脊椎麻醉失敗的機(jī)制、處理和預(yù)防課件

脊椎麻醉失敗的機(jī)制、處理和預(yù)防

FailedSpinalAnaesthesia:Mechanisms,Management,andPrevention概述成熟的技術(shù)尷尬的失敗有效的預(yù)防良好的結(jié)局

1898年Mr.Bier發(fā)明蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

脊椎麻醉（spinalanesthesia）俗稱腰麻，將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔最可靠的部位麻醉方式之一；技術(shù)操作指征明確，麻醉管理相對(duì)簡(jiǎn)便但時(shí)有失敗發(fā)生?。?！神經(jīng)、神經(jīng)節(jié)阻滯，局部區(qū)域以及椎管內(nèi)麻醉統(tǒng)稱為部位麻醉regionalanesthesia-謝榮主編麻醉學(xué)第三版蛛網(wǎng)膜下腔麻醉失敗的含義：“失敗”指已經(jīng)完成腰麻操作，但沒(méi)有任何阻滯效果；或有阻滯效果但不能充分滿足手術(shù)要求（更常見(jiàn)）主要表現(xiàn)為阻滯的范圍+/質(zhì)量/+時(shí)程上不能滿足醫(yī)患要求腰麻失敗的發(fā)生率極低，也許不到1%。4%，17%（美國(guó)一所教學(xué)醫(yī)院）Patel等報(bào)道，CSEA中的SA失敗率為4％～10％中國(guó)？太和醫(yī)院中心手術(shù)室內(nèi)2008年麻醉量10470，全麻4926例，連硬麻4138例，單次腰麻373例，腰麻失敗率？大多數(shù)失敗被認(rèn)為是可避免的。判斷的失誤是導(dǎo)致失敗的主要因素。相關(guān)解剖脊髓脊膜腔隙韌帶一、機(jī)制及其預(yù)防(Mechanismsandtheirprevention)1．腰椎穿刺失敗(Failedlumbarpuncture)1.1體位(Positioning)整個(gè)脊柱腰椎椎板和脊柱最大程度的“分離”；應(yīng)避免轉(zhuǎn)動(dòng)脊柱和脊柱側(cè)凸；在完成和保持病人正確體位中，助手的角色是不能被低估的。側(cè)位不成功者改坐位較易成功穿刺點(diǎn)定位：以往普遍認(rèn)為腰麻穿刺可選L3-4或L2-3間隙（成人脊髓圓錐末端位于L1下緣或L1-2間隙水平）--Miller'sAnesthesia(6thed):現(xiàn)代麻醉學(xué)（第３版）：但近年來(lái)提出腰麻穿刺（含腰硬聯(lián)合）不能高于L3-4椎間隙，否則有損傷脊髓圓錐的危險(xiǎn)

報(bào)告脊髓圓錐末端水平成正態(tài)分布，少數(shù)成人圓錐末端終止于L2-3椎體之間或L3椎體上1/3，髂嵴最高點(diǎn)連線經(jīng)過(guò)的腰椎或腰椎間隙并非固定，從經(jīng)過(guò)L3-4棘突間隙至L4-5棘突間隙都有可能少數(shù)還有移行椎的存在（骶椎腰化和腰椎骶化）。

1.2進(jìn)針(Needleinsertion)

心中有“圖畫(huà)”：應(yīng)該有脊柱解剖學(xué)的良好知識(shí)，根據(jù)組織抵抗力的變化，使用正確的穿刺角度和技術(shù)正中入路：精確地在后側(cè)脊柱的正中線進(jìn)行，針干和背部所在的平面應(yīng)相互垂直，只有在前進(jìn)受阻時(shí)才有必要由小到大的改變進(jìn)針角度；如果遇到阻力，首先嘗試將進(jìn)針的角度改向頭側(cè)如果病人不能完全彎曲（如產(chǎn)科病人），那么從開(kāi)始就使用這一角度也是合適的。向尾側(cè)進(jìn)針的角度有時(shí)也有必要，極少需要側(cè)入法進(jìn)針。1.3輔助手段(Adjuncts)

加用輔助手段的目的是便于病人擺合適的體位并避免穿刺過(guò)程中患者出現(xiàn)體動(dòng)。一個(gè)鎮(zhèn)定放松的病人更可能采取和保持正確的姿勢(shì)解釋工作(操作過(guò)程之前或過(guò)程中)和溫和、從容的處理病人；術(shù)前使用溫和的抗焦慮藥物有助于病人放松在穿刺點(diǎn)良好地局部浸潤(rùn)麻醉（真皮層和皮下注射）對(duì)疼痛的病人全身鎮(zhèn)痛（靜脈或者吸入麻醉）超聲技術(shù)1.4偽成功的腰穿(Pseudo-successfullumbarpuncture)

