腹膜后間隙解剖及CT診斷

關(guān)于腹膜后間隙解剖及CT診斷第一頁，共六十二頁，2022年，8月28日

腹膜后間隙位于后腹部，又稱后腹膜腔是壁層腹膜與腹橫筋膜之間的間隙及其內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的總稱，上達(dá)隔下，下止盆隔。位于其內(nèi)的器官有胰腺、部分十二指腸、腎上腺、腎臟、輸尿管等。此間隙內(nèi)還有腹主動(dòng)脈、下腔靜脈及分屬支、神經(jīng)干(交感神經(jīng)、脊神經(jīng))、淋巴結(jié)、淋巴管及大量疏松結(jié)締組織、脂肪、肌肉、筋膜、胚胎殘留組織、原始泌尿生殖嵴殘留部分，以上組織均可成為腫瘤起源。

腹膜后間隙范圍

第二頁，共六十二頁，2022年，8月28日腹膜后間隙腹膜后間隙分為三個(gè)解剖區(qū)：腎筋膜前后兩層，即腎前筋膜和腎后筋膜以及二者在升、降結(jié)腸后融合形成的側(cè)錐筋膜，將腹膜后間隙分為三個(gè)間隙及前腎旁間隙、腎周間隙及后腎旁間隙。

急性重癥胰腺炎滲液是腹膜后間隙的指示劑。

第三頁，共六十二頁，2022年，8月28日急性胰腺炎，腎周筋膜增厚第四頁，共六十二頁，2022年，8月28日(1)腎旁前間隙：位于腎前筋膜與后壁腹膜之間，外側(cè)止于側(cè)錐筋膜、兩側(cè)的間隙潛在相通，其內(nèi)含胰腺、十二指腸的降部、水平部及升部，升、降結(jié)腸以及供應(yīng)肝、脾、胰腺和十二指腸的血管。腎旁前間隙內(nèi)的任何結(jié)構(gòu)的病變都可能引起腎前筋膜和側(cè)錐筋膜的增厚，最常見的病因來源于胰腺、結(jié)腸、十二指腸或闌尾。而腎臟很少是腎旁前間隙病變的原因。腎旁前間隙第五頁，共六十二頁，2022年，8月28日(2)腎周間隙：位于腎前筋膜與腎后筋膜之間，內(nèi)含腎上腺、腎臟、腎臟血管及周圍的脂肪囊。腎筋膜上方與膈筋膜相融合，外側(cè)與側(cè)錐筋膜相融，下方腎筋膜前后兩層與髂筋膜及輸尿管周圍的結(jié)締組織疏松融合或相連，因此，此間隙下部與髂窩相通，內(nèi)側(cè)腎前筋膜融會(huì)于腸系膜根部圍繞大血管的致密結(jié)締組織中，腎后筋膜則與腰大肌和腰方肌筋膜融合。腎周間隙內(nèi)器官的病變導(dǎo)致腎筋膜增厚，并侵犯腎周脂肪囊。腎周間隙第六頁，共六十二頁，2022年，8月28日(3)腎旁后間隙：位于腎后筋膜與腹橫筋膜之間，內(nèi)僅含脂肪組織，內(nèi)側(cè)止于腎后筋膜與腰大肌、腰方肌筋膜融合處，外側(cè)與腹側(cè)壁的腹膜外脂肪層相連，下方在髂嵴水平是開放的。上方、腎旁后脂肪層向上伸延至隔下腹膜外脂肪層。此間隙因?yàn)椴缓丿B的器官，因此，病變很少來源于此處。腎旁后間隙的病變常常與其他腹膜后間隙的病變有關(guān)。腎旁后間隙第七頁，共六十二頁，2022年，8月28日(4)腹膜后間隙之間的交通：盡管腹膜后三個(gè)間隙解剖上是完整的，但它們之間存在潛在的交通，一個(gè)間隙的病變可波及另外的間隙：

