1例左舌鱗癌手術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

1例左舌鱗癌手術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

舌癌是牙科常見病的腫瘤之一。它通常是鱗狀細(xì)胞癌，具有很高的惡性、快速生長(zhǎng)、強(qiáng)烈的潤(rùn)濕性和較高的破壞力。同時(shí)，很容易先轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，并且轉(zhuǎn)移率很高。此類疾病以手術(shù)治療為主,舌癌原發(fā)病灶切除加同側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù),根據(jù)舌體缺損采用前臂游離皮瓣修復(fù)術(shù)是目前比較有效的治療方法。此類手術(shù)后可致患者語(yǔ)言障礙、咀嚼和吞咽困難,影響生活質(zhì)量,常給患者帶來(lái)巨大精神創(chuàng)傷,通過(guò)圍手術(shù)期精心細(xì)致的護(hù)理,盡早語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練,以提高患者生活質(zhì)量。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院于2010年10月收治1例左舌鱗癌手術(shù)患者,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。1神經(jīng)并病—病例介紹患者男性,50歲,因“發(fā)現(xiàn)左舌根部潰瘍,疼痛2個(gè)月”于2010年10月收治入院。患者2個(gè)月前發(fā)現(xiàn)左舌根部潰瘍,疼痛,自服消炎藥,涂擦潰瘍糊劑后無(wú)明顯好轉(zhuǎn),8d前在外院經(jīng)活檢診斷為左舌鱗癌來(lái)院。入院查體:34可摘局部義齒修復(fù)7年,自發(fā)病以來(lái)精神,飲食,睡眠好,無(wú)體重減輕,大小便正常。無(wú)既往史,無(wú)過(guò)敏史,無(wú)外傷手術(shù)史,煙酒30余年。?？茩z查:舌體居中,活動(dòng)自如,伸舌不偏,左側(cè)舌根舌緣可見一3cm×2cm×1cm大小腫塊,中央潰瘍,基底硬。左頜下觸及淋巴結(jié)2枚,約2cm×1cm×1cm,質(zhì)硬,活動(dòng),無(wú)壓痛。頸部CT示:(1)左側(cè)舌根部結(jié)節(jié)灶;(2)左側(cè)頜下淋巴結(jié)增大。入院后擇期在全麻下行左舌癌切除術(shù)+左頸淋巴清掃術(shù)+前臂皮瓣游離移植術(shù)+腹部皮片移植術(shù)+氣管切開術(shù),手術(shù)過(guò)程順利,術(shù)中快速病理:左舌根部送檢內(nèi)、外、前、后各點(diǎn)為腺體、膠原及鱗狀上皮,未見腫瘤組織。術(shù)中放置負(fù)壓引流管兩根(頦下、頜下),術(shù)后保持呼吸道通暢,觀察術(shù)區(qū)是否滲血,保持負(fù)壓引流通暢,觀察皮瓣顏色,做好氣管切開護(hù)理,抗炎止血消腫治療,同時(shí)予以心電監(jiān)護(hù)和吸氧。術(shù)后第4天拔除負(fù)壓引流管,停心電監(jiān)護(hù),停氧氣吸入。術(shù)后病理:(左舌)高分化鱗狀上皮癌侵及肌層,周邊涎腺,切緣及送檢頜下腺均未見癌累及,送檢淋巴結(jié)(1/9)見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后第7天拔除氣管套管,拔除鼻飼管,進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后第9天,舌部修復(fù)皮瓣口底部生長(zhǎng)好,顏色正常,舌體部血運(yùn)好,呈紫色,口外頸部縫合切口愈合良好,無(wú)感染,縫線拆除,腹部供皮區(qū)愈合良好,無(wú)感染,左上肢皮片顏色紅潤(rùn),愈合良好,無(wú)感染,次日出院。出院后1周電話回訪,3個(gè)月隨訪,均達(dá)到預(yù)期效果,患者自我感覺(jué)良好。2護(hù)理2.1術(shù)后管理和手術(shù)治療(1)心理護(hù)理:舌癌為惡性腫瘤,術(shù)后將影響正常生活,患者一方面擔(dān)心手術(shù)過(guò)程及預(yù)后,一方面對(duì)疾病知識(shí)缺乏,使其產(chǎn)生焦慮,恐懼,悲觀情緒,床位護(hù)士主動(dòng)關(guān)心患者,與之加強(qiáng)交流,耐心講解疾病相關(guān)知識(shí),手術(shù)目的及方法,術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)以及術(shù)后功能恢復(fù)情況,建立良好的護(hù)患關(guān)系,并鼓勵(lì)家屬給予適當(dāng)心理支持,使其消除緊張不安情緒,積極配合手術(shù)治療。(2)術(shù)前檢查:完善各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查,血常規(guī),尿常規(guī),出凝血時(shí)間,肝腎功能,輸血前檢查,胸片,心電圖,頸部CT。(3)供皮區(qū)準(zhǔn)備:供皮區(qū)皮膚正常,無(wú)外傷手術(shù)史,無(wú)感染及疤痕,術(shù)前3d清潔供區(qū)皮膚,術(shù)前1d洗澡,修剪指甲,更換清潔衣褲,剃供皮區(qū)汗毛并清潔,75%乙醇消毒后無(wú)菌巾包扎。