ICU還需要Swan-Ganz導(dǎo)管嗎課件

ICU還需要Swan-Ganz導(dǎo)管嗎?

Swan-Ganz導(dǎo)管1970年進(jìn)入臨床設(shè)備分類為II級，不需要評估即可臨床使用1970年后，超過4500萬條被使用(Chest2002;121:2009-2015)可以在床旁提供血流動力學(xué)的參數(shù)是臨床醫(yī)生評估和管理危重病人的有效工具從Swan－Ganz導(dǎo)管可直接獲得右室舒張末容積EDV右室射血分?jǐn)?shù)RVEF右室收縮末容積ESV右心房壓力RAP肺動脈壓力PAP肺動脈嵌入壓力PCWP心輸出量CO心臟指數(shù)CI每搏量SV混合靜脈血氧飽和度SvO2

CCO/CEDV新的監(jiān)測原理舒張末期右心室容量REDVREDV＝每搏量SV/射血分?jǐn)?shù)EF每搏量SV＝心排量CO/心率HR射血分?jǐn)?shù)EF＝熱稀釋曲線斜率心排量CO＝熱稀釋曲線圍合的面積

(EDV–ESV)/EDV=EF(%)SV(ml)/EDV(ml)=EF(%)SV(ml)/EF(%)=EDV(ml)CO/HR=SV

CO＝熱稀釋曲線圍合的面積EF＝熱稀釋曲線斜率EDV＝SV/EF從Swan－Ganz導(dǎo)管可間接獲得平均動脈壓MAP心排指數(shù)CI每搏輸出量SV每搏指數(shù)SVI外周血管阻力SVR肺血管阻力PVR每搏做功量LVSWI，RVSWISwan-Ganz導(dǎo)管的絕對禁忌證在導(dǎo)管經(jīng)過的通道上有嚴(yán)重的解剖畸形，如右心室流出道梗阻、肺動脈瓣或三尖瓣狹窄、肺動脈嚴(yán)重畸形。有下列情況時應(yīng)慎用Swan-Ganz導(dǎo)管急性感染性疾病細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動脈內(nèi)膜炎心臟束支傳導(dǎo)阻滯，尤其是完全性左束支傳導(dǎo)阻滯近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常嚴(yán)重的肺動脈高壓活動性風(fēng)濕病各種原因所致的嚴(yán)重缺氧嚴(yán)重出血傾向心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者Swan-Ganz導(dǎo)管的并發(fā)癥靜脈穿刺并發(fā)癥空氣栓塞、動脈損傷、頸交感神經(jīng)麻痹綜合癥、局部血腫、神經(jīng)損傷、膈神經(jīng)麻痹、氣胸送入導(dǎo)管時的并發(fā)癥心律失常、導(dǎo)管打結(jié)、導(dǎo)管與心內(nèi)結(jié)構(gòu)打結(jié)、氣腹、擴(kuò)張?zhí)坠苊摴?jié)、肺動脈痙攣保留導(dǎo)管時的并發(fā)癥氣囊破裂導(dǎo)致異常波形、測量心輸出量時心動過緩、心臟瓣膜損傷、導(dǎo)管折斷、深靜脈血栓形成、心內(nèi)膜炎、肺動脈穿孔、肺栓塞、全身性感染、導(dǎo)管與心臟嵌頓關(guān)于Swan-Ganz的爭論2000，Ivanov分析了1970-1996已發(fā)表的PAC與并發(fā)癥相關(guān)性的研究，結(jié)果PAC組的并發(fā)癥明顯低于非PAC組。IvanovR,CritCareMed2000,28:615-6192001，Murdoch回顧4182名ICU病人，未校正的死亡率non-PAC組12.6%，PAC組42.9%，用嚴(yán)重程度校正后，PAC與死亡率無關(guān)。MurdochCA,JAMA2001,286:309-314關(guān)于Swan-Ganz的爭論2004，DeanR.研究認(rèn)為

APACHEscore＞31,maybenefit

fromuseofthecatheter

APACHEscore≤24,maybeharmedbythecatheter.DeanR.CritCareMed2004;32:911–915新的血流動力學(xué)監(jiān)測方法脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO）

經(jīng)食道多普勒超聲心輸出量監(jiān)測（TED）

胸電生物阻抗法（BioZ）PiCCO測得的血流動力學(xué)參數(shù)范圍

CI3.0～5.0L/(min·m2)ITBVI850～1000ml/m2EVLWI3.0～7.0ml/kgHR60～90b/minCVP2～10mmHgMAP70～90mmHgSVRI1200～2000Dynes·sec/(cm5·m2)