1）同側(cè)的三個(gè)腹膜后間隙在髂嵴平面下潛在相通。

2）兩側(cè)的腎旁前間隙在中線潛在相通。

3）兩側(cè)的腎周間隙在中線是否相通，存在爭議，多數(shù)人認(rèn)為潛在相通。腹膜后間隙第八頁，共六十二頁，2022年，8月28日4）兩側(cè)的腎旁后間隙中線不相通，但通過腹前壁的腹膜外脂肪層使兩側(cè)在前方潛在相通。5）另外，盆腔的病變可直接蔓延至腹膜后三個(gè)間隙，直腸、乙狀結(jié)腸的病變也容易波及腹腹膜后間隙。6）任何一個(gè)間隙的病變，可因?yàn)闈庖?、胰腺消化酶的作用或腫瘤的侵蝕、破壞筋膜的屏障作用而直接侵犯其他間隙。腹膜后間隙第九頁，共六十二頁，2022年，8月28日后腹膜解剖線圖第十頁，共六十二頁，2022年，8月28日后腹膜解剖彩圖第十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日正常影像學(xué)表現(xiàn)正常X線表現(xiàn)正常CT表現(xiàn)CT平掃時(shí)，用較寬的窗技術(shù)，在腹膜后脂肪的承托下，可顯示線樣的腎前、后筋膜以及兩者向外融合的側(cè)錐筋膜。正常MRI表現(xiàn)CT是腹膜后間隙首選和主要的檢查方法第十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日正常影像表現(xiàn)平掃及增強(qiáng)掃描顯示雙側(cè)腎臟后方線狀腎后筋膜影，劃分腎旁后間隙與腎周間隙第十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日正常影像表現(xiàn)腹膜后脂肪在T1WIT2WI上均為高信號，膈腳和腰大肌為低信號，腹部大血管因流空效應(yīng)呈低信號第十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日正常影像表現(xiàn)第十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日異常影像表現(xiàn)腹膜后間隙腫塊的特點(diǎn)（與腹腔腫瘤鑒別的要點(diǎn)）：（1）腫塊使腹膜后臟器移位，尤其是向前移位（2）腫塊與腹膜后臟器分界不清，脂肪間隙消失，但腫塊最大徑線仍在臟器之外（3）主動(dòng)脈或下腔靜脈受累或包埋第十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日異常影像表現(xiàn)（4）腫塊使腹腔內(nèi)臟器向前方或側(cè)方移位，但其間的脂肪間隙仍存在；（5）巨大腫塊，其前緣因壁層腹膜（或同時(shí)有腎前筋膜）的被覆作用而多顯光整，即使接近或抵達(dá)前腹壁，二者間仍可見窄條狀或新月形低密度影，此可與腹腔內(nèi)腫瘤鑒別。第十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日腹膜后纖維化第十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日腹膜后纖維化第十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日腹膜后纖維化第二十頁，共六十二頁，2022年，8月28日腹膜后纖維化第二十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日腹膜后纖維化第二十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日腹膜后腫瘤包括原發(fā)性腹膜后腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤。原發(fā)性腹膜后腫瘤指來自腹膜后間隙內(nèi)的脂肪、肌肉、纖維、淋巴和神經(jīng)組織的腫瘤。不包括腹膜后器官的腫瘤。轉(zhuǎn)移瘤：全身不同器官和組織的惡性腫瘤在腹膜后的轉(zhuǎn)移瘤。第二十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日原發(fā)腹膜后腫瘤原發(fā)：少見，種類多、85%為惡性，且以間葉組織來源的肉瘤（脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、纖維組織細(xì)胞肉瘤、血管肉瘤等）及惡性畸胎瘤等最常見。良性瘤主要為：脂肪瘤、平滑肌瘤、良性畸胎瘤、異位嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、淋巴瘤等。臨床表現(xiàn)：缺乏特異性，當(dāng)腫瘤增大到一定程度會(huì)出現(xiàn)壓迫癥狀。第二十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日原發(fā)腹膜后惡性腫瘤某些腫瘤具有一定特征，例如：脂肪肉瘤分為實(shí)體型、假囊腫型和混合型，常呈侵襲性生長，其中混合型者表現(xiàn)為不均一密度并含有脂肪性低密度灶；平滑肌肉瘤易發(fā)生壞死、囊變，其內(nèi)有廣泛而不規(guī)則的水樣低密度灶，甚至呈囊性表現(xiàn)（較缺乏血供）；神經(jīng)母細(xì)胞瘤內(nèi)常有斑點(diǎn)狀鈣化，并易發(fā)生在嬰幼兒和兒童。其余惡性腫瘤缺乏明顯特征。第二十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日原發(fā)腹膜后惡性腫瘤血供高：副神經(jīng)節(jié)瘤、血管外皮細(xì)胞瘤中：黏液型惡性纖維組織細(xì)胞瘤、平滑肌肉瘤等肉瘤低：低度惡性脂肪肉瘤、淋巴瘤、多數(shù)良性腫瘤第二十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日原發(fā)腹膜后惡性腫瘤脂肪肉瘤混合型第二十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日原發(fā)腹膜后惡性腫瘤第二十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日腹膜后脂肪肉瘤（實(shí)質(zhì)型）原發(fā)腹膜后惡性腫瘤第二十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日腹膜后脂肪肉瘤原發(fā)腹膜后惡性腫瘤第三十頁，共六十二頁，2022年，8月28日腹膜后脂肪肉瘤（假囊腫型）原發(fā)腹膜后惡性腫瘤第三十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日原發(fā)腹膜后惡性腫瘤第三十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日平滑肌肉瘤（壞死）原發(fā)腹膜后惡性腫瘤第三十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日腹膜后惡性纖維組織細(xì)胞瘤原發(fā)腹膜后惡性腫瘤第三十