針尾流出清亮液體是CSF？是在蛛網(wǎng)膜下腔？蛛網(wǎng)膜下腔（聯(lián)合阻滯）藥物的選擇

局麻藥？劑量？起效時(shí)間？持續(xù)時(shí)間？。地卡因易被弱堿所沉淀而使作用減弱或完全不能發(fā)揮作用布比卡因是蛛網(wǎng)下腔用藥的首選藥物，其神經(jīng)毒性最小，麻醉效果確切。用藥時(shí)其濃度不宜超過(guò)0.5%，用藥劑量最大不宜超過(guò)15mg利多卡因不是蛛網(wǎng)膜下腔用藥的首選藥物，國(guó)外諸多報(bào)告蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后出現(xiàn)馬尾綜合癥與應(yīng)用5%利多卡因有關(guān)

羅哌卡因國(guó)外有諸多報(bào)道（10-15mg），蛛網(wǎng)膜下腔用藥應(yīng)該是重比重還是等比重液？

局麻藥原液其比重≤腦脊液（即低比重液），國(guó)外將這類藥物視為等比重。

萬(wàn)方數(shù)據(jù)檢索1999-2009檢索詞：腰麻和局麻藥共274篇在結(jié)果中檢索重比重38篇等比重4篇輕比重119篇臨床常用改變比重的添加劑

10%葡萄糖，蒸餾水（中性或弱酸）、CSF，

地卡因10%GS1ml+5%麻黃素1ml+1%地卡因1ml—0.3%D蒸餾水---0.1%D布比卡因重比重液：10%GS1ml+3%麻黃素1ml+0。75%布比卡因2ml等比重：0.5%B輕比重：0.1%-0.2%B利多卡因重比重：2%5ML+5%-10%GS0.5ml輕比重：1%L

馮榮芳等，羅哌卡因腰麻的臨床研究

《中華麻醉學(xué)雜志》2001年第09期

配制PH比重容積藥量羅哌卡因0.75%2ml+10GS16.541.018315布比卡因0.75%3ml+5.561.018315利多卡因2%3ml+50%GS0.35.171.0363.360頭高20度，患肢在下，L3-4間隙7號(hào)穿刺針，注藥速度3ml/20s改頭高20度平臥15min至手術(shù)體位注藥后建立靜脈通路，30min內(nèi)輸入500ml

馮榮芳等，羅哌卡因腰麻的臨床研究

《中華麻醉學(xué)雜志》2001年第09期

三組病人針刺感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯比較指標(biāo)羅（n=50）布（n=46）利（n=39）鎮(zhèn)痛起效時(shí)間min4.5+-2.053+-1.592+-0.87※※鎮(zhèn)前總時(shí)間188+-22.45241+-26-45100+-20.03※※T12處鎮(zhèn)痛時(shí)間120+-21.05150+-22.1560+-10.05※※達(dá)最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間13.3+-4.0810.7+-3.2510+-3.32※運(yùn)動(dòng)阻隔持續(xù)時(shí)間115+-20.50240+-26.59※※115+-17.05陽(yáng)經(jīng)衛(wèi)等，等比重布比卡因連續(xù)腰麻和單次腰麻用于老年全髖置換術(shù)的比較

《臨床麻醉學(xué)雜志》2007年第9期

藥液配制：0.75%B2ml+CSF1ml(0.5%B)CSE:0.5ml/10-15S。注藥后保持側(cè)臥5min，協(xié)助平臥，每15min追加0.5ml至T12SA:1.5ml/10-15S注藥后保持側(cè)臥5min，協(xié)助平臥每2min測(cè)麻醉平面一次，測(cè)BP屈踝不能時(shí)間：CSE14.9±2.3minSA10.1±1.6min等比重左旋布比卡因腰麻側(cè)臥位調(diào)整麻醉平面用于剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床效果

《青島醫(yī)藥衛(wèi)生》2009年第02期0.75%B2ml+CSF1ml，注藥后保持側(cè)臥位15min2．注液失誤

2.2注射液的損失(Lossofinjectate)

含注射液的注射器要牢牢插入針頭接口，隨后檢查確定沒(méi)有外滲出現(xiàn)。2．注液失誤

2.3異位注射(Misplacedinjection)