(4)口腔護(hù)理:術(shù)前3d清潔口腔,餐前餐后呋喃西林液或生理鹽水漱口,術(shù)前1d全口牙潔治。(5)一般準(zhǔn)備:術(shù)前訓(xùn)練床上大小便,深呼吸訓(xùn)練,有效咳嗽,頭部制動(dòng),術(shù)前晚保證充足睡眠,保持環(huán)境安全舒適,術(shù)前禁食12h,禁飲4h。2.2圍活檢的護(hù)理(1)體位:術(shù)后去枕平臥位,頸部?jī)蓚?cè)用沙袋固定,頭部制動(dòng)3d,翻身時(shí)避免頭部轉(zhuǎn)動(dòng),術(shù)后第1天抬高床頭15°～20°半臥位,以減輕面部及頸部腫脹,供皮區(qū)肢體抬高15°～20°,以利于靜脈淋巴回流,減輕肢體腫脹。(2)保持呼吸道通暢:因患者行氣管切開,痰液較多且稠,予以氣道濕化,持續(xù)霧化吸入,備電動(dòng)吸引器及吸痰盤,鼓勵(lì)有效咳嗽,自行排痰,以減輕氣道機(jī)械刺激,必要時(shí)吸痰清除氣道分泌物。(3)頸部負(fù)壓引流管的護(hù)理:注意保持引流管通暢,防止引流管折疊,堵塞,脫出,妥善固定,維持有效負(fù)壓,注意觀察引流液顏色,性質(zhì),量,每日引流液應(yīng)少于300mL,量過(guò)多應(yīng)考慮是否存在創(chuàng)面血管出血,應(yīng)及時(shí)處理。引流液逐日減少,24h引流液少于30mL可考慮拔管。患者術(shù)后第1天,負(fù)壓引流在位,通暢,12h引流量120mL,血性液,術(shù)后第2天24h引流量60mL,術(shù)后第3天24h引流量45mL,術(shù)后第4天24h引流量10mL,拔除負(fù)壓引流管,拔管前先行解除負(fù)壓,避免引起繼發(fā)出血。(4)移植皮瓣的觀察及護(hù)理:皮瓣成活的關(guān)鍵是良好的血液供給,術(shù)后48h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察皮瓣顏色,濕度,彈性及毛細(xì)血管充盈情況并詳細(xì)記錄。皮瓣供血不足時(shí)顏色蒼白,皮瓣靜脈回流受阻時(shí)顏色呈暗紫色。注意觀察患者血壓及尿量,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)糾正?；颊咝g(shù)后48h,每半小時(shí)觀察皮瓣一次,并予記錄,術(shù)后第2天始每1～2h觀察皮瓣一次,連續(xù)觀察1周,口內(nèi)皮瓣顏色正常,無(wú)發(fā)紫腫脹,術(shù)后血壓平穩(wěn),未發(fā)生皮瓣壞死。(5)氣管切開護(hù)理:及時(shí)更換氣管套管周圍敷料,消毒周圍皮膚,注意氣管套管系帶松緊,防止套管脫出,嚴(yán)格無(wú)菌操作,防止感染并保持呼吸道通暢。患者術(shù)后第2天抽除氣管套管氣囊適量氣體以減輕氣管壁受壓,術(shù)后第3天更換金屬套管,術(shù)后第6天堵管,次日拔管,呼吸平穩(wěn),無(wú)呼吸困難發(fā)生。(6)飲食護(hù)理:術(shù)后第1天開始鼻飼流質(zhì),予高熱量,高蛋白,高維生素,低脂流質(zhì)飲食,每2h一次,每次200mL,每日6～8次,術(shù)后第7天舌體創(chuàng)面愈合,拔除鼻飼管,拔管前先試行經(jīng)口進(jìn)流質(zhì),無(wú)嗆咳及吞咽困難發(fā)生再行拔管,拔管后經(jīng)口進(jìn)流質(zhì),半流質(zhì)逐漸至軟食,普食,拔管后進(jìn)食正常,無(wú)嗆咳及吞咽困難發(fā)生。(7)口腔護(hù)理:鼻飼期間每日用生理鹽水棉球做口腔護(hù)理3次,舌部傷口有血痂時(shí)用3%過(guò)氧化氫棉球輕輕擦拭,再用生理鹽水沖洗,注意動(dòng)作輕柔,避免棉球遺留于口腔內(nèi),經(jīng)口進(jìn)食后根據(jù)口腔pH值用0.02%呋喃西林液含漱,每日4～6次,進(jìn)食后加漱一次,保持口腔清潔,未發(fā)生傷口感染。(8)氣管套管堵管后語(yǔ)音康復(fù)訓(xùn)練:a.伸舌-縮舌練習(xí):由慢到快,反復(fù)進(jìn)行,以訓(xùn)練舌的靈活性;b.頂舌練習(xí):舌尖交替頂上下前牙內(nèi)側(cè),增加舌尖的感覺(jué)和力度;c.彈舌練習(xí):用舌尖頂彈硬腭前部,發(fā)出“得得”聲音,反復(fù)練習(xí),以增加舌尖肌肉強(qiáng)度;d.舌體在口腔內(nèi)上下左右運(yùn)動(dòng)或旋轉(zhuǎn),以增加舌體的靈活度。患者氣管套管堵管后在床位護(hù)士的指導(dǎo)督促下每天堅(jiān)持練習(xí)3～4次,效果顯著。(9)出院指導(dǎo):患者術(shù)后第9天拆線,次日出院,告知出院后注意口腔衛(wèi)生,進(jìn)食后漱口,加強(qiáng)舌功能鍛煉,注意飲食調(diào)理,忌刺激性食物,注意休息,進(jìn)行適當(dāng)體力勞動(dòng)和鍛煉活動(dòng),增強(qiáng)體質(zhì)。堅(jiān)持后期治療,定期復(fù)查,預(yù)防復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3術(shù)后管理舌癌手術(shù)在口腔頜面外科中屬于大型手術(shù),難度高,創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,做好圍手術(shù)期的護(hù)理工作對(duì)于患者的痊愈十分重要。術(shù)前要做好心理護(hù)理,使患者消除緊