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日原發(fā)腹膜后惡性腫瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤第三十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日惡性纖維組織細(xì)胞瘤第三十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日后腹膜惡性神經(jīng)鞘膜瘤第三十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日神經(jīng)鞘瘤(雪旺氏細(xì)胞瘤)第三十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日神經(jīng)鞘瘤(雪旺氏細(xì)胞瘤)第三十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日神經(jīng)鞘瘤(雪旺氏細(xì)胞瘤)第四十頁，共六十二頁，2022年，8月28日腹膜后脂肪母細(xì)胞瘤M，1歲第四十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日神經(jīng)源性腫瘤原發(fā)腹膜后惡性腫瘤第四十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日原發(fā)腹膜后良性腫瘤腹膜后良性腫瘤常呈圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚，和鄰近結(jié)構(gòu)多有明確分界。個(gè)性：脂肪瘤呈均一脂肪性低密度，畸胎瘤含有三個(gè)胚層組織結(jié)構(gòu)而呈多種成分的囊實(shí)性腫塊，其中包括低密度脂肪組織、水樣低密度區(qū)、軟組織密度區(qū)及高密度鈣化灶；神經(jīng)源性良性腫瘤包括神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)節(jié)、副神經(jīng)節(jié)瘤（腹主動(dòng)脈旁異位嗜鉻細(xì)胞瘤），通常位于脊柱兩旁，多表現(xiàn)為邊界清楚的軟組織腫塊，其密度可從水樣密度到肌肉密度，增強(qiáng)檢查腫瘤實(shí)體部位發(fā)生強(qiáng)化。第四十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日原發(fā)腹膜后良性腫瘤另有一些腫瘤雖表現(xiàn)不具特征性，但根據(jù)病變位置、臨床表現(xiàn)，也可做出提示性診斷，例如位于脊柱兩旁的腫瘤常為神經(jīng)源性腫瘤，若病人有嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)，則可診斷為異位嗜鉻細(xì)胞瘤。其余缺乏特征的腫瘤，影像學(xué)定性困難，需穿刺活檢或手術(shù)才能確診。第四十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日原發(fā)腹膜后良性腫瘤第四十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日原發(fā)腹膜后良性腫瘤脂肪瘤畸胎瘤第四十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日異位嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)腹膜后良性腫瘤第四十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日原發(fā)腹膜后良性腫瘤第四十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日原發(fā)腹膜后良性腫瘤第四十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日原發(fā)腹膜后良性腫瘤第五十頁，共六十二頁，2022年，8月28日原發(fā)腹膜后惡性腫瘤第五十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日原發(fā)腹膜后良性腫瘤第五十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日腹膜后淋巴瘤淋巴瘤原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤，有淋巴細(xì)胞和淋巴結(jié)外的網(wǎng)狀組織的大量增生。腹膜后淋巴瘤多為全身淋巴瘤的一部分，但也可單獨(dú)發(fā)生或?yàn)槭紫仁芾鄄课?。臨床上多見于中年男性，以無痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大最為典型，本病分為Hodgkin病與非Hodgkin淋巴瘤兩類。前者以腫瘤組織找到Reed-Sternberg細(xì)胞為特征。第五十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日腹膜后淋巴瘤平掃時(shí)可見后腹膜軟組織密度影，盆腔內(nèi)髂血管淋巴結(jié)也可腫大，其內(nèi)密度較均勻。增強(qiáng)后腫大淋巴結(jié)略有強(qiáng)化，但明顯不及血管及其分支，較易區(qū)別。早期淋巴結(jié)呈局部腫大，單發(fā)或多發(fā)，呈融合表現(xiàn)，進(jìn)一步發(fā)展可融合成團(tuán)狀，可以部分或全部累及后腹膜，可致血管壓迫或移位。以腹主動(dòng)脈與下腔靜脈后方淋巴結(jié)腫大為主的病例，可見腹主動(dòng)脈與下腔靜脈“漂浮”征。此外，盆腔與后腹膜淋巴結(jié)有淋巴管相連，病人也多是中晚期，故CT顯示淋巴結(jié)范圍較廣泛。第五十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日腹膜后淋巴瘤第五十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日腹膜后淋巴瘤第五十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日腹膜后淋巴瘤第五十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日腹膜后淋巴瘤平掃CT，脊柱前方可見多個(gè)腫大淋巴結(jié)并相互融合成分葉狀團(tuán)塊，其內(nèi)密度不均，腹主動(dòng)脈顯示不清，呈所謂的“主動(dòng)脈淹沒征”

第五十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日腹膜后淋巴瘤脊柱前方多個(gè)腫大淋巴結(jié)相互融合，主動(dòng)脈淹沒征第五十九頁，共六十二頁，2022年