(完整word版)膝骨性關節(jié)炎CRF表

膝骨性關節(jié)炎病 例 報 告 表CaseReportForm）姓名性別年齡身高體重職業(yè)分組隨機編號：□□□□家庭住址：聯系電話：項目資助單位 :研究單位:研究醫(yī)師：首診日期： 年 月 日1病例報告表填寫說明符合入選標準并簽署知情同意書者填寫本表。應用鋼筆或簽字筆填寫病例報告表。病例填寫務必準確、及時、清晰、完整，不得隨意涂改，錯誤之處糾正時需用橫線劃出，并簽署修改者姓名及修改時間。舉例：14.112.4笑嘻嘻12/10/22每頁必須填寫患者姓名、就診日期?；瀱蔚葘嶒炇覚z驗報告要貼在后面的附頁上。如果不能留存原始報告者，必須將結果準確抄錄于后面的表格中。所有選擇項目后的內按要求填寫。試驗期間應如實填寫不良反應事件記錄表，記錄不良事件發(fā)生時間、嚴重程度、持續(xù)時間、采取的措施和轉歸。課題負責人聯系方式如下：胡學習 聯系方式：笑嘻嘻笑嘻嘻小骨性關節(jié)炎臨床試驗程序1．接診2．告知病人臨床試驗的性質、研究內容等事宜，簽署知情同意書3．詢問病史，?？茩z查4．初步確診5．根據骨性關節(jié)炎隨機分組（根據隨機數字表）6．完成調查問卷7．治療2、4、12周8．最后一次治療前完成調查問卷9．CRF審核觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日2知情同意書請您仔細閱讀下列內容，如果您同意參加該臨床試驗研究，請您在知情同意書上簽名。1．本課題研究由 xxxx 科研專項基金資助，該課題批準編號為：xxxx 。2．本課題研究單位是：xxxx3．本課題研究的目的是設對照對中醫(yī)藥在防治骨性關節(jié)炎進行療效評價及其優(yōu)勢探討，對其作用機理作進一步研究、同時對療效的相關影響因素進行研究。4．本課題研究采用的治療方法為目前臨床治療骨性關節(jié)炎的兩種安全有效的治療方法。該臨床試驗采取隨機對照試驗設計， 您有可能被分配到試驗組或對照組。所采取的檢查和治療措施是臨床已經廣泛應用的安全有效的手段。 該試驗分別觀察治療前、后 2周、4周12周進行癥狀、體征，日常活動功能評分。采用改善率觀察療效，在試驗過程中請您嚴格按照醫(yī)囑及時進行檢查和治療， 以使試驗結果真實有效。其實驗設計是嚴格按照循證醫(yī)學的規(guī)范要求進行的， 實施治療的醫(yī)師均為有著多年豐富臨床經驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。5．在該項研究中要進行常規(guī)的體格檢查和影像學檢查，如果符合試驗的入選標準，將進入該研究項目中，接受治療，治療期間需定期到醫(yī)院進行隨訪，并需如實向您的主管醫(yī)師反映自己治療后的情況，治療結束后，并作相應的檢查。為了更好地評價該治療方法的價值，在項目研究期間不得同時采用其它相關治療方法。指導功能鍛煉和部分相關檢查費用是免費的，您的主管醫(yī)師會回答您有關的診治方面的所有詢問。如出現任何不適，主治醫(yī)師會及時判斷并對癥治療，保護患者的安全，如果出現嚴重不良反應，研究者會立即與申辦者聯系并負責予以解決。6．本研究采取自愿參加的原則，您有權利選擇參加或不參加本試驗。您可以在任何時間退出本試驗而無需任何理由，不會因此影響您的正常治療。但希望您在無特殊原因的情況下一定完成本次研究。您無論在何種情況下退出，請務必告訴您的主管醫(yī)師。在研究期間的所有資料歸申辦者和研究者所有，申辦者和研究者保護受試者的隱私權，但在有關部門需要時，有使用這些資料的權利?；颊叱兄Z：我已經了解本次研究的目的、意義、具體研究方法、可能的獲益和風險。同意參加本次研究，將嚴格按照研究要求與臨床醫(yī)師配合，按時復診，及時報告任何不適，若發(fā)生確與本試驗有關的不良反應時，可獲得及時和必要的治療?