活方式調(diào)查收集了基線資料。19從1948年開始,所有研究對象每2年進行一次詳細的發(fā)病情況調(diào)查，并進行相應的體檢和實驗室檢查。211948研究開始1957高血壓可以增加患心血管病的風險1970高血壓可以增加患卒中的風險………弗明漢心血管疾病研究的重要成果大部分心血管危險因素來源于

弗明漢心血管病研究22歷史性隊列研究

Historical(Retrospective)CohortStudy根據(jù)研究開始時研究者掌握的有關研究對象在過去某時刻的暴露情況的歷史材料分組。研究開始時結局已出現(xiàn)。23N=568125結論：接觸溫石棉的女性紡織工人有明顯的肺癌死亡高發(fā)傾向。26（二）確定暴露因素在描述性研究或病例對照研究的基礎上確定應有明確的定義應定量：暴露劑量、時間長度、是否連續(xù)主要暴露因素、次要的暴露因素、一般特征資料暴露因素:危險因素和保護因素確定暴露因素的注意事項：29（三）確定結局結局(outcome)：指研究者預期的結果事件。發(fā)病或死亡某些血清指標分子標志物的變化30吸煙吸煙

冠心病肺癌慢性支氣管炎一次研究可有多個結局結局的測量采用國際或國內(nèi)通用的標準31（四）確定研究現(xiàn)場和人群研究現(xiàn)場:人口相對穩(wěn)定，數(shù)量要足夠醫(yī)療條件好、交通較便利研究疾病的發(fā)病率或死亡率較高領導重視、群眾支持32暴露組的選擇原則：有暴露史，目前及將來仍將繼續(xù)暴露于某因素；能夠提供明確的暴露信息和結局信息。類型：

特殊暴露人群一般人群有組織的人群團體33首先選擇特殊暴露人群某些職業(yè)人群常用于歷史性隊列研究

特殊暴露人群放射線與白血病——放射科醫(yī)生或接受過放射線治療的人；原子彈爆炸的受害者聯(lián)苯胺致膀胱癌——染料廠工人石棉致肺癌——石棉作業(yè)工人

例如：34指某行政區(qū)域或地理區(qū)域內(nèi)暴露于所研究因素的人群選擇指征：所研究的因素與疾病是人群中常見的計劃觀察一般人群的發(fā)病情況

一般人群35一般人群的特殊形式，如醫(yī)學會會員、工會會員等某些群眾組織或專業(yè)團體成員，參加人壽保險或醫(yī)療保險的人員等。

優(yōu)點：便于有效率地收集隨訪資料。

缺點：研究結果有一定局限性。

有組織的人群團體36選擇原則：對照人群除未暴露于所研究的因素外，其它因素或人群特征（年齡、性別、職業(yè)、文化程度等構成）應盡可能地與暴露人群相同。類型：非暴露組（對照）的選擇內(nèi)對照外對照一般人群對照多重對照37內(nèi)對照：同一隊列無暴露或暴露水平低者如Framingham心臟病研究外對照：在特殊暴露人群以外的特設對照放射科醫(yī)師——五官科醫(yī)師多重對照：多種對照方式一般人群對照：一般人群發(fā)病率或死亡率作為對照組38(五)確定樣本大小相關參數(shù)一般人群的發(fā)病率水平：P0

暴露人群的發(fā)病率P1

或RR值（P1=RR×P0）顯著性水平：α

把握度(power)：即1-β39p0為非暴露組的發(fā)病率；p1為暴露組的發(fā)病率，q1=1-p1，q0=1-p0

若按10%失訪率計算，則：

n=N+10%N計算公式：40（六）資料收集與隨訪基線資料：暴露因素的暴露狀況，疾病與健康狀況，年齡、性別、職業(yè)、文化、婚姻等個人狀況，家庭環(huán)境、個人生活習慣及家族疾病史等隨訪資料：與基線資料內(nèi)容一致重點是結局變量

資料收集41查閱記錄或檔案調(diào)查詢問體格檢查和實驗室檢查環(huán)境調(diào)查與檢測資料收集方法：42隨訪方法：對暴露組和對照組應采取相同的隨訪方法在整個隨訪過程中，隨訪方法應保持不變隨訪隨訪內(nèi)容：

研究因素的暴露情況與發(fā)病或死亡相關的情況整個人群人口變動情況43隨訪終止時間：是指整個研究工作截止的時間隨訪隨訪終止時間取決于：暴露因素與疾病的聯(lián)系強度疾病的潛伏期

44（一）率的計算（二）暴露與疾病關聯(lián)強度的估計（三）劑量效應關系的分析三、資料整理和分析45隊列研究資料整理的基本格式組別病例非病例合計暴露組aba+b非暴露組cdc+d合計a+cb+da+b+c+d暴露組發(fā)病率=a/(a+b)對照組發(fā)病率=c/(c+d)如果二者差異顯著，并且無明顯偏倚，則暴露因素與疾病之間有可能存在因果關系。46（一）率的計算1.累積發(fā)病率（cumulativeincidence,CI）累積死亡率（cumulativemortalityrate,CM）n：觀察期內(nèi)被研究疾病的發(fā)病或死亡人數(shù)Ｎ：觀察開始時的研究對象人數(shù)適用于：人群比較穩(wěn)定472.發(fā)病密度（incidencedensity,ID）n：觀察期內(nèi)被研究疾病的發(fā)病或死亡人數(shù)PT：觀察人時數(shù)（persontime）PT=觀察人數(shù)×觀察時間人年：1個人觀察1年即為1人年適用于：人群不穩(wěn)定，存在失訪48