用任何類型的腰穿針都必須避免針尖移位“鉛筆尖樣”穿刺針的開(kāi)口來(lái)顯示硬膜或蛛網(wǎng)膜如何充當(dāng)“翼狀活閥”?；爻榕c注藥3．不完善的鞘內(nèi)擴(kuò)散-藥物在鞘內(nèi)的擴(kuò)散已被證實(shí)仍有變幻無(wú)常的可能。3.1解剖結(jié)構(gòu)異常(Anatomicalabnormality)脊椎曲線的完整性受損：脊柱后凸、脊柱側(cè)凸鞘內(nèi)支撐脊髓的韌帶形成完全的隔膜(一般檢查時(shí)很不易發(fā)現(xiàn)，病史提供參考：椎管狹窄或其它病理?yè)p害，曾接受過(guò)鞘內(nèi)化學(xué)治療或者椎管手術(shù)史者）硬膜擴(kuò)張(duralectasia)，多見(jiàn)于Marfan’s綜合癥或其它結(jié)締組織紊亂患者硬腦脊膜的病理性擴(kuò)大。FBN1基因突變導(dǎo)致原纖維蛋白－1編碼錯(cuò)誤，使結(jié)締組織的重要成分纖維蛋白原結(jié)構(gòu)異常

馬凡綜合癥（MFS）是一種常染色體顯性遺傳性結(jié)締組織疾病，3.2腰麻液的比重(Solutiondensity比重與體位等比重腰麻液實(shí)際上可以產(chǎn)生良好的下肢神經(jīng)阻滯而很少阻滯胸神經(jīng)而導(dǎo)致低血壓的危險(xiǎn)。重比重腰麻液在重力和椎管腔的影響下會(huì)有很明確的移動(dòng)。4．藥物作用無(wú)效(Ineffectivedrugaction)4.1識(shí)別錯(cuò)誤(Identificationerrors)錯(cuò)誤使用藥物-在注射器上作標(biāo)簽。在阻滯盤(pán)中盡可能減少安瓿的數(shù)量(比方在皮膚浸潤(rùn)麻醉和脊麻時(shí)使用相同的局麻藥)，在穿刺過(guò)程中使用的每一種藥物統(tǒng)一使用不同規(guī)格的注射器也被認(rèn)為是非常有幫助的。細(xì)節(jié)?。。。?.2化學(xué)配伍禁忌(Chemicalincompatibility)

局麻藥+阿片類藥物有較好的相容性。但效應(yīng)？三種或以上藥物混合使用于腰麻的穩(wěn)定性？（+可樂(lè)定、咪噠唑侖、血管收縮藥、其它更少使用的藥物）原因：化學(xué)反應(yīng)可產(chǎn)生明顯的沉淀物，但另一種可能是局麻藥的PH值會(huì)變得比開(kāi)始更低。這將會(huì)減少非離子成分的濃度，而使藥物的神經(jīng)組織穿透力下降。如果藥物不能與CSF充分混合，其效應(yīng)必然會(huì)下降。4.3腰麻液無(wú)活性(Inactivelocalanaestheticsolution)

加溫滅菌和長(zhǎng)期貯存，特別是水溶液可能會(huì)由于水解而失效酯類局麻藥更有可能酰胺類局麻藥(利多卡因、布比卡因等)的化學(xué)性質(zhì)更加穩(wěn)定，可以加溫滅菌也可能保存幾年而不會(huì)導(dǎo)致效價(jià)降低但相當(dāng)數(shù)量的報(bào)道將腰麻失敗歸因于藥物失效4.4局麻藥耐藥(Localanaestheticresistance)

鈉通道的突變而導(dǎo)致藥物無(wú)效？循證依據(jù)：不足。需要更加細(xì)致的研究來(lái)說(shuō)明產(chǎn)生“耐藥”的原因。很少有人將腰麻的失敗歸因于局麻藥作用的生理“耐藥”作用。任何一位曾遭受腰麻反復(fù)失敗的患者都應(yīng)該交由一位有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生來(lái)管5．后續(xù)管理失敗(Failureofsubsequentmanagement)

當(dāng)阻滯效果實(shí)際上達(dá)到了預(yù)期效果而患者依然抱怨效果欠佳時(shí)，說(shuō)明你的麻醉管理仍然是失敗的。--------操作成功，麻醉失敗確保阻滯作用出現(xiàn)只是整個(gè)麻醉過(guò)程的一部分，還必須考慮和管理神經(jīng)系統(tǒng)的許多非確定因素，臨床環(huán)境下患者的意識(shí)是清醒（焦慮），另外未阻滯部分的神經(jīng)傳遞的感覺(jué)信息都會(huì)使患者抱怨阻滯失敗。5.1阻滯效果測(cè)試(Testingtheblock)