；颊吆灻?日期： 年 月 日醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日3課題號 隨機編號 訪視時間 年 月 日 第4頁□□□ 篩選期根據病史和體格檢查，請確認以下內容： 分型診斷標準：中醫(yī)診斷標準：參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》和衛(wèi)生部1993年頒發(fā)的《中藥新藥治療痹病的臨床研究指導原則》中醫(yī)證候分類及分型標準。①肝腎不足、筋脈瘀滯證□主癥：關節(jié)疼痛，脛軟膝酸。次癥：活動不利、運作牽強、舌質偏紅，苔薄或薄白，脈滑或弦。②脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證□主癥：關節(jié)疼痛、腫脹積液。次癥：活動受限，舌質偏紅，或舌胖質淡，苔薄或薄膩，脈滑或弦。③肝腎虧虛、痰瘀交阻證□主癥：關節(jié)疼痛，腫脹肥厚感，痿弱少力。次癥：骨節(jié)肥大，活動受限，舌質偏紅，或舌胖質淡，苔薄或薄膩，脈滑或弦細。西醫(yī)診斷標準：西醫(yī)診斷標準：參照1995年美國風濕病學會（ACR）關于膝骨關節(jié)炎的臨床診斷標準。①一個月來大多數日子膝痛；②關節(jié)活動時有響聲；□③晨僵≤30分鐘；□④年齡≥38歲；□⑤膝關節(jié)骨性腫脹伴彈響；□⑥膝關節(jié)骨性腫脹不伴彈響；□符合①②③④或①②③⑤或①⑥者可診斷骨關節(jié)炎□觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日4課題號隨機編號訪視時間年月日第5頁□□□篩選期納入標準：是否（1）符合膝骨關節(jié)炎西醫(yī)診斷標準的患者；□□（2）符合膝骨關節(jié)炎關節(jié)退行性變放射學病情分級標準0-Ⅲ級者；□□（3）患者在接受試驗藥的前4周未口服、肌肉注射、關節(jié)注射□□或軟組織注射糖皮質激素（4）正常肢體力線?！酢跖懦龢藴剩菏欠瘢?）不符合膝骨關節(jié)炎西醫(yī)診斷標準的患者；□□（2）長期服用有關治療膝骨關節(jié)炎藥物，處于藥物效應期□□內，未能洗脫者；（3）患者合并有嚴重的心、腦、腎、肺功能障礙者；□□（4）關節(jié)鏡手術中見其他膝關節(jié)疾病者；□□（5）已接受其它有關治療，可能影響本研究的效應指標觀測者；□□（6）精神病患者?！酢鯇?科 病 史檢查日期＿＿＿年＿月＿日受試者病例號：＿＿＿ 臨床診斷：＿＿＿＿＿受試者姓名：＿＿＿＿ 出生日期：＿＿＿年＿＿月 職業(yè)：＿＿＿＿＿＿性別： □男 □女 地址：＿＿＿＿＿＿＿ 聯系電話：＿＿＿＿＿＿本病病史：1.發(fā)病起始時間 2.是否治療過有無經過藥物治療4.入組時間＿＿＿年＿＿月＿＿日生命體征： T： P: R: BP:觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日5身體檢查有無異常：無□有□課題號隨機編號訪視時間年月日第6頁□□□篩選期專科檢查膝關節(jié)活動：主動：屈（左），（右）；伸（左），（右）；被動：主動：環(huán)轉（左），（右）；被動：主動活動度：；被動活動度：關節(jié)壓痛：關節(jié)腫脹：關節(jié)摩檫音：浮臏實驗：（左）+□－□±□（右）+□－□±□旋轉擠壓試驗：（左）+□－□±□（右）+□－□±□髕骨加壓研磨試驗：（左）+□－□±□（右）+□－□±□股四頭肌肌力：其它體征：觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日6臨床癥狀體征評分（治療前）課題號隨機編號訪視時間年月日第7頁□□□治療前評分指標0123輕度疼痛，不影較重，但不影響休息痛無重，影響睡眠響工作睡眠上下樓有癥