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細(xì)菌性肝臟膿腫定義細(xì)菌性肝膿腫是由于細(xì)菌侵入而引起,細(xì)菌經(jīng)各種途徑感染肝臟,引起炎癥細(xì)胞的侵潤(rùn)及肝組織壞死液化,即形成細(xì)菌性肝膿腫。病因正常情況下肝臟利用自己的防御系統(tǒng),清除來(lái)自血液的病原體,使自己處于無(wú)菌狀態(tài)。全身性因素糖尿病,應(yīng)用激素,免疫抑制劑,惡性腫瘤,全身衰竭膽道狹窄,膽道惡性病灶手術(shù)后肝動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞術(shù),不規(guī)則肝臟切除門(mén)脈菌血癥闌尾炎,胃大部切除及結(jié)腸切除術(shù)轉(zhuǎn)移性肝癌肝膿腫病原體需氧菌:大腸桿菌、克雷伯菌、腸球菌金葡菌(現(xiàn)克雷伯菌逐漸超越大腸桿菌,成為最常見(jiàn))厭氧菌:類(lèi)桿菌、厭氧鏈球菌、梭桿菌;微需氧菌:微需氧鏈球菌。感染途徑與病原體的關(guān)系膽源性:多為大腸桿菌、克雷伯菌;腸源性:多為厭氧菌血源性及直接途徑:多為金葡菌。肝膿腫診斷以前對(duì)肝膿腫臨床表現(xiàn)的描述是寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)痛、肝腫大,而現(xiàn)在更多的臨床表現(xiàn)是不明原因發(fā)熱,缺乏特異性。早期診斷肝膿腫病人臨床表現(xiàn)缺乏特異性,而輔助檢查有很高的靈敏度,因此臨床上對(duì)不明原因發(fā)熱的病人,如果懷疑肝膿腫都要行B超或CT檢查。肝臟膿腫的CT影像肝臟膿腫的轉(zhuǎn)歸肝膿腫的治療內(nèi)科保守療法:僅適合于3cm以下的小膿腫和多發(fā)性小膿腫或早期肝膿腫尚未完全液化的患者超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管持續(xù)引流(puncturedrainageforliverabscessbyultrasoundPDLA)腹腔鏡肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)laparoscopicdrainageofliverabscessLDLA開(kāi)腹肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)(incisionanddrainageforliverabscess,IDLA)肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈置導(dǎo)管靜滴抗生素肝臟膿腫抗生素治療
--39版《熱病》首選甲硝唑+頭孢曲松,頭孢西丁,哌拉西林他唑巴,環(huán)丙沙星左氧氟沙星備選甲硝唑+亞胺培南,美羅培南,多尼培南B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流適應(yīng)證:
非手術(shù)治療效果不佳;膿腫液化成熟,膿腫壁形成;膿腫直徑大于3cm,預(yù)計(jì)非手術(shù)治療時(shí)間長(zhǎng)禁忌證
1膿腫性質(zhì)不明或同時(shí)合并膽石癥,肝硬化,重癥膽管炎
及肝癌等;2膿腫破潰致腹膜炎,膽道出血等3膿腫近第一,二肝門(mén),估計(jì)穿刺可能損傷膽管或血管;4大量腹水及凝血功能異常優(yōu)點(diǎn):
很多B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)便,侵襲性小,尤其對(duì)一些復(fù)雜病例及病程久,全身情況差,難以耐受手術(shù)者更為適宜;定位準(zhǔn)確,危險(xiǎn)性小患者易接受,B超或CT引導(dǎo)下可以避開(kāi)血管,膽管及重要臟器,安全達(dá)到治療目的;麻醉風(fēng)險(xiǎn)小,痛苦少;療效可靠,并發(fā)癥和病死率低住院時(shí)間短,費(fèi)用低;也可作為外科手術(shù)治療前的應(yīng)急措施,以改善患者全身狀況,為進(jìn)一步擇期手術(shù)創(chuàng)造條件和時(shí)機(jī)穿刺置管時