時(shí)間：過(guò)分關(guān)注測(cè)試結(jié)果也可能會(huì)產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)。早期證明阻滯效應(yīng)可以促進(jìn)患者的自信，順序：測(cè)試先從較低的節(jié)段開(kāi)始，因?yàn)檫@些地方最快產(chǎn)生阻滯效應(yīng)，然后向上擴(kuò)展常規(guī)方法：抬腿的能力--運(yùn)動(dòng)阻滯的情況，隨后冷刺激、針刺、輕觸等-感覺(jué)阻滯情況阻滯順序：血管舒縮神經(jīng)纖維-溫度覺(jué)-慢痛-快痛-觸覺(jué)-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維-壓力感-本體感5.2導(dǎo)管及聯(lián)合技術(shù)(Catheterandcombinedtechniques)

腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)能夠正確放置導(dǎo)管，那么藥物擴(kuò)散不良的問(wèn)題，阻滯的質(zhì)量和時(shí)程等問(wèn)題都可以解決。導(dǎo)管在硬膜內(nèi)留置的長(zhǎng)度不超過(guò)2-3cm二、失敗處理

(Managementoffailure)

預(yù)防好于治療腰麻失敗有可能導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果(包括臨床和法醫(yī)學(xué)的問(wèn)題)一旦決定使用腰麻，就應(yīng)該全力從每個(gè)細(xì)節(jié)上把腰麻作好以確?？煽康男Ч?，腰麻失敗發(fā)生的時(shí)間：未手術(shù)、術(shù)中狀態(tài)下腰麻失敗原因：麻醉因素或預(yù)期手術(shù)的性質(zhì)或時(shí)程發(fā)生改變應(yīng)該是在使患者疼痛減輕的基礎(chǔ)上使用藥物讓患者在術(shù)中保持無(wú)意識(shí)狀態(tài)。2．失敗的阻滯(Thefailedblock)

判斷阻滯不全的性質(zhì)和阻滯不全發(fā)生的時(shí)間，重視“時(shí)間意識(shí)(tinctureoftime)”，阻滯在15分鐘之內(nèi)沒(méi)有發(fā)揮效應(yīng)，-----行動(dòng)無(wú)阻滯效應(yīng)(Noblock)：阻滯效果良好但平面不夠效果良好但出現(xiàn)單側(cè)阻滯(Good,butunilateralblock)：事先告之病人及手術(shù)醫(yī)生阻滯不完善(Patchyblock）阻滯時(shí)程不足(Inadequateduration)：3．重作腰麻(Repeatingtheblock）

----高度重視再次腰麻潛在的風(fēng)險(xiǎn)重新注藥和穿刺神經(jīng)損傷/藥物擴(kuò)散過(guò)廣因某些因素導(dǎo)致的擴(kuò)散不良存在，再次注入導(dǎo)致注入點(diǎn)周圍藥物濃度過(guò)高，可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)損傷，鄰近的神經(jīng)組織已經(jīng)受到局部麻醉作用的影響，因此第二直接進(jìn)針可能會(huì)加劇神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)蛛網(wǎng)膜下腔中影響藥物擴(kuò)散的因素在硬膜外腔也可有存在，反之亦然。因此，改行硬膜外麻醉也不一定成功4．改作全麻(Recoursetogeneralanaesthesia)常識(shí)和經(jīng)驗(yàn)是準(zhǔn)確決定何時(shí)改作全麻的最好依據(jù)如果全麻只是作為腰麻阻滯效果不完善的補(bǔ)救措施，此時(shí)交感神經(jīng)阻滯更容易導(dǎo)致低血壓的發(fā)生如果一或兩種方法都無(wú)法改善效果時(shí)必須考慮改作全麻。對(duì)于嚴(yán)重痛苦的病人必須盡早處理而且越早越好對(duì)于為什么預(yù)期的技術(shù)沒(méi)有采用的遲到解釋是非常困難的5．隨訪活動(dòng)(Follow-upinitiatives)

5.1臨床隨訪(Clinicalfollow-up)應(yīng)該作詳細(xì)的書(shū)面記錄，術(shù)后還應(yīng)該給病人作必要的道歉以及充分合理的解釋給病人一個(gè)關(guān)于事件經(jīng)過(guò)的簡(jiǎn)要書(shū)面說(shuō)明以方便其未來(lái)的麻醉醫(yī)師了解情況是非常有幫助的，但要注意避免不必要的醫(yī)療糾紛極少數(shù)情況下，藥物擴(kuò)散不良是椎管內(nèi)病理改變的最初指征必要時(shí)邀請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診。5.2局部麻醉效應(yīng)的調(diào)查(Investigatinglocalanaestheticeffectiveness遵照公認(rèn)的操作規(guī)程的并且很順利完成下發(fā)生麻醉失敗反思：腰麻液？？特別是如果在很短的時(shí)間內(nèi)同一家醫(yī)院連續(xù)發(fā)生兩例以上類似的失敗。應(yīng)進(jìn)行流