PiCCO的局限性

在主動脈瓣嚴(yán)重返流的病人，當(dāng)溫度指示劑經(jīng)上腔靜脈進(jìn)入右心室后，不能完成正常從右室經(jīng)肺到左心，后到主動脈的過程，而是反復(fù)地在左心室內(nèi)循環(huán)，以至于遠(yuǎn)端的股動脈導(dǎo)管無法感知相應(yīng)的溫度變化，因此也無法繪制相應(yīng)的熱稀釋曲線及提供相應(yīng)的CO值供參考。PiCCO在應(yīng)用IABP的病人

由于IABP的導(dǎo)管可能因其球囊的搏動與PiCCO的動脈導(dǎo)管相接觸，此時監(jiān)護(hù)儀無法獲得動脈波形，從而也就無法顯示PiCCO的數(shù)值。當(dāng)IABP處于工作狀態(tài)時，監(jiān)護(hù)儀獲得的動脈波形要比正常的寬大，同時通過波形獲得的心率值高于正常。當(dāng)IABP處于待機(jī)狀態(tài)時，PiCCO的值與熱稀釋法CO有較好的可比性。經(jīng)食道多普勒超聲心輸出量監(jiān)測（TED）

TED是近年無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的重要進(jìn)展1999，Arrow公司成功研制經(jīng)食道多普勒超聲心輸出量監(jiān)測儀—HemoSonicTM100

經(jīng)食道多普勒超聲心輸出量監(jiān)測（TED）HemoSonicTM100是M型超聲與多普勒超聲結(jié)合，通過測量降主動脈的直徑和同一解剖平面上的血流速度，可以精確地連續(xù)測量單位時間內(nèi)主動脈內(nèi)的血液流量（ABF）。Bernardin等研究發(fā)現(xiàn)ABF與CO之間有高度相關(guān)性（г=0.92），ABF的靈敏度高達(dá)96.6%，所以通過公式CO=ABF/70%可以計(jì)算出心輸出量。

BernardinG,JCritCare.1998,13(4):177-183.

TED與Swan-Ganz導(dǎo)管測定麻醉后CCO的比較(n=40,xs)TED可計(jì)算得出的參數(shù)降主動脈血流量降主動脈每搏量心肌收縮性總心輸出量體循環(huán)阻力（TSVR）心臟后負(fù)荷TED的適應(yīng)征需要進(jìn)行大型外科手術(shù)的病人非心臟手術(shù)的病人有心臟病史或心血管風(fēng)險(xiǎn)老年病人創(chuàng)傷病人血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人ARDS或其他肺部疾病的病人多臟器衰竭的病人燒傷病人

BioZ可測量和計(jì)算的血流動力學(xué)參數(shù)

CO、CISV（每搏輸出量）、SI（每搏指數(shù)）SVR、SVRI（外周血管阻力指數(shù)）VI（速度指數(shù)）、ACI（加速度指數(shù)）TFC（胸液水平）LVETPEP（射血前期）STR（收縮時間比率）LCW（左心做功）LCWI（左心做功指數(shù)）HR、MAP

總結(jié)每種血流動力學(xué)監(jiān)測方法都各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)師如何選擇取決于其對血流動力學(xué)相關(guān)理論的理解、對病情變化的把握程度和對治療的反應(yīng)能力。盡管各種方法的絕對值有差異，但臨床應(yīng)連續(xù)觀察血流動力學(xué)參數(shù)，重在看趨勢，故同樣有指導(dǎo)意義。同一種疾病的不同階段對血流動力學(xué)監(jiān)測要求的水平不同，采取的監(jiān)測方法也可能不同，有時甚至可用兩種以上的方法同時進(jìn)行監(jiān)測。同一種疾病、不同病人有時需要不同的監(jiān)測方法。同一種病人在不同水平的醫(yī)療單位選擇的監(jiān)測方法也可能不同。

目前，關(guān)于應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管是否增加死亡率的問題有不同爭論，國外也有很多學(xué)者發(fā)表了正反兩方面的見解，未能達(dá)成一致。主要原因是沒有排除多種干擾因素的影響，這可能正是我們今后工作努力的方向。我們認(rèn)為目前Swan-Ganz導(dǎo)管仍然是對存在嚴(yán)重血流動力學(xué)改變的患者，進(jìn)行治療和監(jiān)測的有效手段。其他監(jiān)測方法也是有益的補(bǔ)充，有其不可替代的意義。重要的是對醫(yī)生和護(hù)士培訓(xùn),如何正確解讀分析血流動力學(xué)的參數(shù)，并做出正確的判斷，