狀屈上下樓有癥狀疼運動痛無行走時疼痛伸無影響痛壓痛無重壓時疼痛中度壓力疼痛輕壓疼痛軟組織腫脹，膝膝眼不清浮髕腫脹無稍腫，膝眼清眼不太清楚(+)活動度正常屈100°～130°屈90°～100°屈<90°行走>1km或>6min0.5～1km或30～100～500m或<100m或60min10～30min<10min疼痛與陰雨天氣無關系不明顯明顯非常明顯變化的關系疼痛與受寒的關無關系不明顯明顯非常明顯系關節(jié)晨硬感無<10min10～30min>30min股四頭肌無不明顯明顯非常明顯總分：觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日請您想一想，您的健康狀況是否○○○○○7SF－36健康問卷（治療前，患者填）下面的問題是詢問您對自己健康狀況的看法，您自己覺得做日?；顒拥哪芰υ趺礃?。如果您不知如何回答是好，就請您盡量選擇一個最貼近的答案，并在本問卷最后的空白處寫上您的建議和評論。本量表直接關系到我們正確掌握你的病情，請認真填寫！請在所選答案處打“√”總體來講，您的健康狀況是：非常好 ○很好 ○好 ○一般 ○差 ○跟一年前相比，您覺得您現在的健康狀況是：請在所選答案處打“√”比一年前好多了比一年前好一些跟一年前差不多比一年以前差一些比一年以前差多了健康和日?；顒?.健康和日?；顒樱阂韵逻@些問題都和日常活動有關。限制了這些活動？如果有限制，情況如何？請在每一個問題后選擇一個答案。有很多有點根本沒限制限制限制1.重體力勞動（如跑步、舉重物、參加劇烈運動等）○○○2.適度運動（如移動桌子、掃地、作操等）○○○3.手提日用品（如買菜、購物等）○○○4.上幾層樓梯○○○5.上一層樓梯○○○觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日86.彎腰、屈膝、下蹲○○○7.步行1500米左右的路程○○○8.步行約800米左右的路程○○○9.步行約100米左右的路程○○○10.自己洗澡、穿衣○○○在過去的一個月里，您的工作和日?；顒佑袥]有因為身體健康的原因而出現以下問題？每個問題均需回答是或不是是不是①減少了工作或其他活動的時間○○②本來想要做的事情只能完成一部分○○③想要做的工作或活動的種類受到限制○○④完成工作或其他活動困難增多○○（比如：需要額外的努力）在過去的一個月里，您的工作和日?；顒佑袥]有因為情緒的原因（如壓抑或者憂慮）而出現以下問題？每個問題均需回答是或不是是 不是①減少了工作或其他活動時間 ○ ○②本來想要做的事情只能完成一部分 ○ ○③做工作或其他活動不如平時仔細 ○ ○在過去的一個月里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往？請在所選答案處打“√”完全沒有影響○有一點有影響○中等影響○影響很大○影響非常大○7.在過去的一個月里，您有身體疼痛嗎？請在所選答案處打“√”完全沒有疼痛○稍微有一點疼痛○有一點疼痛○觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日9中等疼痛 ○嚴重疼痛 ○很嚴重疼痛 ○8.在過去的一個月里，身體疼痛影響您的工作和家務事了嗎 ？請在所選答案處打“√”完全沒有影響 ○有一點影響 ○中等影響 ○影響較大 ○影響非常大 ○您的感覺以下這些問題是有關過去的一個月里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的情況是怎么樣的？