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)膿腫早期尚未液化完全時(shí)穿刺,不僅不能抽出膿液,而且會(huì)使炎癥擴(kuò)散因此,穿刺最佳時(shí)機(jī)應(yīng)在B超明確膿腫壁形成后最佳穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇膿腫壁距體表最近處,進(jìn)針路線(xiàn)應(yīng)避開(kāi)重要臟器,進(jìn)入膿腔前應(yīng)盡量通過(guò)0.5cm以上正常肝組織,避免引起膿腫破裂若要改變穿刺方向時(shí),務(wù)必將針頭退至皮下再換方向,禁忌在肝內(nèi)盲目變向,導(dǎo)致肝臟損傷,出血術(shù)后根據(jù)膿腔縮小程度,調(diào)整引流管深度,防止引流管滑脫,扭曲,折疊,引流管應(yīng)置于膿腔最低處利于引流每日用生理鹽水反復(fù)沖洗引流管,保證其通暢3個(gè)以上的多發(fā)膿腫,可采用多處同時(shí)置管引流“對(duì)于直徑>10cm的巨大LA,應(yīng)采取雙管引流術(shù),從兩個(gè)穿刺點(diǎn)向腔內(nèi)置入引流管,引流與沖洗互不干擾慎重考慮拔管時(shí)間
認(rèn)為拔管時(shí)機(jī)為:患者生命體征平穩(wěn),癥狀完全緩解,導(dǎo)管無(wú)堵塞,引流液清亮并小于10ml/d,B超復(fù)查示膿腔直徑小于2cm或膿腫消失,拔管后仍需使用有效抗生素1周超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管持續(xù)引流
PDLA治療肝膿腫的手術(shù)時(shí)機(jī)包括:(1)診斷確切的肝膿腫患者,單發(fā)病灶或多發(fā)膿腔相通病灶,膿腔直徑大于5cm以上,影像學(xué)提示膿腔液化良好,血象雖趨于下降,仍維持低燒者,應(yīng)考慮盡快實(shí)施PDLA,避免因病情遷延導(dǎo)致的肝腎功損害、肺部感染等風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺引流使用的“豬尾管”應(yīng)采用內(nèi)徑較粗的,以利于盡快排凈膿液直徑大于5cm且液化良好的肝膿腫膿腔,單純依靠鈣化吸收,膿腫往往預(yù)后不佳且易導(dǎo)致復(fù)發(fā)病灶,更加顯示對(duì)肝膿腫及時(shí)穿刺引流治療的重要性。(2)診斷確切的肝膿腫患者,膿腔直徑大于5cm,單灶或多灶相通,血象及體溫頑固性增高,臨床難以控制且全身消耗極大,即使采用及時(shí)的全身營(yíng)養(yǎng)支持,患者肝腎功受損也是極為嚴(yán)重的,且全身營(yíng)養(yǎng)狀況逐步下降,對(duì)開(kāi)放性手術(shù)的耐受性極差,實(shí)施IDLA風(fēng)險(xiǎn)加大,可能因術(shù)前全身狀況差、手術(shù)創(chuàng)傷、打擊等導(dǎo)致肝腎功能衰竭,最終導(dǎo)致全身衰竭及死亡的風(fēng)險(xiǎn),因此。及時(shí)實(shí)施PDLA,將使體溫和血象及時(shí)得到控制,從而大大降低細(xì)菌性肝膿腫病情加重導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn),也避免IDLA帶來(lái)的附加風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證:膿腫較大,位置表淺,不易穿刺者,如膈下肝膿腫;經(jīng)積極抗菌支持治療及穿刺引流后膿腔不縮小,體溫?zé)o下降者;單發(fā)性肝膿腫經(jīng)保守治療無(wú)效者優(yōu)點(diǎn):引流術(shù)損傷小,能直接抽吸出膿液而比較徹底地治克服了反復(fù)穿刺的缺點(diǎn),對(duì)腹腔臟器干擾輕,腹腔污染的機(jī)會(huì)小,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后恢復(fù)快,特別是切口感染的幾率大大減少肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈插管灌
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