壽命表法：

Lx=Ix＋1/2(Nx－Dx－Wx)

Ix+1=Ix＋Nx－Dx－Wx其中：Lx為x時間內(nèi)暴露人年數(shù)；Ix為x時間開始時的人數(shù)；Nx為x時間內(nèi)進入隊列的人數(shù)；Dx為x時間內(nèi)出現(xiàn)終點結局的人數(shù)；

Wx為x時間內(nèi)失訪的人數(shù)

觀察時間(年)（X）年初人數(shù)（Ix）年內(nèi)進入人數(shù)（Nx）年內(nèi)發(fā)病人數(shù)（Dx）年內(nèi)失訪人數(shù)（Wx）暴露人年數(shù)（Lx）11403794301425.521448452111464.03148060381504.5合計94394第1年暴露人年數(shù)為：L1=I1+1/2(N1-D1-W1)=1403+1/2(79-4-30)=1425.5第2年年初人數(shù)為：

I2=I1+N1-D1-W1=1403+79-4-30=1448第2年暴露人年數(shù)為：L2=1448+1/2(45-2-11)=1464以此類推，計算總人年。493.標化死亡比（standardizedmortalityratio,SMR）研究對象數(shù)目較少，結局事件的發(fā)生率較低時以全人口發(fā)?。ㄋ劳觯┞首鳛闃藴嗜巳豪碚撍劳鰯?shù)=暴露人口數(shù)×

全人口死亡率50例：已知某廠20～24歲組工人500名，某年內(nèi)其中2人死于肺癌，該年全人口該年齡組工人肺癌死亡率為1.8‰，求SMR。

意義：該廠20～24歲組工人死于肺癌的危險是一般人群的2.22倍51（二）暴露與疾病關聯(lián)強度的估計1.相對危險度（relativerisk,rateratio,RR）

意義：表示暴露組發(fā)病或死亡的危險是非暴露組的多少倍如吸煙與肺癌關系研究表明：RR=12.86吸煙者發(fā)生肺癌的危險性是非吸煙者的12.86倍。52RR與關聯(lián)強度RR關聯(lián)強度0.9~1.01.0~1.1無0.7~0.81.2~1.4弱0.4~0.61.5~2.9中0.1~0.33.0~9.9強＜0.110~很強RR>1危險因素RR<1保護因素532.歸因危險度（attributablerisk,AR）

AR=Ie–Io

AR=I0（RR-1）意義：由暴露所致的發(fā)病率或死亡率如吸煙與肺癌關系研究表明：AR=0.89‰說明吸煙所致肺癌的發(fā)病率是0.89‰。54RR與AR意義的差別RR說明暴露對于個體增加發(fā)生危險的倍數(shù)；AR是對暴露人群來說，暴露增加的超額危險度。疾病吸煙者不吸煙者RRAR(1/10萬人年)(1/10萬人年)(1/10萬人年)肺癌48.334.4910.843.84心血管疾病294.67169.541.7125.13

RR具有病因學的意義。

AR更具有疾病預防和公共衛(wèi)生上的意義。553.歸因危險度百分比（attributableriskpercent,AR%)

：也稱病因分值（EF）暴露者中由暴露所致的發(fā)病率或死亡率（Ie–Io

）占暴露者發(fā)病率或死亡率（Ie

）的百分比:如吸煙與肺癌關系研究表明：AR%=90.7%，說明吸煙者中的肺癌90.7%歸因于吸煙。AR%=（Ie–Io

）/Ie=(RR-1)/RR564.人群歸因危險度（PAR）

全人群中由于暴露于某因素所致的發(fā)病或死亡率。PAR=It–Io5.人群特異危險度百分比（PAR%）

全人群中由于暴露于某因素所致發(fā)病或死亡占全人群發(fā)病或死亡的百分比。PAR%=（It–Io）/It×100%57RR=Ie/Io=0.96‰÷0.07‰=13.7某吸煙與肺癌的隊列研究資料中,已知：吸煙者肺癌年死亡率Ie=0.96‰，非吸煙者肺癌年死亡率Io=0.07‰，全人群中肺癌年死亡率It=0.56‰吸煙者發(fā)生肺癌的危險性是非吸煙者的13.7倍。AR=Ie－Io=0.96‰－0.07‰=0.89‰吸煙所致肺癌的病死率是0.89‰。AR%=(Ie－Io)÷Ie×100%=0.89‰÷0.96‰=92.7%在吸煙者中有92.7%的肺癌死亡是由吸煙引起的。PAR=It－Io=0.56‰－0.07‰=0.49‰人群中吸煙所致的肺癌死亡率為0.49‰PAR%=(It－Io)÷It×100%=0.49‰÷0.56‰=87.5%人群中死于肺癌者有87.5%是由吸煙引起的。58（三）劑量效應關系的分析分析方法：列出不同暴露水平下的發(fā)病率以最低暴露水平組為對照，計算各暴露水平的RR和AR59血清膽固醇（mg/dl）人數(shù)病例數(shù)累積發(fā)病率年平