（對每一個問題請選出最接近您情況的那個答案）持續(xù)的時間所有的大部分比較多一部分小部分沒有時間時間時間時間時間此感覺(1)您覺得生活充實○○○○○○(2)您是一個敏感的人○○○○○○您情緒非常不好什么事都不能使您高興○○○○○○(4)您內心很平靜○○○○○○(5)您做事精力充沛○○○○○○(6)您的情緒低落○○○○○○(7)您覺得筋疲力盡○○○○○○(8)您是個快樂的人○○○○○○(9)您覺得疲勞○○○○○○不健康影響了您的社會活動（如走親訪友等） ○ ○ ○ ○ ○ ○不健康影響了您的社會活動（如走親訪友）：①所有的時間 ○ ②大部分時間 ○ ③比較多時間 ○ ④一部分時間 ○ ⑤小部分時間 ○ ⑥沒有這種感覺 ○請閱讀下表中的每一句話，選出最符合您情況的答案。絕對大部分不能大部分絕對正確正確肯定錯誤錯誤1.我好像比別人容易生病○○○○○觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日102.我跟周圍的人一樣健康○○○○○2.我認為我的健康狀況在變壞○○○○○3.我的健康狀況非常好○○○○○WOMAC 健康調查表（治療前，患者填）在以下各種情況下，您的膝 非常嚴沒有疼痛 輕微的 中等的 嚴重的關節(jié)的疼痛程度 重在平地行走的時候上下樓梯的時候晚上在床上睡覺的時候坐著或者躺著的時候站立的時候沒有僵硬 輕微的 中等的 嚴重的 非常嚴重在您早晨剛醒的時候，您膝關節(jié)的僵硬程度如何白天，在您坐著、躺著或者休息以后，您關節(jié)的僵硬程度如何在以下各種情況下，您感覺沒有困難 輕微的 中度的 嚴重的 非常嚴重困難程度如何下樓梯上樓梯從椅子上站起來的時候站立彎腰在平地行走上、下汽車購物穿鞋、襪起床脫鞋、襪上床躺下的時候進、出浴缸的時候坐著坐馬桶或者站起的時候觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日11干比較重的家務活干比較輕的家務活治療第2周臨床癥狀體征評分課題號 隨機編號 訪視時間 年 月 日 第13頁□□□ 治療期評分指標0123輕度疼痛，不影較重，但不影響休息痛無重，影響睡眠響工作睡眠上下樓有癥狀屈上下樓有癥狀疼運動痛無行走時疼痛伸無影響痛壓痛無重壓時疼痛中度壓力疼痛輕壓疼痛軟組織腫脹，膝膝眼不清浮髕腫脹無稍腫，膝眼清眼不太清楚(+)活動度正常屈100°～130°屈90°～100°屈<90°行走>1km或>6min0.5～1km或30～100～500m或<100m或60min10～30min<10min疼痛與陰雨天氣無關系不明顯明顯非常明顯變化的關系疼痛與受寒的關無關系不明顯明顯非常明顯系關節(jié)晨硬感無<10min10～30min>30min股四頭肌無不明顯明顯非常明顯觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日12總分：SF－36健康問卷（第2周，患者填）下面的問題是詢問您對自己健康狀況的看法，您自己覺得做日?；顒拥哪芰υ趺礃印Ｈ绻恢绾位卮鹗呛茫驼埬M量選擇一個最貼近的答案，并在本問卷最后的空白處寫上您的建議和評論。本量表直接關系到我們正確掌握你的病情，請認真填寫！請在所選答案處打“√”總體來講，您的健康狀況是：非常好 ○很好 ○好 ○一般 ○差 ○跟一年前相比，您覺得您現在的健康狀況是：請在所選答案處打“√”比一年前好多了 ○比一年前好一些 ○跟一年前差不多 ○比一年以前差一些 ○比一年以前差多了 ○健康和日?；顒?.健康和日?；顒樱阂韵逻@些問題都和日?；顒佑嘘P。請您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動？如果有限制，情況如何？請在每一個問題后選擇一個答案。有很多有點根本沒限制限制限制1.重體力勞動（如跑步、舉重物、參加劇烈運動等）○○○2.適度運動（如移動桌子、掃地、作操等）○○○3.手提日用品（如買菜、購物等）○○○4.上幾層樓梯○○○觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日135.上一層樓梯○○○6.彎腰、屈膝、下蹲○○○7.步行1500米左右的路程○○○8.步行約800米左右的路程○○○9.步行約100米左右的路程○○○10.自己洗澡、穿衣○○○在過去的一個月里，您的工作和日常活動有沒有因為身體健康的原因而出現以下問題？每個問題均需回答是或不是是不是①減少了工作或其他活動的時間○○②本來想要做的事情只能完成一部分○○③想要做的工作或活動的種類受到限制○○④完成工作或其他活動困難增多○○（比如：需要額外的努力）在過去的一個月里，您的工作和日?；顒佑袥]有因為情緒的原因（如壓抑或者憂慮）而出現以下問題？每個問題均需回答是或不是是 不是①減少了工作或其他活動時間 ○ ○②本來想要做的事情只能完成一部分 ○ ○③做工作或其他活動不如平時仔細 ○ ○在過去的一個月里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往？請在所選答案處打“√”完全沒有影響○有一點有影響○中等影響○影響很大○影響非常大○7.在過去的一個月里，您有身體疼痛嗎？請在所選答案處打“√”完全沒有疼痛○稍微有一點疼痛○觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日14有一點疼痛 ○中等疼痛 ○嚴重疼痛 ○很嚴重疼痛 ○8.在過去的一個月里，身體疼痛影響您的工作和家務事了嗎 ？請在所選答案處打“√”完全沒有影響 ○有一點影響 ○中等影響 ○影響較大 ○影響非常大 ○您的感覺以下這些問題是有關過去的一個月里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的情況是怎么樣的？（對每一個問題請選出最接近您情況的那個答案）持續(xù)的時間所有的大部分比較多一部分小部分沒有時間時間時間時間時間此感覺(1)您覺得生活充實○○○○○○(2)您是一個敏感的人○○○○○○您情緒非常不好什么事都不能使您高興○○○○○○(4)您內心很平靜○○○○○○(5)您做事精力充沛○○○○○○(6)您的情緒低落○○○○○○(7)您覺得筋疲力盡○○○○○○(8)您是個快樂的人○○○○○○(9)您覺得疲勞○○○○○○不健康影響了您的社會活動（如走親訪友等） ○ ○ ○ ○ ○ ○不健康影響了您的社會活動（如走親訪友）：①所有的時間 ○ ②大部分時間 ○ ③比較多時間 ○ ④一部分時間 ○ ⑤小部分時間 ○ ⑥沒有這種感覺 ○請閱讀下表中的每一句話，選出最符合您情況的答案。絕對 大部分 不能 大部分 絕對正確 正確 肯定 錯誤 錯誤觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日151.我好像比別人容易生病○○○○○2.我跟周圍的人一樣健康○○○○○2.我認為我的健康狀況在變壞○○○○○3.我的健康狀況非常好○○○○○WOMAC 健康調查表（第2周，患者填）在以下各種情況下，您的膝 非常嚴沒有疼痛 輕微的 中等的 嚴重的關節(jié)的疼痛程度 重在平地行走的時候上下樓梯的時候晚上在床上睡覺的時候坐著或者躺著的時候站立的時候沒有僵硬 輕微的 中等的 嚴重的 非常嚴重在您早晨剛醒的時候，您膝關節(jié)的僵硬程度如何白天，在您坐著、躺著或者休息以后，您關節(jié)的僵硬程度如何在以下各種情況下，您感覺沒有困難 輕微的 中度的 嚴重的 非常嚴重困難程度如何下樓梯上樓梯從椅子上站起來的時候站立彎腰在平地行走上、下汽車購物穿鞋、襪起床脫鞋、襪上床躺下的時候進、出浴缸的時候觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日16坐著坐馬桶或者站起的時候干比較重的家務活干比較輕的家務活治療第4周臨床癥狀體征評分課題號 隨機編號 訪視時間 年 月 日 第25頁□□□ 治療期評分指標0123輕度疼痛，不影較重，但不影響休息痛無重，影響睡眠響工作睡眠上下樓有癥狀屈上下樓有癥狀疼運動痛無行走時疼痛伸無影響痛壓痛無重壓時疼痛中度壓力疼痛輕壓疼痛軟組織腫脹，膝膝眼不清浮髕腫脹無稍腫，膝眼清眼不太清楚(+)活動度正常屈100°～130°屈90°～100°屈<90°行走>1km或>6min0.5～1km或30～100～500m或<100m或60min10～30min<10min疼痛與陰雨天氣無關系不明顯明顯非常明顯變化的關系疼痛與受寒的關無關系不明顯明顯非常明顯系關節(jié)晨硬感無<10min10～30min>30min股四頭肌無不明顯明顯非常明顯總分：觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日請您想一想，您的健康狀況是否○○○○○17SF－36健康問卷（1個月，患者填）下面的問題是詢問您對自己健康狀況的看法，您自己覺得做日常活動的能力怎么樣。如果您不知如何回答是好，就請您盡量選擇一個最貼近的答案，并在本問卷最后的空白處寫上您的建議和評論。本量表直接關系到我們正確掌握你的病情，請認真填寫！請在所選答案處打“√”總體來講，您的健康狀況是：非常好 ○很好 ○好 ○一般 ○差 ○跟一年前相比，您覺得您現在的健康狀況是：請在所選答案處打“√”比一年前好多了比一年前好一些跟一年前差不多比一年以前差一些比一年以前差多了健康和日?；顒?.健康和日常活動：以下這些問題都和日?；顒佑嘘P。限制了這些活動？如果有限制，情況如何？請在每一個問題后選擇一個答案。有很多有點根本沒限制限制限制1.重體力勞動（如跑步、舉重物、參加劇烈運動等）○○○2.適度運動（如移動桌子、掃地、作操等）○○○3.手提日用品（如買菜、購物等）○○○4.上幾層樓梯○○○5.上一層樓梯○○○6.彎腰、屈膝、下蹲○○○7.步行1500米左右的路程○○○8.步行約800米左右的路程○○○觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日189.步行約100米左右的路程 ○ ○ ○10.自己洗澡、穿衣 ○ ○ ○在過去的一個月里，您的工作和日?；顒佑袥]有因為身體健康的原因而出現以下問題？每個問題均需回答是或不是是不是①減少了工作或其他活動的時間○○②本來想要做的事情只能完成一部分○○③想要做的工作或活動的種類受到限制○○④完成工作或其他活動困難增多○○（比如：需要額外的努力）在過去的一個月里，您的工作和日?；顒佑袥]有因為情緒的原因（如壓抑或者憂慮）而出現以下問題？每個問題均需回答是或不是是 不是①減少了工作或其他活動時間 ○ ○②本來想要做的事情只能完成一部分 ○ ○③做工作或其他活動不如平時仔細 ○ ○在過去的一個月里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往？請在所選答案處打“√”完全沒有影響○有一點有影響○中等影響○影響很大○影響非常大○7.在過去的一個月里，您有身體疼痛嗎？請在所選答案處打“√”完全沒有疼痛○稍微有一點疼痛○有一點疼痛○中等疼痛○嚴重疼痛○很嚴重疼痛○觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日198.在過去的一個月里，身體疼痛影響您的工作和家務事了嗎 ？請在所選答案處打“√”完全沒有影響 ○有一點影響 ○中等影響 ○影響較大 ○影響非常大 ○您的感覺以下這些問題是有關過去的一個月里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的情況是怎么樣的？（對每一個問題請選出最接近您情況的那個答案）持續(xù)的時間所有的大部分比較多一部分小部分沒有時間時間時間時間時間此感覺(1)您覺得生活充實○○○○○○(2)您是一個敏感的人○○○○○○您情緒非常不好什么事都不能使您高興○○○○○○(4)您內心很平靜○○○○○○(5)您做事精力充沛○○○○○○(6)您的情緒低落○○○○○○(7)您覺得筋疲力盡○○○○○○(8)您是個快樂的人○○○○○○(9)您覺得疲勞○○○○○○不健康影響了您的社會活動（如走親訪友等） ○ ○ ○ ○ ○ ○不健康影響了您的社會活動（如走親訪友）：①所有的時間 ○ ②大部分時間 ○ ③比較多時間 ○ ④一部分時間 ○ ⑤小部分時間 ○ ⑥沒有這種感覺 ○請閱讀下表中的每一句話，選出最符合您情況的答案。絕對大部分不能大部分絕對正確正確肯定錯誤錯誤1.我好像比別人容易生病○○○○○2.我跟周圍的人一樣健康○○○○○2.我認為我的健康狀況在變壞○○○○○3.我的健康狀況非常好○○○○○觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日20WOMAC 健康調查表（1個月，患者填）在以下各種情況下，您的膝 非常嚴沒有疼痛 輕微的 中等的 嚴重的關節(jié)的疼痛程度 重在平地行走的時候上下樓梯的時候晚上在床上睡覺的時候坐著或者躺著的時候站立的時候沒有僵硬 輕微的 中等的 嚴重的 非常嚴重在您早晨剛醒的時候，您膝關節(jié)的僵硬程度如何白天，在您坐著、躺著或者休息以后，您關節(jié)的僵硬程度如何在以下各種情況下，您感覺沒有困難 輕微的 中度的 嚴重的 非常嚴重困難程度如何下樓梯上樓梯從椅子上站起來的時候站立彎腰在平地行走上、下汽車購物穿鞋、襪起床脫鞋、襪上床躺下的時候進、出浴缸的時候坐著觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日21坐馬桶或者站起的時候干比較重的家務活干比較輕的家務活治療第12周課題號 隨機編號 訪視時間 年 月 日 第34頁□□□ 治療期?？茩z查膝關節(jié)活動：主動：屈（左） ，（右） ；伸（左） ，（右） ；被動：主動：環(huán)轉（左） ，（右） ；被動：主動活動度： ；被動活動度：關節(jié)壓痛：關節(jié)腫脹：關節(jié)摩檫音：浮臏實驗：（左） +□ －□ ±□（右） +□ －□ ±□旋轉擠壓試驗：（左） +□ －□ ±□（右） +□ －□ ±□髕骨加壓研磨試驗：（左） +□ －□ ±□（右） +□ －□ ±□股四頭肌肌力：觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日22其它體征：臨床癥狀體征評分課題號 隨機編號 訪視時間 年 月 日 第38頁□□□ 治療期評分指標0123輕度疼痛，不影較重，但不影響休息痛無重，影響睡眠響工作睡眠上下樓有癥狀屈上下樓有癥狀疼運動痛無行走時疼痛伸無影響痛壓痛無重壓時疼痛中度壓力疼痛輕壓疼痛軟組織腫脹，膝膝眼不清浮髕腫脹無稍腫，膝眼清眼不太清楚(+)活動度正常屈100°～130°屈90°～100°屈<90°行走>1km或>6min0.5～1km或30～100～500m或<100m或60min10～30min<10min疼痛與陰雨天氣無關系不明顯明顯非常明顯變化的關系疼痛與受寒的關無關系不明顯明顯非常明顯系關節(jié)晨硬感無<10min10～30min>30min股四頭肌無不明顯明顯非常明顯總分：觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日請您想一想，您的健康狀況是否○○○○○23SF－36健康問卷（3個月，患者填）下面的問題是詢問您對自己健康狀況的看法，您自己覺得做日?；顒拥哪芰υ趺礃?。如果您不知如何回答是好，就請您盡量選擇一個最貼近的答案，并在本問卷最后的空白處寫上您的建議和評論。本量表直接關系到我們正確掌握你的病情，請認真填寫！請在所選答案處打“√”總體來講，您的健康狀況是：非常好 ○很好 ○好 ○一般 ○差 ○跟一年前相比，您覺得您現在的健康狀況是：請在所選答案處打“√”比一年前好多了比一年前好一些跟一年前差不多比一年以前差一些比一年以前差多了健康和日?；顒?.健康和日?；顒樱阂韵逻@些問題都和日?；顒佑嘘P。限制了這些活動？如果有限制，情況如何？請在每一個問題后選擇一個答案。有很多有點根本沒限制限制限制1.重體力勞動（如跑步、舉重物、參加劇烈運動等）○○○2.適度運動（如移動桌子、掃地、作操等）○○○3.手提日用品（如買菜、購物等）○○○4.上幾層樓梯○○○5.上一層樓梯○○○6.彎腰、屈膝、下蹲○○○7.步行1500米左右的路程○○○8.步行約800米左右的路程○○○觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日249.步行約100米左右的路程 ○ ○ ○10.自己洗澡、穿衣 ○ ○ ○在過去的一個月里，您的工作和日?；顒佑袥]有因為身體健康的原因而出現以下問題？每個問題均需回答是或不是是不是①減少了工作或其他活動的時間○○②本來想要做的事情只能完成一部分○○③想要做的工作或活動的種類受到限制○○④完成工作或其他活動困難增多○○（比如：需要額外的努力）在過去的一個月里，您的工作和日常活動有沒有因為情緒的原因（如壓抑或者憂慮）而出現以下問題？每個問題均需回答是或不是是 不是①減少了工作或其他活動時間 ○ ○②本來想要做的事情只能完成一部分 ○ ○③做工作或其他活動不如平時仔細 ○ ○在過去的一個月里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往？請在所選答案處打“√”完全沒有影響○有一點有影響○中等影響○影響很大○影響非常大○7.在過去的一個月里，您有身體疼痛嗎？請在所選答案處打“√”完全沒有疼痛○稍微有一點疼痛○有一點疼痛○中等疼痛○嚴重疼痛○很嚴重疼痛○觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日258.在過去的一個月里，身體疼痛影響您的工作和家務事了嗎 ？請在所選答案處打“√”完全沒有影響 ○有一點影響 ○中等影響 ○影響較大 ○影響非常大 ○您的感覺以下這些問題是有關過去的一個月里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的情況是怎么樣的？（對每一個問題請選出最接近您情況的那個答案）持續(xù)的時間所有的大部分比較多一部分小部分沒有時間時間時間時間時間此感覺(1)您覺得生活充實○○○○○○(2)您是一個敏感的人○○○○○○您情緒非常不好什么事都不能使您高興○○○○○○(4)您內心很平靜○○○○○○(5)您做事精力充沛○○○○○○(6)您的情緒低落○○○○○○(7)您覺得筋疲力盡○○○○○○(8)您是個快樂的人○○○○○○(9)您覺得疲勞○○○○○○不健康影響了您的社會活動（如走親訪友等） ○ ○ ○ ○ ○ ○不健康影響了您的社會活動（如走親訪友）：①所有的時間 ○ ②大部分時間 ○ ③比較多時間 ○ ④一部分時間 ○ ⑤小部分時間 ○ ⑥沒有這種感覺 ○請閱讀下表中的每一句話，選出最符合您情況的答案。絕對大部分不能大部分絕對正確正確肯定錯誤錯誤1.我好像比別人容易生病○○○○○2.我跟周圍的人一樣健康○○○○○2.我認為我的健康狀況在變壞○○○○○觀察醫(yī)師簽名 日期 年 月 日263.我的健康狀況非常好 ○ ○ ○ ○ ○WOMAC 健康調查表（3個月，患者填）在以下各種情況下，您的 沒有 輕微 中等 嚴重膝關節(jié)的疼痛 疼痛 的 的 的程度在平地行走的時候上下樓梯的時候晚上在床上睡覺的時候坐著或者躺著的時候站立的時候沒有 輕微 中等 嚴重僵硬 的 的 的在您早晨剛醒的時候，您膝關節(jié)的僵硬程度如何白天，在您坐著、躺著或者休息以后，您關節(jié)的僵硬程度如何

非常嚴重非常嚴重在以下各種情況下，您感覺困難程度如何下樓梯上樓梯從椅子上站起來的時候站立彎腰在平地行走上、下汽車

沒有困難

輕微 中